牙周病学重点.doc

第一章 绪论牙周病学：Periodontology 主要是研究牙周组织的结构、生理和病理的学科；Periodontics 研究牙周病的诊断、治疗和预防的临床学科牙周病 periodontal disease：是指发生于牙周支持组织的各种疾病。包括牙龈病 gingival diseases和牙周炎periodontitis。牙龈病是指只发生在牙龈组织的疾病，而牙周炎则累及四种牙周支持组织的炎症性、破坏性疾病。第二章 牙周组织的应用解剖和生理牙周组织：由牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质组成（1）牙龈：包括游离龈、附着龈和龈乳头 龈沟gingival sulcus游离龈与牙面之间形成的间隙称为龈沟。牙完全萌出后，龈沟底部位于釉牙骨质界。健康龈沟组织学深度平均为1.8mm 牙周探诊深度临床上常用一个带有刻度的牙周探针来探查龈沟的深度，称为牙周探诊深度。正常不超过3mm 点彩stippling40%成人的附着龈表面有橘皮样的点状凹陷，称为点彩。点彩是功能强化或功能适应性改变的表现，它是健康牙龈的特征。牙龈有炎症时，点彩减少或消失。 膜龈联合mucogingival junction附着龈和牙槽粘膜之间有明显的界限，称膜龈联合。它的位置在一生中基本是恒定的。牵拉唇颊，观察黏膜的移动度，可确定膜龈联合的位置。 附着龈宽度是指从膜龈联合至正常龈沟底的距离。范围为1-9mm。前牙唇侧最宽，后牙较窄，由于颊系带的附着多位于第一前磨牙区，故该区的附着龈宽度最窄。 龈谷gingival col每个牙的颊舌侧龈乳头在邻面接触区下方汇合处略凹下，称为龈谷。该处上皮无角化、无钉突，对局部刺激物的抵抗力较低，牙周病易始发于此。结合上皮junctional epithelium领圈状包绕牙颈部，无角化、无钉突，冠根方向长度约0.25-1.35mm亦称上皮性附着 (epithelial attachment)。生物学宽度biological width指龈沟底到牙槽嵴顶之间约2mm的恒定距离。它包括结合上皮（0.97mm）及结合上皮根方和牙槽嵴顶之间的纤维结缔组织（1.07mm）。当牙主动萌出或用人工牵引使牙继续萌出时，牙槽嵴顶随着增高；当将牙压入牙槽窝时，牙槽嵴亦随之发生吸收。龈牙结合部 dentogingival junction是指牙龈组织藉结合上皮与牙面连接，良好地封闭了软硬组织交界处。由于结合上皮无角化，无上皮钉突，细胞间隙大，桥粒较少，细胞联系较松弛，上皮的通透性较高，因此较易被机械力所穿透或撕裂。它是牙周病的始发部位。龈牙单位dentogingival unit结合上皮对牙的附着因牙龈纤维而得到进一步加强，故将结合上皮及邻近的牙龈纤维视为一个功能单位，称之为龈牙单位。牙龈上皮包括口腔上皮、沟内上皮和结合上皮。牙龈上皮更新时间为10-12天，腭、舌和颊部为5-6天，结合上皮为1-6天。牙龈组织无黏膜下层。牙龈纤维包括龈牙纤维（最多）、牙骨膜纤维、环行纤维、越隔纤维（仅见于牙邻面）。（2）牙周膜：牙周膜最重要的成分是胶原构成的主纤维，主纤维主要由I型胶原纤维和耐酸水解性纤维组成。主纤维埋入牙骨质和牙槽骨得部分称为Sharpey纤维。牙槽嵴纤维（将牙向牙槽窝内牵引，并对抗侧方力）横纤维（防止牙侧方移动）斜纤维（数量最多，力量最强，将咀嚼压力转变为牵引力）根尖纤维（固定根尖、保护进出根尖孔的血管和神经的作用）根间纤维（只存在于多根牙各根之间，有防止多根牙向冠方移动的作用）当牙承受垂直压力时，除根尖纤维外，几乎全部纤维呈紧张状态，并将此力传递至牙槽骨，可承担较大咬合力。单根牙在受到侧向压力时，以位于牙根的中1/3与根尖1/3交界处的转动中心为支点，发生倾斜，仅使部分纤维呈紧张状态，这时容易造成牙周膜和牙槽嵴的损伤。磨牙的转动中心在诸根牙之间的空间。牙周膜的宽度一般为0.15-0.38mm，以牙根中部支点附近最窄，牙槽嵴顶及根尖孔附近较宽。牙周膜中有4种类型的细胞包括结缔组织细胞、Malassez上皮剩余细胞（在受到机械慢性炎性刺激时，上皮剩余可形成根尖周囊肿）、防御细胞、以及与神经血管相关的细胞。牙周膜基质主要为糖胺多糖和糖蛋白。基质在维持牙周膜的代谢、保持细胞的形态、运动和分化方面起重要作用，在牙承受咀嚼力时，也具有明显的支持和传导咬合力的作用。（3）牙骨质：分为无细胞牙骨质和有细胞牙骨质。无细胞牙骨质形成于建合之前，紧贴牙本质表面，自牙颈部到根尖1/3处分布，Sharpey纤维构成其大部分结构，对牙起主要的支持作用；有细胞牙骨质形成于建合之后，位于无细胞牙骨质表面，但根尖部可以全部为有细胞牙骨质，而牙颈部则常常全部为无细胞牙骨质。牙骨质在近牙颈部最薄。 釉牙骨质界CEJ60%牙骨质覆盖牙釉质，30%端端相接，10%不相连接其间牙本质暴露（4）牙槽骨：一般认为牙槽嵴顶和釉牙骨质界的距离小于2mm均为正常。牙槽骨是全身骨骼系统中代谢和改建最活跃的部分。 