神经外科护理查房.doc

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羈芅蒈螁肀肈莄螀螀芃艿螀袂肆薈衿羅节蒄袈肇肅莀袇螇芀芆袆罿肃蚅袅肁莈薁袄膃膁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇薈螇膈蒃薈袀莃荿薇肂膆莅薆膄聿蚄薅袄芄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈蚂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀膅艿蒈虿袅膂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁螅羄莄芇螄肆膇薆螃袆羀薂螂羈芅蒈螁肀肈莄螀螀芃艿螀袂肆薈衿羅节蒄袈肇肅莀袇螇芀芆袆罿肃蚅袅肁莈薁袄膃膁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇薈螇膈蒃薈袀莃荿薇肂膆莅薆膄聿蚄薅袄芄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈蚂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀膅艿蒈虿袅膂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁螅羄莄芇螄肆膇薆螃袆羀薂螂羈芅蒈螁肀肈莄螀螀芃艿螀袂肆薈衿羅节蒄袈肇肅莀袇螇芀芆袆罿肃蚅袅肁莈薁袄膃膁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇薈螇膈蒃薈袀莃荿薇肂膆莅薆膄聿蚄薅袄芄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈蚂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀膅艿蒈虿袅膂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁螅羄莄芇螄肆膇薆螃袆羀薂螂羈芅蒈螁肀肈莄螀螀芃艿螀袂肆薈衿羅节蒄袈肇肅莀袇螇芀芆袆罿肃蚅袅肁莈薁袄膃膁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇薈螇膈蒃薈袀莃荿薇肂膆莅薆膄聿蚄薅袄芄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈蚂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀膅艿蒈虿袅膂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁螅羄莄芇螄肆膇薆螃袆羀薂螂羈芅蒈螁肀肈莄螀螀芃艿螀袂肆薈衿羅节蒄袈肇肅莀袇螇芀芆袆罿肃蚅袅肁莈薁袄膃膁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇薈螇膈蒃薈袀莃荿薇肂膆莅薆膄聿蚄薅袄芄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈蚂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀膅艿蒈虿袅膂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁螅羄莄芇螄肆膇薆螃袆羀薂螂羈芅蒈螁肀肈莄螀螀芃艿螀袂肆薈衿羅节蒄袈肇肅莀袇螇芀芆袆罿肃蚅袅肁莈薁袄膃膁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇薈螇膈蒃薈袀莃荿薇肂膆莅薆膄聿蚄薅袄芄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈蚂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀膅艿蒈虿袅膂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁螅羄莄芇螄肆膇薆螃袆羀薂螂羈芅蒈螁肀肈莄螀螀芃艿螀袂肆薈衿羅节蒄袈肇肅莀袇螇芀芆袆罿肃蚅袅肁莈薁袄膃膁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇薈螇膈蒃薈袀莃荿薇肂膆莅薆膄聿蚄薅袄芄