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编号 上海市户外非广告设施设置申请表申请人（单位）： （盖章）法人代表： 电话： 联系人： 电话： 地址： 邮编： Email: 上海市市容环境卫生管理局监制以下情况由申请人据实填写申请人（单位）法人代表地址联系方法联系人地址联系方法设置地点 区 路 号设置区域（ ）商业中心 （ ）商务中心 （ ）行政文化中心 （ ）体育中心 （ ）会展中心 （ ）风貌保护区（ ）公共绿地周边 （ ）景观区 （ ）居住区（ ）一般街道（ ） 交通型道路（ ）工业区形 式（结构）（ ）附壁式 （ ）凸出式 （ ）凹进式（ ）转角式 （ ）外挑式 （ ）牌匾式（ ）顶设式 （ ）独立式 （ ）其他 设置部位（ ）屋 顶 （ ）墙 面 （ ）地 面数量（块）制作材料设施规格杆（柱）高（ ）米、杆（柱）直径（ ）米， 总面积（ ）平方米高（ ）米、宽（ ）米、长（ ）米、半径（ ） 米，总面积（ ）平方米申请设置期限 年 月日至 年 月 日备注户外非广告设施设置效果图或照片（包括内容样稿）：市容环卫管理部门审批意见：（盖章）收到申请日期：年月日；签署意见日期：年月日4
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