陈凤斌-疱疹性咽峡炎.doc

南平市第一医院病 历 记 录 单姓名 陈风斌 科室 小儿科 病区 小儿科区 床号 小儿03床 住院号数 00326211入 院 记 录姓名：陈风斌 性别：男 年龄：9月 职业：无 籍贯：南平 民族：汉 婚姻：未婚 过敏史：未发现 工作单位：无家庭住址：南平延平区炉下镇炉下村 病史叙述者：患儿母亲 可靠程度：可靠 病史采集日期：2010年11月07日 15:45时入院日期：2010年11月07日 15:45时 病史记录日期：2010年11月07日 16:05时主诉：发热1天。现病史：缘于入院前1天无明显诱因出现发热，未测体温，伴单声轻咳，流清涕明显，无咳痰，无畏冷、寒战，无午后低热、盗汗，无流涎、口吐白沫，无鼻塞、喷嚏，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，无尿频、尿急，无皮疹，自行口服“尼美舒利”退热治疗后，热退，但咳嗽、流涕无好转；今晨体温降至正常，未进一步诊治，并予接种“麻疹疫苗”；约入院前3个小时再次出现发热，测体温高达39.5，流清涕剧烈，并仍有单声咳嗽，无气喘、气促，无呕吐、腹泻，就诊我院门诊，门诊拟诊为“疱疹性咽峡炎”收住入院。发病以来，食欲、睡眠尚可，精神欠佳，大小便尚正常，体重无明显改变。既往史：既往健康。否认“心、脑、肝、肾”等重要脏器疾病史；否认“病毒性肝炎、肺结核、伤寒、水痘、麻疹、猩红热”等传染病史；否认外伤手术史；否认药物、食物过敏史；否认输血史。个人史：11，足月顺产，出生无窒息抢救史；母孕期无发热、皮疹、妊娠高血压等疾病史，无用药史，无有毒、放射性物质接触史。生后母乳及配方乳混合喂养至今，按时添加辅食。个月会抬头，6个月会坐，个月会爬，现会扶站，尚不会行走，生长发育同正常同龄儿。有按时预防接种疫苗，无明显不良反应。家族史：父母体健，否认近亲婚配，否认家族中有遗传性疾病或传染性疾病史。体格检查 39.8 150次分 34次分 W 10kg 头围45.5cm神志清楚，精神稍倦，急性病容，发育正常，营养中等，抱送入院，查体合作。全身皮肤无皮疹、黄染及出血点；双侧耳前、耳后、颌下、锁骨上、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结无肿大。头颅形态正常无畸形。双侧眼睑无浮肿，结膜无充血及出血点，双侧眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道未见脓性分泌物；鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲；口唇无紫绀，牙龈无出血，咽充血，咽峡部可见数个疱疹，双侧扁桃体无肿大；颈软、无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，未见三凹征，双肺呼吸节律齐，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，HR150次分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊未闻及杂音；桡动脉搏动有力，脉律齐，毛细血管博动征阴性；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹部软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次分；肛门外生殖器无畸形；脊柱无偏曲，活动自如。四肢关节无肿胀及功能障碍，四肢肌力、肌张力正常；手掌、足底及肛周无皮疹；腹壁反射正常，膝反射正常；克氏征、布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。辅 助 检 查暂缺。 初步诊断：疱疹性咽峡炎 记录： 病 程 记 录2010年11月07日16：00时患儿，陈风斌，男，9个月，以“发热1天”为主诉入院。入院前1天无明显诱因出现发热，未测体温，伴单声轻咳，流清涕明显，无咳痰，无畏冷、寒战，无午后低热、盗汗，无流涎、口吐白沫，无鼻塞、喷嚏，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，无尿频、尿急，无皮疹，自行口服“尼美舒利”退热治疗后，热退，但咳嗽、流涕无好转；今晨体温降至正常，未进一步诊治，并予接种“麻疹疫苗”；约入院前3个小时再次出现发热，测体温高达39.5，流清涕剧烈，并仍有单声咳嗽，无气喘、气促，无呕吐、腹泻，就诊我院门诊，门诊拟诊为“疱疹性咽峡炎”收住入院。发病以来，食欲、睡眠尚可，精神欠佳，大小便尚正常，体重无明显改变。既往体健。入院查体：39.8，150次分，34次分，神志清楚，精神稍倦，浅表淋巴结无肿大；口唇无紫绀，咽充血，咽峡部可见数个疱疹，双侧扁桃体无肿大；颈软、无抵抗，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音，HR150次分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊未闻及杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及；神经系统正常。初步诊断：疱疹性咽峡炎。