骨开窗fenestration如果牙位置特别偏向颊侧或舌侧，则该侧的牙槽骨很薄甚至缺如，致使牙根面的一部分直接与骨膜和牙龈结缔组织相连，称为骨开窗。如果呈V形缺口直达牙槽嵴顶，则为骨开裂dehiscence前牙美学区的临床特点当两牙接触区根方到牙槽嵴顶的距离小于5mm，98%的龈乳头将充满这个空间。当距离为6mm，只有56%的龈乳头充满空间，会出现黑色三角。侧切牙牙龈顶点位于牙龈平面冠方1-2mm处，或中切牙、侧切牙及尖牙的牙龈顶点处于同一水平。第三章 牙周病的分类和流行病学牙周学分类（1999）I.牙龈病菌斑性牙龈病和非菌斑性牙龈病II.慢性牙周炎局限型和广泛型.侵袭性牙周炎局限型和广泛型.反映全身疾病的牙周炎 A. 血液病后天性白细胞缺乏、白血病、其它 B. 遗传病家族性周期性中性白细胞减少症、Down综合征、掌跖角化牙周破坏综合征.坏死性牙周病坏死性溃疡性龈炎、坏死性溃疡性牙周炎.牙周脓肿牙龈脓肿、牙周脓肿、冠周脓肿.伴牙髓病变的牙周炎牙周牙髓联合病损.发育或获得性异常A促进菌斑性牙龈病或牙周炎的局部牙齿因素B牙齿周围的膜龈异常 C无牙区的膜龈异常D咬合创伤新分类的变动：增加了牙龈病的分类；用慢性牙周炎取代成人牙周炎；用侵袭性牙周炎取代早发性牙周炎；取消快速进展性牙周炎和顽固性牙周炎。牙龈炎在儿童和青少年中较普遍，患病率在70%-90%左右。重症牙周炎仅累及少数人群，重症者占人群的5%-20%，牙周炎的患病率和严重程度随年龄增高而增加。35岁后患病率明显增高，50-60岁时达高峰，此后患病率有所下降。牙周病损具有部位特异性：下前牙和上颌第一磨牙牙石最多；邻牙区牙槽骨吸收程度重于唇侧和舌侧；最易受累的是下颌切牙和上颌磨牙，其次为下颌磨牙、尖牙和上颌切牙、前磨牙，最少受累的是上颌尖牙和下颌前磨牙危险因素risk factor：是经纵向流行病学研究证实了的一些与疾病发生有关的因素，如个人行为或生活方式、遗传特征或某些环境条件等。 患某病人数 未患某病人数 合计暴露于某因素的人数 a b a+b未暴露于某因素的人数 c d c+d合计 a+c b+d比值比OR=ad/bc第四章 牙周病微生物学口腔正常菌群oral normal flora：寄居在口腔的许多细菌以错综复杂的共栖方式，保持着菌群之间的相对平衡，同时保持着菌群与宿主之间的动态平衡，这种平衡对于维持口腔健康很重要，它们一般对宿主无害，甚至有益，称之为口腔正常菌群，或称为固有菌群。它们可以：作为生物屏障，抑制外源性微生物维持口腔或全身微生物的生态平衡刺激宿主免疫系统发挥营养功能，如某些细菌会产生维生素口腔微生物具有三种关系：共生、竞争、拮抗。正常菌群不是固定不变的，当失去平衡时可以导致内源性感染、为外源性感染提供条件、致敏宿主造成牙周组织破坏。牙周生态系Periodontal ecosystem：牙周正常菌群之间以及与宿主之间的相互作用称为牙菌斑生物膜dental plaque biofilm：是口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性斑块，是由基质包裹的互相粘附或粘附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体，它们构成较多相互有序生长的建筑式样生态群体，是口腔细菌生存、代谢和致病的基础。形成: 获得性薄膜形成、细菌粘附和共聚、菌斑生物膜的成熟（10-30天达高峰）定植：G+（链球菌）放线菌、丝状菌、乳杆菌G-厌氧菌、能动菌、螺旋体结构：基质、细菌群体（内部几乎无氧，为厌氧生存）、水性通道（有效浓度的氧，邻近水性通道的细菌为需氧生存）、获得性膜、牙面牙菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据（考题）（1）实验性龈炎观察：停止口腔卫生措施，所有受试者在10-21天均发生了实验性龈炎。菌斑组成也发生改变，健康时G+球菌和短杆菌占80%，龈炎形成过程中，G-占40%-55%。清除牙菌斑后1-8天牙龈全部恢复健康。此后还证实长期的菌斑堆积可导致牙周炎的发生（2）流行病学调查：牙周病的分布、患病率和严重程度与该人群的口腔卫生情况、菌斑积聚量呈正相关。局部如无牙菌斑，仅有修复体和其他机械刺激，则很少引起牙龈炎症（3）机械除菌和抗菌治疗效果:采用机械除菌的方法使牙周袋内的细菌数量明显减少，牙龈炎症和肿胀消退，出血或溢脓停止，对阻止牙周破坏有效甚至可以促进修复。抗生素治疗牙龈炎和牙周炎有一定疗效，能缓解症状（4）动物实验研究：无菌动物实验证明仅有牙石或丝线结扎等异物刺激不会引起龈炎；而用加有细菌的饲料喂养可造成牙周炎症，并有组织学证据表明细菌积聚与牙周破坏有关（5）宿主免疫反应：牙周病患者的血液或龈沟液可检测到牙周致病菌的高滴度特异性抗体，这种抗体反应在牙周治疗后下降。抗体形成不足或亲和力过低，则易发生严重广泛的牙周炎。