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈蚂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀膅艿蒈虿袅膂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁螅羄莄芇螄肆膇薆螃袆羀薂螂羈芅蒈螁肀肈莄螀螀芃艿螀袂肆薈衿羅节蒄袈肇肅莀袇螇芀芆袆罿肃蚅袅肁莈薁袄膃膁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇薈螇膈蒃薈袀莃荿薇肂膆莅薆膄聿蚄薅袄芄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈蚂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀膅艿蒈虿袅膂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁螅羄莄芇螄肆膇薆螃袆羀薂螂羈芅蒈螁肀肈莄螀螀芃艿螀袂肆薈衿羅节蒄袈肇肅莀袇螇芀芆袆罿肃蚅袅肁莈薁袄膃膁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇薈螇膈蒃薈袀莃荿薇肂膆莅薆膄聿蚄薅袄芄薀薄羆肇蒆薃聿芃莂薂螈肅芈蚂袁芁薆蚁羃肄蒂蚀膅艿蒈虿袅膂莄蚈羇莇芀蚇聿膀蕿蚆蝿莆蒅蚆袁腿莁螅羄莄芇螄肆膇薆螃袆羀薂螂羈芅蒈螁肀肈莄螀螀芃艿螀袂肆薈衿羅节蒄袈肇肅莀袇螇芀芆袆罿肃蚅袅肁莈薁袄膃膁蒇袄袃莇莃蒀羅腿艿葿肈莅薇薈螇膈蒃薈袀莃荿薇肂膆莅薆膄聿蚄薅袄 神经外科护理查房监护室-4床，刘明春，男，60岁，病历号174133病人因突发神志不清一小时入院，于2011年11月27日，15时30分收入 P BP 立即给予术前准备，术区备皮，术前禁食水，术前生理盐水100毫升，头孢替唑1.5克静点，安定10毫克，阿托品0.5毫克，术前三十分肌注。生理盐水50毫升，硝普钠持续泵入3毫升/小时。 于21时40分入手术室，在全麻插管下，行左侧脑 ，头部敷料完整，无脱落及渗出，头部引流管通畅，引出血性脑脊液50毫升。11月30日 术后第三日：T36.9，P86次/分，BP130/90，病人神志不清，双侧瞳孔等大同圆，光反射 ，左侧脑室引流同窗，近一日引出血性脑脊液300毫升，左脑 BP ，体温偏高，给予物理降温？更换抗生素（ ）头部引流管通畅，引出血性液体300毫升。12月3日 生命体征平稳，气管直观通畅，头部引流管夹闭行CT检查，未见脑室扩张，放出部分脑脊液后给予拔除。12月5日 头部切口间断拆线，无红肿及渗出。病人神志不清，气管置管通畅，BP在硝普钠作用下维持在150/90，硝普钠泵入改为：葡萄糖50毫升，硝普钠100毫克，3毫升/分钟泵入。12月6日 血压在硝普钠作用下维持在170/100，请心内科会诊，调节降压药物：倍他乐克25毫克，依那普利10毫克，硝苯地平缓释片20毫克，每日早6点，下午4点纳胃。 12月7日 行腰穿术，放出淡黄透明脑脊液约30毫升，嘱其去枕平卧4小时。12月9日 再次行腰穿术，引出淡黄色透明，脑脊液约30毫升，头部创口拆线，T趋于平稳。12月12日 病人现在神志不清，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，病人状态平稳，遵医嘱停止一级护理告病危。现，病人神志不清，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，T P BP 气管置管通畅，留置胃管。甘油果糖250毫升，日两次静点。生理盐水100毫升，头孢吡肟2.0克，日两次静点。生理盐水100毫升，多索2.0克，日两次静点。葡萄糖250毫升，达莫银杏叶20毫升，日两次静点。生理盐水250毫升，神经节40毫克，日一次静点。生理盐水250毫升，醒脑静20毫升，日一次静点。葡萄糖250毫升，维生素C2.5克，维生素B6200毫克，辅酶A100单位，三磷酸腺苷40毫克，钾5毫升，日一次静点。葡萄糖50毫升，硝普钠100毫克，监测泵入。生理盐水250，糜蛋白酶4000单位，日一次气管体温过高：脑出血患者体温波动在40左右，即为中枢性高热。及时用50%酒精或温水在前额、头顶、颈部、腋下、腹股沟、腋窝等体表大血管处反复多次擦洗，或将冰袋放置在这些部位、也可尊医嘱用药。 健康宣教：1. 躁动者，遵医嘱给予镇静剂，防止坠床，床两侧加床档。2. 功能锻炼（ ）足下下垂3. 帮助患者家属准备芹菜叶、香蕉汁、蜂蜜水，防止便秘4. 