经侧方入路与经卵圆孔三叉神经下颌支介入射频热凝术及临床比较.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除经侧方入路与经卵圆孔三叉神经下颌支介入射频热凝术的临床比较廖翔蒋劲熊东林张强肖礼祖郑虎山梁豪文罗裕辉(深圳市第六人民医院疼痛科，深圳518052)摘要目的:对经侧方入路与经卵圆孔神经射频热凝术治疗原发性三叉神经下颌支顽固性疼痛进行临床比较。方法:2003年6月2007年6月，68例原发性三叉神经下颌支顽固性疼痛患者被纳入，随机分成两组，分别在DSA介导下进行经侧方入路或经卵圆孔三叉神经下颌支射频热凝术。利用视觉模拟评分法(VAS)进行各自术前与术后不同时段疗效评定。利用Kaplan-Meier生存曲线与Log-Rank检验比较两组术后疗效，同时记录手术副作用、并发症发生情况及复发率，进行统计比较。结果:术后两组VAS评分均明显下降，术前术后比较差异有统计学意义(P005)。两组患者术后疗效组间比较，差异无统计学意义(P005)。副作用方面，两组患者术后均有一定程度的下颌支支配区域皮肤麻木，舌体侧方麻木，味觉减退，伸下颌协调性下降。并发症方面，经侧方入路组的患者术后没有严重并发症以及主观不适，经卵圆孔组出现3例神经损伤。发生率高于经侧方入路组(P005)。两组术后复发率无显著差异。结论:经侧方入路与经卵圆孔下颌神经射频热凝术相比，两者均有定位确切、操作方便的特点，均有优良的临床疗效，但前者的手术并发症少于后者。关键词射频热凝;下颌神经;卵圆孔;三叉神经痛CLINICAL COMPARISON OF RADIOFREQUENCY THERMOCOAGULATION TREAT-MENT OF MANDIBULAR NERVE VIA LATERAL APPROACH OR THROUGH FORAMENOVALE IN PATIENTS WITH PRIMARY TRIGEMINAL NEURALGIALIAO Xiang，JIANG Jing，XIONG Dong-Lin，ZHANG Qiang，XIAO Lizu，ZHENG Hu-Shan，LIANG，Hao-Wen，LUO Yu-Hui( Department of Pain Medicine，Shenzhen Sixth Peoples Hospital，Shenzhen 518052)AbstractObjective:To compare the effectiveness of radiofrequency thermocoagulation treatment ofmandibular nerve via lateral approach and via foramen ovale in patients with primary trigeminal neuralgia( TN) Methods:From June 2003 to June 2007，68 patients with intractable TN were enrolled and ran-domly divided into two groups Under the guidance of DSA，group A were treated with radiofrequencythermocoagulation via lateral approach while group B underwent radiofrequency thermocoagulation via fo-ramen ovale After the operation，the efficacy including VAS，side effects and complications of the sur-gery from both groups were recorded till the 36th month and analyzed forcomparison Results:Both groups showed significant decrease of VAS after the operation ( P 0 05) There are no obvious differences between the two groups in terms of clinical