成都市养老机构老年人需求满足现状调查表.doc

成都市养老机构老年人需求满足现状调查表您好!为了进一步完善养老机构的服务内容，为您提供更全面的服务，同时为政府改善老年人的健康状况，进一步满足养老机构老年人的需求提供相应依据，我们需要您真实的回答以下问题。请您仔细阅读题目，不要遗漏任何问题。本问卷采用匿名方式填写，对于您的相关信息将不会被提及或透漏给任何人，只用于本研究。谢谢您给予我们的大力的支持!一、基本情况1.性别 男 女2.民族 汉 其他3.年龄 4.婚姻状况 未婚 再婚 分居 离婚 配偶去世 在婚5.经医院(县级以上)诊断，您目前患有哪些疾病(可多选)（ ）高血压 糖尿病 心脏病(心肌梗塞、心律失常、心绞痛、心衰) 慢性胃炎 胆囊炎 慢性阻塞性肺疾病(支气管炎、肺气肿) 白内障 青光眼 痛风 其他6.教育程度 （ ） 文盲 半文盲(识字但未上过学) 小学 初中 高中 大专 本科及以上7.退休前所从事的职业(可多选) （ ） 专业技术人员 行政管理人员 农民 工人商业人 军人 无业人员 其他8.您每月的经济主要来源(占60%经济来源)(单选) （ ）退休金 积蓄 配偶供给 子女供给 政府救助9.您每月的收入与支出情况（ ）尚有结余 收支平衡 入不敷出10.这是您来的第几家养老机构（ ）第1家 第2家 第3家及以上11.您在养老机构内己经居住了（ ）12年 23年 34年 45年 大于5 年12.您来养老机构(老年公寓)的原因是（ ）无子女或亲戚照顾 子女或亲戚没时间照顾 子女或亲戚不愿照顾因健康问题复杂，儿女或亲戚无这方面能力来照顾 缺少住房喜欢和其他老年人生活在一起 养老院的照顾比在家好 其他13.您来养老院(老年公寓)之前与谁居住在一起（ ）与配偶居住 与一子(女)长期同住 轮流居住子女家 住亲友家 独居14.您参加了何种保险（ ）无 社会养老保险 商业医疗保险 其他15.您一年内接受几次健康体检1次 2次 3次 一次也没有二、需求满足状况请根据您的实际情况进行相应的选择生理的需求：1.您目前日常生活活动(如吃饭、穿衣、洗漱、上厕所、打电话) 的需求满足了吗?（ ）完全满足 基本满足 不确定 未满足2.目前您的睡眠时间、质量等方面得到满足了吗?（ ）完全满足 基本满足 不确定 未满足3.目前您满意养老院组织提供的定期健康体检吗?（ ）完全满意 基本满意 不确定 不满意4在现有的基础上，您认为养老院内的活动场所(如运动场等)能满足您的需求吗?（ ）完全满足 基本满足 不确定 未满足5.目前您自我保健知识学习的需求满足了吗?( )完全满足 基本满足 不确定 未满足6. 目前，您有专业人员给您饮食指导吗?( )有 偶尔有 从来没有心理的需求：1.您对进入养老机构生活有何看法?（ ）十分赞成 一般赞成 不确定 不赞成2.您对目前养老院周边环境及院内环境布置满足吗？（ ）完全满足 基本满足 不确定 未满足3.在养老院里，您与其他老年人的交流需求得到满足了吗?（ ）完全满足 基本满足 不确定 未满足4就目前而言，您会经常感到孤独吗?（ ）经常会 偶尔会 从来没有 5.目前，您有接受过老年人心理咨询服务吗?( )经常有 偶尔有 从来没有 6.目前，您满足照顾人员帮助您适应养老院(老年公寓)内的生活吗?( )完全满足 基本满足 不确定 未满足8.目前，您对护理人员的照顾有没有被人管束不自由的感觉?( )经常有 偶尔有 从没有 没想过9.您对养老院(老年公寓)的管理和服务满意吗？（ ）十分满意 基本满意 不确定 不满意安全的需求：1.你目前对养老机构的安全设施情况满足吗？完全满足 基本满足 不确定 未满足2.目前，您有医务人员对您进行用药指导吗?( )有 偶尔有 从来没有 爱与归属的需求：1.您目前满足于子女给您的经济上的支持吗?（ ）完全满足 基本满足 不确定 未满足2.您满足亲属看望您的次数吗?（ ）完全满足 基本满足 不确定 未满足3.养老院的生活有让你与社会脱离的感觉吗？（ ）经常有 偶尔有 没有 4.根据目前的活动状况，您认为养老院(老年公寓)举办的运动休闲娱乐活动(如唱歌、跳舞、棋牌)让您感到满足吗? ( )完全满足 基本满足 不确定 未满足自我实现的需求：1.您目前居住的养老院为您提供了再学习的机会(如上老年大学、参加兴趣班)吗?( )有 没有 不确定 2.在目前的状态下，您认为养老院应该组织更多的社会活动(如参加老年秧歌队或老年合唱团)吗?（ ）十分赞成 一般赞成 不确定 不赞成三、其他方面1.您对养老院里的护理人员和您的交流时间满足吗？（ ）完全满足 基本满足 不确定 未满足 2.护理人员给您提供的服务能够满足您的要求吗？（ ）完全满足 基本满足 不确定 未满足3.您赞同志愿者进入养老