【在牙周炎快速进展时，非附着性龈下菌斑明显增多，毒力增强，与牙槽骨的快速破坏有关，与牙周炎的发生发展关系密切，被认为是牙周炎的进展前沿】【第一复合体（红）：与牙周炎紧密相关的菌群，包括牙龈卟啉单胞菌、福塞坦氏菌、齿垢密螺旋体；第二复合体（橙）：与牙周炎紧密相关的核心群，包括中间普氏菌、变黑普氏菌、微小微单孢菌、具核梭杆菌、直肠弯曲菌、缠结优杆菌、昭和弯曲菌】龈上菌斑和龈下菌斑的区别菌斑部位优势菌致病性影响因素龈上菌斑近牙龈的1/3牙冠处和其他不易清洁的窝沟裂隙G+需氧菌兼性菌龋病、龈炎、龈上牙石口腔卫生措施；食物机械摩擦；唾液 附着性龈下菌斑龈缘以下附着于牙根面G+兼性菌厌氧菌根面龋、根吸收、牙周炎、龈下牙石龈沟或牙周袋的物理空间；龈沟液非附着性龈下菌斑龈缘以下位于附着龈表面或直接与龈沟上皮,袋内上皮接触G-厌氧菌能动菌牙周炎、牙槽骨快速破坏同上牙周微生物的致病机制直接作用牙周定植、存活和繁殖，入侵宿主组织，抑制或逃避宿主防御功能，损害宿主牙周组织，牙菌斑矿化成牙石引发宿主免疫反应 A菌体表面物质：内毒素对牙周组织具有很高的毒性和抗原性；对牙龈成纤维细胞具有细胞毒作用，并可抑制其对根面的驱动附着；还能导致和促进骨吸收脂磷壁酸有刺激牙槽骨吸收的作用外膜蛋白（选择性通透、运输等）、纤毛蛋白（特异性识别）、膜泡B有关的致病酶：胶原酶能水解蛋白质，破坏胶原纤维蛋白酶降解牙周组织细胞的蛋白或多肽，还可供养口腔其他无蛋白分解能力细菌的生长透明质酸酶可降解龈沟上皮的细胞间质，促进其他细菌或酶进入结缔组织硫酸软骨素酶水解牙骨质、骨组织及硫酸软骨素，参与牙周袋形成及牙槽骨吸收胰蛋白酶样酶（降解胶原，激活补体）、神经氨酯酶（破坏神经氨酸和唾液酸）C毒素：白细胞毒素LTX是伴放线聚集杆菌产生的外毒素，属膜损伤毒素，具有溶血性。致病机制：LTX仅对人的中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞有毒性，白细胞受LTX作用后1小时内即可死亡LTX具有强烈的抗原性，能刺激宿主产生相应的IgG型抗体LTX可损伤龈沟或牙周袋内白细胞的细胞膜，导致白细胞死亡，释放溶酶体，还可诱导白细胞介素、肿瘤坏死因子和干扰素等细胞因子的产生，进而造成牙周组织破坏D代谢产物：如各种有机酸牙周致病菌periodontal pathogen：在各型牙周病的病损区，常可分离出一种或几种优势菌，它们具有显著的毒力或致病性，能通过多种机制干扰宿主防御能力，具有引发牙周破坏的潜能，称之为牙周致病菌。证据充分的致病菌：伴放线聚集杆菌Aa、牙龈卟啉单胞菌Pg、福赛坦氏菌Tf伴放线放线杆菌Aa与侵袭性牙周炎关系密切，G-短杆菌，微需氧菌，最适37，唯一能分泌白细胞毒素LTX的细菌牙龈卟啉单胞菌Pg与慢性牙周炎关系密切，与复发或加重有关，G-球杆菌，专性厌氧，最适温度35-37，特征性的黑色菌落，可分泌牙龈素福赛坦氏菌Tf重度牙周炎的附着丧失的龈下菌斑中常检出，吸烟检出率明显增加，G-梭形球杆菌，专性厌氧具核梭杆菌Fn口腔坏疽性病变的主要致病菌，能作用于甲硝唑，使其产生乙酰胺而失去抗菌作用，使Pg得到保护而生长。G-梭形杆菌，专性厌氧中间普氏菌Pi尤妊娠期炎为主要致病菌，G-杆菌，专性厌氧黏放线菌AvG+杆菌，兼性厌氧，可能在形成龈炎的初期起作用第五章 牙周病的局部促进因素牙周病的局部促进因素（考题）（1）牙石dental calculus：是沉积于牙面或修复体上已钙化或正在钙化的菌斑及沉积物，由唾液或龈沟液中的矿物盐逐渐沉积而成。牙石形成后不能用刷牙方法去除。龈上牙石沉积在临床牙冠，直接可看到的牙石称为，呈黄或白色，一般体积较大，尤其在与唾液腺导管开口相应处的牙面上沉积更多，如上颌第一磨牙颊面和下颌前牙舌面龈下牙石在龈缘以下的牙面上，肉眼看不到，需探针才能查到的称为龈下结石，呈褐色或黑色，体积较小而硬，比龈上结石更牢固【形成过程】获得性薄膜形成、菌斑成熟、矿化（龈上来源于唾液，龈下来源于龈沟液）（2）解剖因素：牙解剖因素（根分叉、根面凹陷、颈部釉突和秞突、腭侧沟、牙根形态异常、冠根比例失调）、骨开窗或骨开裂、膜龈异常（3）牙齿位置异常、拥挤和错合畸形（4）合创伤trauma from occlusion：不正常的合接触关系或过大的合力，造成咀嚼系统各部位的病理性损害或适应性变化称为原发性合创伤primary occlusal trauma：异常的合力作用于健康的牙周组织继发性合创伤secondary occlusal trauma：合力作用于牙周支持力不足的牙齿（5）食物嵌塞：垂直型和水平型（6）医源性因素：充填体悬突、修复体的设计、修复体材料、正畸治疗（7）不良习惯：如口呼吸、偏侧咀嚼牙石的致病作用（考题）（1）构成菌斑附着的良好部位（2）多孔结构容易吸收细菌毒素，破坏牙周组织（3）妨碍日常口腔卫生措施的实施，促进菌斑更多地形成（4）机械刺激合创伤与牙周炎的关系：单纯的合创伤只引起牙槽骨、牙周膜和牙骨质的改变，而不影响牙龈组织，不会引起牙周袋，也不会引起或加重牙龈的炎症合创伤会增加牙齿的动度，但动度的增加并不一定是诊断合创伤的唯一指征，因为牙周膜的增宽和牙松动可能是以往合创伤的结果当长期的合创伤伴随严重的牙周炎或明显的局部刺激因素时，它会加重牙周袋和牙槽骨吸收自限性牙松动在没有牙龈炎症的情况下，不造成牙周组织的破坏牙周炎的始动因子是细菌，疾病的本质是炎症导致的牙周组织破坏，而炎症扩展至牙周支持组织的途径和破坏的程度，则在一定程度上受咬合力的影响第六章 牙周病宿主的免疫炎症反应和促进因素牙周病的全身促进因素（考题）（1）遗传因素：增加宿主对牙周病的易感性。