患者清醒后，可能会因为无法进入正常的生活和学习，而感到烦躁和焦虑，护士应该协助家属，帮助患者建立起生活和治疗的信心。 气管起开患者护理：1. 协助患者翻身叩背，促进排痰：每两小时翻身拍背，一般平卧时，头抬高10-15，侧位时头、颈、躯干处于同一轴线，以避免气管套管或气囊对气管壁的摩擦压迫，减轻气管损伤。2. 恰当更换套管，减少刺激：塑料气管套管，留置管道约7-10天后，因痰液粘稠引起气管套管堵塞，立即报告医生后给予及时更换不锈钢套管。3. 密切注意并发症的发生：出血、气管食管瘘、气囊破裂。 气管切开术的适应症：1.重型颅脑损伤，有呼吸功能障碍，且逐渐加重者。2.颅底骨折合并脑挫裂伤，昏迷，有误吸可能时。3.脑干损伤出现呼吸困难时。4.头颅面颅严重变形，呼吸道阻塞时。5.咽喉部、气管 *病情稳定后，可行鼻饲，避免呛咳，吸入异物。防止坠积性肺炎 ：保持呼吸道通畅，及时吸痰，每2小时翻身拍背，定时雾化。 防止褥疮发生：床单清洁干燥无皱褶，每2小时翻身，按摩受压部位。防止泌尿系感染：7. 防止烫伤：昏迷患者禁用热水袋。防止烫伤。8. 防止便秘：每天食用香蕉，蜂蜜等粗纤维食物。3日未解大便，服用麻仁，或用开塞露。 功能锻炼：1. 按摩：每次按摩20分钟，每日2次。按摩可调节皮肤及皮下组织的血运、促进新陈代谢、预防或减轻肌肉挛缩，按摩时涂滑石粉，瘫痪肢体去向心性按摩揉捏，上肢从手指至前臂至肘关节周围，下肢从脚至小腿至髋关节周围，连续两周。2. 被动计划：可促进肢体血液循环，维持关节韧带活动度，预防肌肉，韧带痉挛及关节急性痉挛，各关节各方面的运动，每日2次，每次2-3遍。被动运动包括，各关节个方向的被动运动，先大关节后小关节，循序渐进，缓慢进行，运动幅度由小到大逐渐增加，以牵伸挛缩的肌肉肌腱和关节周围组织，不引起疼痛为度。 瘫痪初期肩关节周围肌肉松弛，易造成关节脱位及损伤，被动活动开始范围宜小，不能超过90度，肌张力增高的患者，着重进行与挛缩倾向相反的活动，充分牵拉肌肉。成人气管全长9-15cm，左支气管长约4-5cm，右支气管长约3cm，吸痰管插入气管套管内12-20cm即可。 气管插管或气管切开吸痰并发症：1. 低氧血症：表现：血氧饱和度下降，呼吸急促，口唇发绀，心率加快，血压增高，严重时出现血压下降，心里过缓，心率不齐，烦躁，神志恍惚。预防：吸痰管口径选择适当；吸痰过程中患者咳嗽，暂停操作；吸痰不宜深入至支气管处；细谈过程一般应少于15秒；吸痰前后给予高浓度吸氧；吸痰时密切观察病人心率心律血压和血氧饱和度的变化。处理：对已经发生的低氧血症者，立即加大吸氧流量或给予面罩加压吸氧，酌情适时给予阿托品，氨茶碱，地塞米松等药物，必要时进行机械通气。2. 呼吸道黏膜损伤：表现：气道粘膜受损时可吸出血性痰；纤维镜检查课件受损处粘膜糜烂，充血肿胀，渗血，甚至出血。预防：使用优质，前端钝圆有多个侧孔、后端有负压调节孔的吸痰管。吸引前先蘸取无菌生理盐水使其润滑。选择适当的吸痰管。插入长度为患者有咳嗽或恶心反应即可，插入动作轻柔，不可用力过猛。禁止带负压插管。抽吸时，必须旋转向外拉，严禁提插。每次吸痰不超过15秒，两次吸痰间隔3-5分钟。每次吸痰前，应测试导管是否通畅，吸痰负压是否适宜，成人负压100-200，最大不超过200mmHg。处理：鼻粘膜损伤者，可外涂金霉素软膏。发生气管黏膜损伤时，可用生理盐水加庆大霉素超声雾化。3. 感染：表现：口鼻局部粘膜感染时，出现局部粘膜充血肿胀。肺部感染时，出现寒战，高热、痰多。 预防：吸痰时，严格遵循无菌操作原则；痰液粘稠者，用生理盐水+庆大霉素+糜蛋白酶，行雾化吸入。必要时根据患者状态给予地塞米松或氨茶碱。加强口腔护理。处理：防止呼吸道粘膜损伤的措施适合于防止感染。发生局部感染者，给予对症处理。出现全身感染时，根据医嘱应用抗生素。4. 心律失常：5. 气道痉挛：表现：呼吸困难，喘鸣，科学，脓痰，畏寒和发热，或出现唇、甲紫绀。预防：对起到高度敏感者，吸引前用1%利多卡因少量滴入，也可给予扑尔敏口服。 处理：发作时，暂停气道吸引，给予手提兴奋剂吸入。6. 阻塞性肺不张：表现：急性大面积肺不张，可出现咳嗽、喘鸣、脓痰、畏寒发热，或出现口唇，甲床紫绀。 预防：有效吸痰。处理：及时气管切开，有条件者借助支纤维镜对肺不张部位进行充分吸引、冲洗，排除气道阻塞，并嘱患者深呼吸促进肺复张。阻塞性肺不张常合并感染，需酌情应用抗生素。7. 皮下血肿：最常见的并发症，与切口过长，软组织分离过多有关，一般可自行吸收。8. 窒息：干痂脱落引起窒息，故每日气管套管必须每日进行清洗煮沸消毒2次。吸痰时间过长引起窒息。过早拔管，术后一周内不可拔除内套管（因伤口尚未形成窦道，拔管时会引起切口皮肤凹陷，不已重新插入，拔管时准备好抢救物品。）