诊断依据：1、患儿9个月，发热1天，伴流清涕明显，单声轻咳，无咳痰，无气促、气喘；2、查体：39.8，神志清楚，精神稍倦，咽充血，咽峡部可见数个疱疹，心肺未及异常，手、足、肛周无皮疹。鉴别诊断：1、手足口病：急性起病，表现为发热、口腔疱疹、手足或肛周皮疹多为小丘疹或疱疹且外周有炎性红晕，疱内液体较少，部分病例可表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，该患儿目前咽峡部见疱疹，但手足、肛周无皮疹，故可继续观察，必要时可检查EV71等协助诊治；2、麻疹：其前驱期可出现发热，一般为2-4天，并于口腔内可见蓝白色麻疹粘膜斑，之后进入出疹期，皮疹先于发际、耳后、颈后出现，逐渐向颜面、颈部、上胸、上肢、躯干、下肢蔓延，约3-4天皮疹出齐并按出疹顺序消退，该怣儿目前出现发热，今晨有接种麻疹疫苗病史，故需注意排此病，可进一步观察；3、传染性单核细胞增多症：病初可出现发热、鼻塞、流涕、咽痛不适等表现，随病程迓展可出现部等浅表淋巴结肿大、皮疹等，检查可见异淋比例增高该患儿目前无浅表淋巴结肿大，故不支持，可进一步观察，必要时检查血化室血常规及EB病毒检测；4、咽结合膜热：以发热、咽炎、结膜炎为特征，表现为高热、咽部刺痛、可伴消化道症状，体检可见咽部充血、白色点状分泌物易于剥离，有滤泡性眼结合膜炎，可伴结膜出血，颈及耳后淋巴结肿大，该患者有发热，结膜充血，但无典型咽部及结膜炎症状，暂不予考虑。诊疗计划：、儿科护理常规，二级护理，流质饮食；2、给予查三大常规、CRP、基础心肌酶等检查；3、抗感染治疗：“头孢替安”；4、对症：“芙朴感冒颗粒、氯苯那敏”改善呼吸道卡他症状，“赖安匹林”退热，“地塞米松”抗炎。“维生素B2”促进粘膜愈合；5、病情已告知家属，家属表示理解。2010年11月8日11:00郑依媄副主任医师查房：患儿已无发热，仍有单声轻咳，程度轻，稍流涕，无咳痰，无畏冷、寒战，无午后低热、盗汗，无流涎、口吐白沫，无鼻塞、喷嚏，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，无尿频、尿急，无皮疹，精神、睡眠、食欲可，大小便正常。查体：36.8，神志清楚，精神可，浅表淋巴结无肿大；口唇无紫绀，咽充血，咽峡部可见数个疱疹，较前稍减小，双侧扁桃体无肿大；颈软、无抵抗，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊未闻及杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及；神经系统正常。辅助检查：血常规：WBC10.62109/L、N67.3%、L22.5%、MCV：65.7fL、MCH：21.1pg、MCHC：321.0g/L、Hb96g/L、PLT240109/L。CRP0.92mg/L。心肌酶：未见明显异常。尿粪常规：未见异常。郑主任示：根据患儿的病史、症状、体征及相关辅助检查，诊断“疱疹性咽峡炎”明确，需与以下疾病鉴别：1、手足口病：患儿目前咽峡部见疱疹，但手足、肛周无皮疹，暂不考虑，仍需继续观察，必要时可检查EV71等协助诊治；2、麻疹：患儿有发热，皮肤粘膜未见皮疹，口腔内未见灰白色麻疹粘膜斑，无结膜炎症状，无接触史，虽有接种麻疹疫苗病史，暂不考虑；3、传染性单核细胞增多症：病初可出现发热、鼻塞、流涕、咽痛不适等表现，随病程进展可出现颈部等浅表淋巴结肿大、皮疹等，检查可见异淋比例增高，该患儿目前无浅表淋巴结肿大，故不支持，可进一步观察，必要时检查血化室血常规及EB病毒检测；4、咽结合膜热：该患者有发热，但无典型咽部及结膜充血、结膜炎症状，暂不予考虑。患儿血色素低，且提示低色素小细胞性贫血，补充诊断“营养性贫血（轻度）”，嘱多进食含铁丰富食物，必要时予药物干预治疗；患儿病情稳定，好转明显，已无发热，故予停用“地塞米松”；血常规提示血象高，考虑感染所致，继续予“头孢替安”抗感染，余继续“芙朴感冒颗粒、氯苯那敏”改善呼吸道卡他症状，“维生素B2”促进粘膜愈合等对症治疗，继续观察病情变化。2010年11月9日10:00患儿昨至今排稀糊样便3次，量中，无粘液脓血便，无腹胀，无恶心、呕吐，无畏冷、发热，精神、睡眠、食欲可，尿量可，故今予加用“四联活菌”调节胃肠道、保护胃肠粘膜治疗，注意观察排便及尿量情况。2010年11月10日10:00郑依媄副主任医师查房：患儿已无发热，偶有轻咳，稍流涕，无咳痰，无畏冷、寒战，无午后低热、盗汗，无流涎、口吐白沫，无鼻塞、喷嚏，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，无尿频、尿急，无皮疹，精神、睡眠、食欲可，大便未排，小便正常。查体：36.8，神志清楚，精神可，浅表淋巴结无肿大；口唇无紫绀，咽稍充血，咽峡部未见疱疹，双侧扁桃体无肿大；颈软、无抵抗，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊未闻及杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及；神经系统正常。郑主任示：患儿病情稳定，好转明显，一般情况可，今继续予原方案巩固治疗，继续观察病情变化。2010年11月11日10:00患儿已无发热，排黄色成形软便1次，量中，无粘液脓血便，偶有轻咳，无流涕、鼻塞、喷嚏，无咳痰，无畏冷、寒战，无午后低热、盗汗，无流涎、口吐白沫，无恶心、呕吐、