effects，but group A had less complications compared to group B Conclusion:Radiofrequency thermocoagulation treatment of mandibular nerve via lateral ap-proach and via foramen ovale have a good long term effect Compared to operation via foramen ovale，the lateral approach has less complicationsKey wordsRadiofrequency thermocoagulation; Mandibular nerve; Foramen ovale; Trigeminal neuralgia三叉神经痛是疼痛科、神经外科与口腔科的常见疾病，表现为面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性闪电样或刀割样剧烈疼痛。多数三叉神经痛于40岁起病，右侧发病多于左侧，其中又以下颌支多见。实践证明，X线影像介导下的射频热凝术是治疗三叉神经痛的有效疗法。根据三叉神经下颌支在颅内的走行解剖，以及下颌支出卵圆孔后主干保持较完整的特点，经卵圆孔下颌支射频热凝与经侧方入路下颌支射频热凝均是治疗三叉神经下颌支疼痛的有效手术方法，两者是否存在差异?我科分别采用两种手术进行治疗，依据随机对照分析，进行临床比较，现将结果汇报如下:资料与方法1一般资料将68例就诊于我院的自2003年6月2007年6月原发性三叉神经下颌支顽固性疼痛患者纳入研究，随机分为两组。其中男25例，女43例，年龄2382岁(平均45岁)，病程3个月21年(平均36年)，所有病人的诊断以国际疼痛研究学会(InternationalAssociationfortheStudyofPain，IASP)1994年标准为依据，经过详细询问病史及严格体格检查，结合颅脑MRI等影像学资料，排除继发性三叉神经痛。同时将年龄小于18岁、妊娠、哺乳期妇女、长期卧床、躯体化障碍病人排除在外。所有病人均经抗癫痫药物(加巴喷丁、卡马西平等)、抗抑郁药物(阿米替林等)治疗无效或存在难以接受副作用。一组采用经侧方入路下颌支射频热凝术，另一组采用经卵圆孔下颌支射频热凝术。所有手术均在DSA室完成。术后随访时间裁定为3年，获得随访病人53名。分别为经侧方入路组25名，经卵圆孔组28名。进行手术前后临床疗效比较、术中并发症、术后副作用比较。随访记录者为我科专职科研人员。2手术方法(1)经侧方入路下颌支射频热凝术术前准备:术前半小时静脉滴注抗生素，高血压患者术前舌下含服心痛定5mg。手术方法:病人取去枕半侧卧位，患侧朝上。此体位既有利于穿刺，又不会影响DSA透视卵圆孔位置及进行标准正位、标准侧位透视。常规消毒铺巾后，进行颅骨标准侧位透视，做到清楚显示蝶腭窝。目标进针点为蝶腭窝后下方蝶骨翼外板，颧弓的前端为解剖阻挡点。为了避开骨性结构的阻挡，实际进针点应比目标点偏下偏后。位于患侧耳屏前34cm、颧弓切迹下051cm处，进针方向朝向蝶腭窝后下端。局部麻醉后由DSA引导，套管针穿刺至一定深度后换弯尖射频针，继续穿刺，侧位片确定穿刺针方向，最终射频针针尖顶住蝶骨翼外板。随后将弯尖射频针方向转向后，轻柔划过翼外板骨质即停止前进;这时引导DSA透视确定卵圆孔位置。根据针尖与卵圆孔的位置关系，上下调整针尖横穿卵圆孔，此时可能感受到针尖刺入一种坚韧组织(神经干)的手感，同时病人出现下颌支分布区域电击样刺痛。嘱病人轻微张开嘴，插入射频电极测试，转换测试频率50Hz、感觉测试电压0305V，测试频率2Hz、运动测试电压0.60.8V时，患者述疼痛性质与前一致且出现下颌弹跳，同时没有上颌支、眼支支配区域疼痛。明确靶神经位置后，注射2%利多卡因03ml，等待1分钟后开启标准射频毁损模式，分别给予60、70，各60秒一个射频周期过渡，随后温度升至75，给予60秒两个射频周期。可以上下调整射频针位置12次，重复进行75标准射频，以确保射频效果满意。治疗结束后15分钟患者未出现异常，可送返病房。术后处理:术后常规静脉滴注抗生素3天。术后根据疼痛程度，决定是立即停用加巴喷丁，还是将加巴喷丁逐步撤药，经27天调整一次，直至最后全部停药。