外套管脱落及异物掉入引起窒息（发生时，立即用止血钳分开切口，将套管沿切口插入或插管进行抢救；进行气管内滴药时，注射器与气管不能垂直，保持一定斜面，防止针头掉入气管套管内。） 颅底骨折患者护理：1. 严格消毒隔离，防止交叉感染，每日2次，紫外线消毒，每次30分。2. 卧位：颅前窝骨折，清醒患者，给予半卧位。昏迷患者，床头抬高30，患侧卧位。3. 加强耳鼻道的护理，防止颅内感染：及时清除鼻外耳道的血迹，防止感染。避免擤鼻、打喷嚏、用力咳嗽。禁止抠鼻、挖耳、滴药。4. 给予高蛋白，高维生素，易消化饮食，防止便秘，使颅内压增高。5. 当大量脑脊液外漏时，可导致低颅内压。应平卧，减少脑积液的流失，同时静脉补液。头部引流管护理：1. 头部引流管的位置：待病人回病房后，立即在严格的无菌条件下连接引流袋，妥善固定引流管，最高处，距离脑室应保持在20-25cm。2. 观察引流液的性质及速度：记录24小时脑脊液的引流量，每日不超过500毫升为宜。禁忌引流速度过快，引起颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期，适当抬高引流袋位置，减低流速。3. 保持引流管通畅：避免引流管被压，扭曲。翻身时，避免牵拉引流管。阻塞时，用无菌注射器轻轻抽吸，严谨生理盐水冲洗。4. 每日更换引流袋，注意无菌操作。5. 搬动患者时，关闭引流袋，防止脑脊液反流，引起逆行感染。6. 脑室引流一般保持3-7日，拔除前1日，关闭引流管，无头痛，呕吐等颅内压增高的症状，予以拔除。 神经外科病情观察：1. 意识观察：是重要的护理指征，反应病情的轻重。意识障碍可分为：嗜睡（唤醒后，意识清晰，回答问题正确。）朦胧（能叫醒，但意识不清。）浅昏迷（意识不清，对外界反应明显减弱）深昏迷（意识不清，对外界刺激无反应）2. 瞳孔变化：瞳孔直径2-5mm，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，严重颅内压增高时出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，光反射消失，同时出现昏迷。但两侧瞳孔散大伴有病例呼吸和脑膜刺激征，表示为脑疝晚期。3. 生命体征监测：危重或者术后患者，定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。下丘脑损伤，体温常明显升高。4. 颅内压增高：头痛呕吐、视盘水肿，颅内压增高三主征。躁动不安常是颅内压增高、脑疝发生前的症状。5. 肢体活动：如出现一侧肢体活动张艾嘉中，往往表示占位病变扩大或为小脑幕切迹疝的一个症状。 神经外科临床护理：.1. 体位：颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，抬高床头15-30，以利于颅脑静脉回流，减轻脑水肿（48-72小时为水肿高峰期），昏迷患者取半卧位或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出，以减少误吸，肺炎的发生机会。2. 呼吸道护理：脑术后清醒患者和昏迷患者每两小时翻身，扣背，预防坠积性肺炎。及时清除呼吸道和口腔分泌物，舌后坠阻塞气道时，改半卧位或防止口咽部通气道，保持呼吸道通畅。如放置气管插管或气管切开时，应根据病情适时吸痰。3. 五官护理：口腔：护理患者用生理盐水清洗口腔，每天2次。耳鼻：脑脊液鼻漏或耳漏患者，禁用棉球或纱条填塞鼻腔及外耳道，防止脑脊液逆流，引起颅内感染。耳漏时应采取向患侧卧位，保持外流通畅，垫无菌治疗巾或棉垫并定时更换，保持外耳道清洁，如有鼻漏时禁止抠鼻腔、擤鼻、用力打喷嚏，禁止冲洗，禁止药液滴入，并注意保持鼻部清洁。眼：昏迷患者或面神经损伤出现眼睛不能闭合者，均易发生角膜溃疡，涂抗生素眼膏，生理盐水纱布覆盖。4. 昏迷或脊髓损伤患者出现尿潴留或尿失禁，留置导尿管时，应注意无菌，每日会阴部冲洗，用碘伏棉球消毒，定时更换尿袋及导尿管，必要时遵医嘱膀胱冲洗。5. 颅压增高者，应保持大便通畅，防止便秘，3d未排便者及时处理，必要时遵医嘱给予缓泻药。6. 偏瘫癫痫、意识朦胧和躁动不安患者，应加置床档保护。酌情遵医嘱应用镇静药物。7. 有精神症状患者，护士应对其进行安慰和鼓励，并做好家属心里知道，取得配合，加强他们对患者耐心，同时防止患者自伤或伤人等意外发生。8. 高热、气管切开，褥疮等患者按照各自护理进行。 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