如掌跖角化-牙周破坏综合征、Down综合征（2）性激素：对牙周组织有调节作用。如青春期龈炎，妊娠期龈炎（3）吸烟：抑制白细胞的防御功能，减少sIgA、IgG和IgM；降低局部氧张力，有利于某些致病菌的生长；牙面菌斑沉积多，牙石形成增多；抑制成纤维细胞的生长并不易附着于牙面，影响创口的愈合；抑制成骨细胞，导致骨质疏松和骨吸收（4）有关的系统病：糖尿病、粒细胞缺乏症、艾滋病、骨质疏松症（5）精神压力：不仅降低机体的抵抗力，还可改变个体的生活方式，如吸烟增加牙周组织的防御机制：上皮屏障、吞噬细胞、龈沟液、唾液（唾液中含有的抗微生物成分有唾液酶、过氧化物酶、乳铁蛋白、sIgA、IgG和IgM）龈沟液GCF：是指通过龈沟内上皮和结合上皮从牙龈结缔组织渗入到龈沟内的液体，主要来源于血清。（龈沟液量增多是牙龈炎症早期的主要表现之一，常早于临床表征的改变）【作用】：通过GCF流冲洗龈沟内的外来物质含有可以促进上皮附着于牙面的血浆蛋白具有抗微生物的特异性抗体所含的补体可促进抗体的活化能提供龈下细菌丰富的营养成分提供牙石矿化的物质【检查】：采集方法有滤纸条法（最常用）、龈沟冲洗法、微吸管法；定量方法为茚三酮染色定量法、称重法、龈沟测定仪第七章 牙周病的主要症状和临床病理牙周病的临床病理表现：（1）初期病损时间：2-4天 临床：可为健康牙龈 病理：血管扩张，龈沟液（GCF）增多，白细胞移出血管壁至结合上皮和龈沟区，炎症浸润区约占结缔组织的5%（2）早期病损时间：4-7天 临床：牙龈红肿，探诊可出血 病理：主要为淋巴细胞及中性粒细胞浸润，炎症区占15%，胶原破坏达70%，主要累及龈牙纤维和环状纤维，结合上皮出现钉突。由此期进入确立期病损所需的时间因人而异，可能反映个体易感性的差异（3）确立期病损临床：牙龈明显炎症，红肿，龈沟加深 病理：炎症区胶原丧失，上皮附着位置不变（4）晚期病损临床：探及牙周袋和附着丧失，线可见牙槽骨吸收病理：结合上皮向根方增殖和迁移，形成牙周袋，牙槽嵴顶开始吸收，浆细胞是主要浸润细胞附着丧失AL：牙周探诊深度超过3mm，而且袋底位于釉牙骨质界根方，即说明发生了附着丧失。它是牙周支持组织破坏的结果，是区别牙龈炎和牙周炎的一个重要标志。假性牙周袋：又称龈袋，牙龈肿胀或增生使龈缘向冠方移动，而结合上皮并未向根方迁移真性牙周袋：结合上皮向根方增殖，其冠方部分与牙面分离形成牙周袋牙周袋形成机制（考题）（1）始于牙龈结缔组织中的炎症，炎症细胞和细菌产生各种酶使袋底附近牙龈结缔组织中的胶原纤维和基质溶解破坏，成纤维细胞也可伸出胞质突起到牙周膜牙骨质界面，吞噬和吸收胶原纤维以及埋入牙骨质中的胶原纤维。（2）上述过程使牙龈组织中的胶原纤维变性消失，使结合上皮得以向根方增生。（3）同时，由于大量的白细胞侵入结合上皮，使上皮细胞之间的连接更为疏松，当入侵的白细胞达到结合上皮体积的60%以上时，影响上皮细胞的连接和营养，靠近冠方的结合上皮即从牙面剥离，使龈沟底移向根方而形成牙周袋。（4）随着牙周袋的加深以及牙龈炎症肿胀的加剧，更有利于牙菌斑的堆积和滞留，因此更加重了炎症，加深了牙周袋，形成一个进行性破坏的恶性循环。牙周袋由软组织壁、根面壁（牙骨质表面脱矿，暴露口腔时再矿化；细菌及内毒素均可进入牙骨质深达牙骨质牙本质界）、袋内容物根据根面壁的表面形态研究，牙周袋底可见5个区域：牙结石覆盖牙骨质区；附着菌斑覆盖牙石；非附着菌斑围绕附着菌斑向根方延伸；结合上皮附着区（正常时大于500m，而在有牙周袋时减到100500m）；结合上皮根方可有结缔组织纤维部分破坏区牙周袋的类型（1）根据其形态以及袋底位置与相邻组织的关系分为：骨上袋：是牙周支持组织发生破坏后所形成的真性牙周袋，袋底位于釉牙骨质界的根方、牙槽嵴的冠方，牙槽骨一般呈水平型吸收骨下袋：是牙周支持组织发生破坏后所形成的真性牙周袋，袋底位于牙槽嵴的根方，牙槽骨一般呈垂直型吸收（2）根据累及牙面情况分为简单袋：累及一个牙面复合袋：累及两个以上牙面复杂袋：起源于一个牙面，但回旋于另外牙面或根分叉区骨上袋和骨下袋的区别骨上袋骨下袋袋底位置牙槽嵴顶冠方牙槽嵴顶根方骨破坏方式水平式垂直式邻面越隔纤维水平排列在相邻两牙袋底根方的牙槽嵴顶斜行排列，从袋底的牙骨质沿着骨面斜行越过嵴顶，附着到邻牙的牙骨质颊舌面纤维从袋底根方的牙根面向着牙槽嵴顶走行从袋底的牙骨质沿骨斜面走向冠方，越过嵴顶与骨外膜会合牙槽骨破坏的形式（1）水平型吸收horizontal resorption：是最常见的吸收方式。