患糖尿病、肺心病等疾病的病人同时进行相应病情控制治疗。(2)经卵圆孔下颌支射频热凝术手术前准备:同2.。手术方法:患者取去枕仰卧位，下颌略向上抬。常规皮肤消毒铺巾后，在DSA透视下确定卵圆孔位置。首先透视见颅骨标准正位，再将X线发生器自此位置向头端旋转约30，向健侧旋转约20，然后动态调整球管位置，直到位于外斜脊上方的卵圆孔显示最大，影像形似“初升的太阳”。采用最短路径法进针，目标进针点为卵圆孔横径中外1/3点，实际穿刺点位于嘴角侧方约2横指位置。选用直尖射频针(05cm裸露端)，刺入卵圆孔时有落空感和针尖被吸住感，同时患者面部相应区域出现电击样剧痛(见图2)。侧位片显示穿刺深度为针尖前端抵达但不穿出颅底。随后测试与射频热凝技术同2.。3临床比较与统计学方法用卡方检验比较两组各自术前与术后VAS，以及两组手术副作用、并发症及复发率。以VAS2分定为疼痛缓解优良，通过Kaplan-Meier生存曲线用Log-Rank检验比较两组术后36个月内疼痛缓解优良率，作为两组临床疗效比较。计量数据用均数+标准差(XS)表示，以P005表示统计学差异有显著意义。结果以53例获得随访的患者为对象，两组分别采用DSA引导下经侧方入路与经卵圆孔下颌神经射频热凝术治疗，均穿刺成功，穿刺成功率100%。术后临床疗效:术后1天所有病人均承认治疗有效，其中51例患者疼痛完全缓解，VAS评分02分，3例术后疼痛有所减轻，但VAS评分分别仍达5、5、6分(经侧方入路组2例，经卵圆孔组1例)，给予加巴喷丁200mg，Tid后VAS降至3分，3个月后将药量减至100mg，Tid，半年后停药，VAS降至2分。术后所有患者随访持续三年，通过VAS比较各自手术前后临床疗效，结果均表明存在显著性差异(P005)，提示临床疗效满意(见附表)。Kaplan-Meier生存曲线结果分析表明两组术后36个月内疼痛缓解优良率无明显差异(P005)，提示临床疗效相当。术后副作用:经卵圆孔组患者均出现下颌神经支配区域不同程度的皮肤麻木，味觉减退，部分病人出现患侧伸下颌协调性下降。两组手术副作用无明显差异(P005)。术中、术后并发症:经卵圆孔组出现1例脑膜刺激症状，表现为头痛及心率血压上升，经紧急对症处理后顺利完成手术;1例三叉神经眼支及上颌支损伤，表现为其支配区域感觉麻木，未见角膜反射减退及视力下降;1例三叉神经上颌支损伤，表现为上颌神经支配区域皮肤麻木。经侧方入路组术后则没有脑膜中动脉损伤等并发症以及眼、鼻等主观不适。经卵圆孔组均无出现颅内外血肿、感染及死亡病例。经卵圆孔组手术并发症发生率高于经侧方入路组(P005)。术后复发率:以下颌神经支配区域再次发生疼痛且VAS4分或影响病人休息与生活质量，病人要求再次手术定为复发。经侧方入路组在1年、2年、3年后复发率分别为42%，77%，112%;经卵圆孔组则为36%、82%、103%，两组相比统计学差异无显著性(P005)。讨论传统的三叉神经下颌支射频热凝术是在影像学引导下经卵圆孔穿刺入颅行半月神经节热毁损。该技术影像定位简单，目标进针点明确，治疗有效性毋庸置疑，但针尖需要进入颅内操作，一旦操作不慎则可能带来许多严重的并发症，甚至发生术中术后险情，具体包括:(1)颅内出血;(2)颅内感染;(3)对动眼神经、滑车神经、听神经、面神经等周围结构的副损伤，HarriganMR等报导过一例外展神经损伤并发症;(4)术中术后的脑膜刺激症状(大部分由测试刺激引发)，可表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、心率增快、血压升高等;(5)尽管进行射频热凝前要通过颅骨标准侧位片判定进针深度，并进行测试刺激，以精确定位下颌支。但由于射频针尖裸露端有一定长度(最短05cm)，热凝作用直径达到0810cm，以及解剖学个体差异，故仍然存在损伤三叉神经眼支和上颌支的可能。正是基于以上颅内操作的风险，我科依据下颌支出卵圆孔后主干较完整的解剖特点，采用经侧方入路下颌支射频热凝术，将操作由颅内转向颅外，由神经节转向神经干，既避免了对颅神经及三叉神经其它支的副损伤，又减少了由颅内操作带来的风险和并发症，对于合并心、脑血管疾病的患者，更减少了术中诱发意外的风险。在进行侧方入路下颌支射频热凝术的操作时，我们也总结出以下经验:(1)射频针选用裸露端为05cm的弯尖针，利用弯针操作范围广的优势，绕过颧弓与蝶骨翼外板的骨性阻挡，到达卵圆孔出口位置;