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文档简介

_门诊手术知情同意书姓名： 性别： 年龄： 岁 门诊卡号： 就诊日期 年 月 日患者因 来我院求诊，经询问病史、体格检查或实验室检查，初步诊断为 ，经患者要求和病情需要在我院门诊，在 麻醉下进行 手术。手术目的：切除病灶 缓解症状 进一步明确诊断（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）其他 。手术可能出现以下风险：o 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；o 术中、术后出现大出血，严重者可致休克，危及生命；o 术中损伤神经、血管及邻近器官，而出现相应的并发症；o 术中因病变异常情况或因解剖部位变异可能需变更术式，o 术中因病变异常情况或患者健康的等原因，终止手术，手术费用不退；o 术中存在病灶切除不全，或肿瘤残体存留的可能性；o 因出现特殊情况可能需再次手术，手术费用自负；o 术后切口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；o 术后病理报告与临床初步诊断不符；o 水电解质平衡紊乱，或多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；o 术中术后诱发原有疾病恶化，或出现脑血管意外、肺感染、呼吸衰竭、心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停、尿路感染、肾衰、脂肪及血栓栓塞等：严重者可致昏迷及危及生命； 一旦发生上述风险和意外，医院会采取积极应对或抢救措施，由此需要治疗而产生的费用患者自负。患者知情签名1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术术中术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。2、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：3、我同意上述手术治疗。4、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者或家属签名: 与患者关系： 日期： 年 月 日身份证号码： 住址： 电话： 医生签名: 日期： 年
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