牙槽嵴顶边缘呈水平吸收，牙槽嵴高度降低，通常形成骨上袋（2）垂直型吸收vertical resorption：又称角形吸收。指牙槽骨发生垂直或斜行的吸收，与牙根面形成一定角度的骨缺损，牙槽嵴顶的高度降低不多，而近牙根侧的骨吸收较多。大多形成骨下袋一壁骨袋：骨质破坏严重，仅存一侧骨壁二壁骨袋：骨袋仅剩两个骨壁，多见于相邻两牙的骨间隔破坏而仅剩颊舌两个骨壁三壁骨袋：袋的一壁是牙根面，其它三个壁均有骨质，即邻、颊、舌侧皆有骨壁。这种三壁骨袋还常见于最后一个磨牙的远中面。治疗效果最好四壁骨袋：牙根的四周均为垂直性吸收形成的骨下袋，虽在颊、舌、近中、远中均还有牙槽骨，但均与牙根不相贴合。治疗效果最差混合壁袋：指各个骨壁垂直吸收的程度不同，骨下袋在近根尖部分的骨壁数目多于近冠端。（3）凹坑状骨吸收Osseous crater：指牙槽间隔的牙槽嵴顶吸收，中央破坏迅速，颊舌侧仍保留，形成弹坑状或火山口状缺损。（4）其他形式：反波浪形缺损牙间间隔破坏而下凹，而颊舌侧骨嵴未吸收 唇形或骨架状增厚外生骨疣或扶壁骨形成与牙槽骨吸收有关的有：IL-1、IL-6、TNF-、PGE2以及淋巴毒素。牙槽骨吸收主要由局部因素引起（慢性炎症和咬合创伤），慢性炎症是最常见原因，破骨细胞和单核细胞是与骨吸收有关的两种细胞，破骨细胞主要去除骨的矿化部分，单核细胞主要降解有机基质。线主要显示近远中的骨质情况，而颊舌侧骨板因牙与骨组织重叠而显示不清晰。牙周炎的骨吸收最初表现为牙槽嵴顶的硬骨板消失，或嵴顶模糊呈虫蚀状。牙槽骨骨量减少30%以上时，才能在X线上看到高度的降低。正常情况下，牙槽嵴顶到釉牙骨质的距离约1-2mm，若超过2mm则可视为有牙槽骨吸收。坑凹状吸收也难以在X线片上显示。引起牙松动的原因(1)牙槽骨吸收：最主要的原因。牙槽骨吸收一般要达根长的1/2以上(2)合创伤：牙周膜增宽,牙槽骨垂直吸收(3)牙周膜的急性炎症：如急性根尖周炎或牙周脓肿，急性炎症消退后牙齿可恢复稳固(4)牙周翻瓣手术后：由于手术的创伤及部分骨质的去除，组织水肿，牙齿有暂时性动度增加，一般在术后数周恢复稳固(5)女性激素水平变化：妊娠期、月经期可有牙齿动度增加牙的生理动度为0.02mm水平向，临床不易觉察。牙的病理性移位主要因素有牙周支持组织的破坏、合力的改变。牙的病理性移位好发生于前牙，也可发生于后牙。一般向合力方向移位较多见，常伴有牙齿扭转。侵袭性牙周炎患者常在患病早期即可发生上下前牙的唇向移位，出现较大的牙间隙，称为扇形移位。牙松动度分度：I度（松动超过生理动度，但幅度在1mm以内）、II（松动幅度在1-2mm）、III度（松动幅度在2mm以上）牙周病活动性periodontal disease activity：牙周炎病变呈静止期和加重期交替出现。静止期的特征是炎症反应轻，没有或很少有骨和结缔组织的附着丧失。当以G-厌氧菌为主构成的非附着菌斑增厚，则开始了骨和结缔组织的附着丧失以及牙周袋加深的加重期，也称活动期。若在两次检查的间隔期出现附着丧失加重大于2mm，则认为有活动性发生。牙周破坏并不是同时发生在口腔的所有牙位，某一时期可以发生在某几个牙，另一时期可以发生在另一些牙的一些位点，这称为牙周病的部位特异性。第八章 牙周病的检查和诊断菌斑指数PLI每颗牙检查四个牙面（近中、正中、远中颊面以及舌面）取均数（1）Silness和Loe的菌斑指数：不需要菌斑显示剂，而是采用目测加探查的方法记分标准：0=龈缘区无菌斑；1=龈缘区的牙面有薄的菌斑，但视诊不易见，若用探针尖的侧面可刮出菌斑；2=在龈缘或邻面可见中等量菌斑；3=龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢（2）Quigley和hein的菌斑指数：需菌斑显示剂记分标准：0=牙面无菌斑；1=牙颈部龈缘处有散在的点状菌斑；2=牙颈部连续窄带状菌斑宽度不超过1mm；3=牙颈部菌斑覆盖面积超过1mm，但少于牙面1/3；4=菌斑覆盖面积至少占牙面1/3，但不超过2/3；5=菌斑覆盖面积占牙面2/3或以上简化口腔卫生指数OHI-S本指数包括软垢指数DI和牙石指数CI，只检查6个牙（16、11、26、31的唇颊面和36、46的舌面）DI记分标准：0=牙面无软垢；1=软垢覆盖面积占牙面1/3以下；2=软垢覆盖面积占牙面1/3与2/3之间；3=软垢覆盖面积占牙面2/3以上CI记分标准：0=龈上、龈下无牙石；1=龈上牙石覆盖面积占牙面1/3以下；2=龈上牙石覆盖面积占牙面1/3与2/3之间，或牙颈部有散在龈下牙石；3=龈上牙石覆盖面积占牙面2/3以上，或牙颈部有连续而厚的龈下牙石牙龈指数GI仅将牙周探针放到牙龈边缘龈沟开口处，并沿龈缘轻轻滑动，牙龈组织只被轻微触及。0=正常牙龈；1=牙龈略有水肿，无探诊出血；2=牙龈水肿，并探诊出血；3=牙龈有自发出血倾向或溃疡出血指数BI用钝头探针轻探入龈沟或袋底，取出探针30秒后，观察有无出血及出血程度。它比GI精细，更为客观，适用于牙龈炎症较重的人群观察治疗前后效果的临床研究。0=正常牙龈；1=牙龈颜色有炎症性改变，探诊不出血；2=探诊后有点状出血；3=探诊出血沿牙龈缘扩散；4=出血流满并溢出龈沟；5=自动出血。探诊出血BOP为牙龈有无炎症的客观指标。BOP阳性位点比例高时，其附着丧失的可能性就会增加。操作时有两种方法，一是用钝头牙周探针的尖端置于龈缘下1mm或更少，轻轻沿龈缘滑动观察片刻有无出血；另一种方法是轻轻探到袋底或龈沟底，取出探针后观察10-15秒看有无出血。牙周探诊【目的】：探测有无牙周袋的形成、牙周袋深度、牙周附着水平、探诊出血、龈下牙石的量及分布、根分叉病变【工具】：带有刻度的牙周探针，如Williams探针（刻度标记分别为1、2、3、5、7、8、9、10mm），CPITN探针（尖端为一0.5mm球状，刻度标记分别为3.5、5.5、8.5、11.5）【方法】：提插式探测牙周袋近远中三点，每牙记录6个位点的探诊深度牙周探针尖始终紧贴牙面，探针应与牙的长轴平行由于邻面接触区的阻挡，探针若与牙长轴平行就不能进入龈谷区，而邻面袋最深点常在龈谷处。故探测邻面时，可允许探针紧靠接触点并向邻面中央略为倾斜，这样便可探得邻面袋的最深处支点稳，力量20-25g应按一定顺序进行，以防止遗漏【评价指标】：探诊深度（龈缘至袋底的距离）、牙周附着水平（龈沟底或牙周袋底至釉牙骨质界的距离，为PD-GM，较探诊深度更客观准确地反映牙周破坏的破坏程度）【影响因素】：牙石的阻挡、袋壁的阻挡、炎症的影响、探诊方法合检查方法视诊（初步确定早接触或合干扰）、扪诊（有较大的震动或动度的牙，可能有早接触的存在）、咬合纸法（若有浓密蓝点且范围较大，甚至将纸咬穿，即为早接触点。咬合纸还可用于前伸合或侧向合的检查）蜡片法（若有菲薄透亮甚至穿孔区，即为早接触点）牙线（主要用于检查合干扰）牙周炎时的X征象：（1）硬骨板模糊、中断、消失，牙周间隙增宽（2）牙槽嵴顶高度降低，形态改变（3）牙槽骨密度降低，骨小梁排列紊乱（4）表现类型有水平型和垂直型吸收（5）分度：I度（牙槽骨吸收在牙根的颈1/3以内）、II度（超过根长1/3，但在根长2/3以内）、III度（大于根长2/3）以下征象不能显示：牙周袋深度及类型上皮附着的位置，附着丧失的程度唇颊侧及舌腭侧牙槽骨情况，坑凹状骨吸收早期骨损害情况第九章 牙龈病牙龈病gingival disease：是一组发生于牙龈组织的疾病，包括牙龈炎症及全身病变在牙龈的表现。分为菌斑性牙龈病和非菌斑性牙龈病。慢性龈炎chronic gingivitis菌斑性牙龈病中最常见，是一种可复性病变，预后良好临床表现：炎症一般局限于游离龈和龈乳头，一般以前牙区为主，尤其以下前牙最明显自觉症状：刷牙或咬硬物时牙龈出血（就诊主要原因）牙龈颜色：暗红或鲜红，正常为粉红色牙龈外形：牙龈水肿发亮，龈边缘肥厚，龈乳头圆钝，与牙面不贴合。正常龈缘菲薄牙龈质地：松软脆弱，正常致密而坚韧龈沟深度：探诊深度超过3mm探诊出血：有助于早期诊断；龈沟液增多治疗去除病因（通过洁治术清除菌斑、牙石；1%-3%过氧化氢溶液或0.12%-0.2%氯几定局部冲洗）、手术治疗（炎症消退后形态仍不能恢复正常者，可行牙龈成形术）、防止复发（口腔宣教、定期复查）青春期龈炎puberty gingivitis 是受内分泌影响的牙龈炎之一，菌斑仍是主要病因。多见于前牙唇侧龈乳头和龈缘，色鲜红或暗红，水肿发亮，龈乳头常呈球状突起，质软，刷牙或咬硬物有出血妊娠期龈炎Pregnancy Gingivitis指妇女在妊娠期间由于女性激素水平升高，原有牙龈炎症加重，使牙龈肿胀或形成龈瘤样的改变。妊娠2-3个月开始出现明显炎症，8个月达到高峰，分娩2个月后开始减轻，极易出血是特征性表现。妊娠期龈瘤（孕瘤）发生于单个牙的龈乳头，以下前牙唇侧龈乳头多见。通常始发于妊娠第3个月，迅速增大，色泽鲜红或暗紫色，质软，表面光滑，极易出血，瘤体可有小分叶，有蒂或无蒂。直径一般不超过2cm。分娩后可缩小。白血病的牙龈病损极易出血且不易止住，需内科配合治疗，以保守治疗为主，禁手术或活检，急性白血病一般不用洁治药物性牙龈肥大drug-induced gingival enlargements是指长期服用某些药物而引起牙龈的纤维性增生和体积增大。包括抗癫痫药物（苯妥英钠）、免疫抑制剂（环孢素）、钙通道阻滞剂（硝苯地平、维拉帕米）。遗传性牙龈纤维瘤病最常可发生在乳牙萌出后，一般开始于恒牙萌出之后。治疗以牙龈成形术为主，但术后易复发病史分布范围牙龈表现患牙压迫移位伴发炎症药物性牙龈增生服药史全口，前牙为重累及龈乳头和龈缘。少数累及附着龈粉红色，不易出血，一般覆盖牙冠1/3左右有常伴发慢性龈炎遗传性牙龈纤维瘤病常有家族史全口波及附着龈粉红色，不易出血，增生常覆盖牙冠2/3以上有一般不伴发慢性龈炎增生为主要表现的慢性龈炎无服药史或家族史，但可有错合、口呼吸主要侵犯前牙区累及龈乳头和龈缘紫红色，易出血，一般不超过牙冠的1/3无炎症表现较明显牙龈瘤epulis是指发生于牙龈乳头部位的炎症反应性瘤样增生物。非真性肿瘤，但切除后易复发。怀孕期间容易发生牙龈瘤，多发生于单个唇颊侧乳头。分型：纤维型，肉芽肿型，血管型急性坏死性溃疡性龈炎ANUG是指发生于龈缘和龈乳头的急性炎症和坏死。致病微生物 包括梭形杆菌、螺旋体以及中间普氏菌。【病因】：微生物的作用：包括梭形杆菌、螺旋体以及中间普氏菌原有的慢性龈炎或牙周炎吸烟心身因素机体免疫功能降低【病理】：坏死区、坏死区下方结缔组织、慢性炎症浸润区（大量浆细胞和单核细胞）【临床表现】：好发于青壮年，男性吸烟者多见起病急，病程较短以龈乳头和龈缘的坏死为特征病变处及易出血，甚至可有自发出血疼痛明显有典型的腐败性口臭全身症状：轻者无明显，重者可有低热、疲乏等急性期如未能及时治疗且患者抵抗力低时，坏死区还可波及牙龈病损相对应的唇颊侧黏膜，而成为坏死性龈口炎；在机体抵抗力极度低下者还可合并感染产气荚膜杆菌，使面颊部组织迅速坏死，甚至穿孔，称为走马牙疳；治疗不彻底或反复发作可转为慢性；不及时治疗或在某些免疫缺陷的患者，病损可延及深层牙周组织，引起牙槽骨吸收、牙周袋形成和牙齿松动，称为坏死性溃疡性牙周炎NUP【治疗】（1）去除局部坏死组织及大块龈上牙石（2）局部3%双氧水擦拭冲洗（3）全身药物治疗：全身给予维生素C，重者口服抗厌氧药物，如甲硝唑 （4）及时进行口腔卫生指导：立即更换牙刷，保持口腔清洁（5）对全身性因素进行矫正和治疗（6）急性期过后的治疗：对原有的龈缘炎或牙周炎进行治疗第十章 牙周炎牙龈炎和早期牙周炎的区别 牙龈炎早期牙周炎牙龈炎症有有牙周袋假性牙周袋真性牙周袋附着丧失无有，能探到釉牙骨质界牙槽骨吸收无牙槽嵴顶吸收，或硬骨板消失牙齿松动无有治疗结果病变可逆，组织恢复正常已破坏的支持组织难以完全恢复正常慢性牙周炎CP分类（一）、根据附着丧失和牙槽骨吸收波及的范围分类：局限型（位点数30%）弥漫型（位点数30%）（二）、根据牙周袋深度、结缔组织附着丧失和骨吸收的程度分类牙龈牙周袋深度附着丧失X线片松动根分叉病变轻度有炎症和探诊出血4mm1-2mm牙槽骨吸收不超过根长的1/3无无中度有炎症和探诊出血，也可有脓肿6mm3-5mm牙槽骨水平型或角型吸收超过根长的1/3，但不超过根长的1/2。 可能有轻度可能有轻度重度炎症较明显or发生牙周脓肿6mm5mm牙槽骨吸收超过根长的1/2多有多有侵袭性牙周炎aggressive periodontitis：是一组在临床表现和实验室检查均与慢性牙周炎有明显区别的、相对少见的牙周炎。多发生于年轻人，疾病进展快速，有家族聚集性。伴放线聚集杆菌Aa是侵袭性牙周炎的主要致病菌。CPLAgPGAgP年龄多见于成人多见于青春期的青少年多见于30以下菌斑量&破坏程度一致不一致不定好发牙位不定切牙、6，其它2切牙、6，其它3X线片表现水平或垂直吸收切牙水平型骨吸收，第一磨牙邻面有垂直型骨吸收，在近远中均有垂直型吸收则形成弧形切牙、6表现同LAgP,但其他牙齿大于3进展速度慢快速快速牙齿松动移位晚期出现早期早期家族聚集性不明显明显明显优势菌牙龈卟啉单胞菌Pg伴放线聚集杆菌Aa伴放线聚集杆菌Aa反应全身疾病的牙周病掌跖角化-牙周破坏综合征：又称Papillon-Lefvre综合征，为常染色体隐性遗传。其特点是手掌和脚掌部皮肤过度角化，皲裂和脱屑，同时伴牙周组织的严重破坏。Down综合征：又称先天愚型或21-三体综合征，是一种由染色体异常引起的先天性疾病,有家族性.表现为发育迟缓和智力低下，有典型的先天愚面型和严重的牙周破坏。糖尿病：牙周炎是糖尿病的第六大并发症机制：白细胞趋化和吞噬功能缺陷、血管基底膜的改变、胶原合成减少、骨基质形成较少以及免疫调节能力下降，使患者的抗感染能力下降、伤口愈合障碍关系：血糖控制不良易出血、发生牙周脓肿；血糖控制后，牙周炎情况好转。彻底有效牙周治疗糖化血红素&TNFa，胰岛素用量艾滋病：线形龈红斑、坏死性溃疡性龈炎、坏死性溃疡性牙周炎第十一章 牙周炎的伴发病变（牙周牙髓联合病变、根分叉病变、牙周脓肿、牙龈退缩、牙根面敏感、口臭）牙周-牙髓联合病变：同一个牙并存着牙周病变和牙髓病变，且相互融合连通。感染可来源于牙髓，也来源于牙周，或两者独立发生，然而是相通的。【交通途径】：根尖孔、根管侧支、牙本质小管、解剖异常如牙骨质发育不良、根折裂【临床表现】：（1）牙髓根尖周病对牙周组织的影响根尖周感染的急性发作形成牙槽脓肿A、引流途径：由牙周膜间隙排脓、由根尖周组织穿透附近牙槽骨，掀起软组织向龈沟排出B、特点：患牙多为死髓牙，有牙髓、根尖周病引起的急性炎症；深牙周袋排脓短期内形成；患牙无明显牙槽嵴吸收，X片可见牙槽嵴顶的影像；邻牙无严重牙周炎牙髓治疗过程中or治疗后造成的牙周病治疗中：侧穿、底穿、封药 治疗后：牙根纵裂特点：牙髓测试无活力，或活力异常；牙周袋和根分叉病变局限于个别牙或患牙的局限部位；与根尖病变相连的牙周骨质破坏，呈烧瓶型，邻牙牙周基本正常或病变轻微（2）牙周病变对牙髓的影响逆行性牙髓炎retrograde pulpitis：感染来源于患牙牙周炎所致的深牙周袋。袋内的细菌及毒素通过根尖孔或根管侧枝逆行进入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎症。袋内的毒素可对牙髓造成慢性、小量刺激重者or持久牙髓慢性炎症、变性、坏死牙周治疗对牙髓的影响：刮治和根面平整牙本质暴露；牙周袋内or根面用药（3）牙周病变和牙髓病变并存【治疗原则】：尽量找出原发病变，彻底消除感染源由牙髓根尖周病变引起牙周病变的患牙：应先进行根管治疗。病程短者根管治疗后牙周病损即可完全愈合；病程长者应在根管治疗开始后，尽快开始常规的牙周治疗。患牙有深牙周袋，但牙髓活力测试显示尚有活力时，可先行牙周治疗观察疗效，效果不佳者，需再次明确牙髓的活力，应同时做牙髓治疗。逆行性牙髓炎：主要取决于该牙牙周病变的程度和牙周治疗的效果。如果牙周袋能变浅或消除，病变能得到控制，则可先做牙髓治疗，同时开始牙周治疗；如果多根牙只有一个牙根有深牙周袋引起的牙髓炎，则可在根管治疗和牙周治疗结束后，进行截根术；如果病变十分严重，或患牙过于松动，则可考虑拔牙。根分叉病变Furcation Involvement是指牙周炎的病变累及了多根牙的根分叉区，在该处出现牙周袋、附着丧失和牙槽骨吸收。下颌6的患病率最高，上颌4、5最低。【病因】：（1）菌斑微生物:仍是主要病因（2）牙根的解剖因素根柱长度：多根牙由根柱和根锥体构成，根柱是指牙根尚未分叉的部分，长度为CEJ至两根分开处的距离。根柱短，根分叉开口离牙颈部近，一旦发生牙周炎，易发生FI；根柱长，不易发生FI，一旦发生，疗效差。根分叉开口处的宽度及分叉角度：678，牙根之间相距较近or牙根融合者，不利于刮治器械进入和清除牙石（一般龈下刮治器的宽度为0.75mm）根面的外形：上颌磨牙的近中颊根、下颌磨牙的近中根均为扁根，其颊舌径明显大于近远中径，它们向着根分叉的一侧常有沿冠根方向的犁沟状凹陷，横断面呈“沙漏状”，难清洁（3）咬合创伤：是加重因素（4）牙颈部的釉质突起：多见于磨牙颊面，仅有结合上皮，无牙周膜附着（5）副根管：磨牙牙髓的感染和炎症通过髓室底的副根管至根分叉区，造成骨破坏【临床表现】：根分叉区易于存积菌斑,不易清洁,故牙周袋常有明显的炎症或溢脓,探诊出血；易发生牙周脓肿；牙根暴露,根面龋,牙髓症状；牙齿松动.Clickman分度：I度：可探根分叉的外形,分叉内牙槽骨没有破坏,探针不能水平进入,牙周袋属于骨上袋，X片看不见骨质吸收II度：一个或一个以上分叉区已有骨吸收,但尚未与对侧相通. 探针能水平进入，同时还伴有垂直吸收或坑凹状吸收，X光片显示该区有局限的牙周膜增宽或骨质密度降低 III度：根分叉区牙槽骨全部吸收,形成贯通性病变，探针能水平贯通分叉区,但牙龈仍覆盖分叉区未暴露于口腔,X线片见该区骨质消失呈透射区.IV度：在III度的基础上，牙龈退缩而使分叉区暴露. X线片见该区骨质消失呈透射区.Hamp分度：根据水平探诊根间骨破坏的程度来分度I度：探针能水平探入根分叉区，探入深度牙齿宽度的1/3II度：根分叉区骨质的水平性破坏已超过牙齿宽度的1/3，但未与对侧相贯通III度：根分叉区骨质已有“贯通性”破坏。探针已能畅通【治疗原则】：清除根分叉病变区内的牙石、菌斑，控制局部炎症，使牙周袋消除or变浅；通过手术等方法，形成一个有利于患者自我控制菌斑，并长期保持疗效的局部解剖外形；对早期病变，争取有一定程度的牙周组织再生牙周脓肿Periodontal abscess并非独立的疾病，而是牙周炎发展到中、晚期，出现深牙周袋后的一个常见的伴发症状。它是位于牙周袋壁或深部牙周组织中的局限性化脓性炎症，一般急性过程，也可慢性。【发病因素】（1）深牙周袋内壁的化脓性炎症向深部结缔组织扩展，脓液不得向袋内排出（2）复杂性牙周袋使袋内脓液引流不畅，特别是累及根分叉区（3）洁治或刮治时，将牙石碎屑或感染组织推入牙龈组织。（4）深牙周袋的龈下刮治术不彻底，留有残余牙石、菌斑及袋内壁炎症，刮治后袋口变紧使脓液及渗出物排出受阻（5）牙髓治疗过程中根管侧穿、牙根纵裂等所致（6）全身机体抵抗力下降，有严重全身性疾病如糖尿病等易引起牙周脓肿牙周脓肿和牙龈脓肿的鉴别牙龈脓肿牙周脓肿牙周病史无有部位仅局限于龈乳头及龈缘，呈局限性肿胀。牙周支持组织内的局限性化脓性炎症牙周袋无牙周袋有较深的牙周袋X线片无牙槽骨吸收有牙槽骨吸收治疗 在除去异物和菌斑牙石，排脓引流后不需其它处理。急性：止痛、防止感染扩散、使脓液引流慢性：洁治+牙周手术牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别（考题） 牙周脓肿牙槽脓肿感染来源牙周袋牙髓病或根尖周围病牙周袋有一般无牙体情况一般无龋有龋齿或非龋疾病，或修复体牙髓活力有无脓肿部位局限于牙周袋壁，较近龈缘范围较弥散，中心位于龈颊沟附近疼痛程度相对较轻较重牙松动度松动明显，消肿后仍松动松动较轻，治愈后牙齿可恢复稳固叩痛相对较轻很重X线牙槽骨嵴有破坏，可有骨下袋根尖周围可有骨质破坏，也可无病程相对较短，一般3-4天可自溃相对较长，脓液从粘膜排出约需5-6天牙龈退缩【病因】：刷