临床预防压疮的具体护理程序的探讨.doc

临床预防压疮的具体护理程序的探讨作者：刘梦丹【摘要】 压疮或压力性溃疡，是由于身体局部组织长期受压，而使受压部位皮肤及软组织缺血缺氧坏死。压疮的发生不仅给患者带来痛苦，而且降低患者的生活质量，严重者可引起败血症而危及病人生命。然而，在对压疮的护理认识上，认为压疮是完全可以预防的观点在我国占有统治地位。防止“压疮”引起的非医源性损伤是2006年中国医院协会公布的2007年病人安全管理的八大目标之一。因此，可见压疮的预防护理在降低压疮的发生率方面有着决定性意义。目的，通过系统的护理程序有效预防压疮的发生。方法，通过提高护理人员的预防压疮的意识和明确压疮护理程序内容。结果，降低住院患者压疮发病率，提高患者生活质量。【关键词】 压疮 护理程序目录引言3一、压疮发生的因素31力学因素32理化因素4二、压疮的系统护理程序4三、评估患者的情况是预防压疮的关键4四、实施预防护理措施5五、评估5六、结果5参考文献5引言压疮或压力性溃疡，是由于身体局部组织长期受压，而使受压部位皮肤及软组织缺血缺氧坏死。压疮的发生不仅给患者带来痛苦，而且降低患者的生活质量，严重者可引起败血症而危及病人生命。然而，在对压疮的护理认识上，认为压疮是完全可以预防的观点在我国占有统治地位一、压疮发生的因素1.1力学因素 1.1.1压力：其首要因素是压力施加于骨的突起部位，并与持续时间长短有关。在深层多聚集于骨的隆起部位，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现边性坏死。而肌肉因其代谢活跃最先受累，即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组织坏死大而广泛。萎缩的瘢痕化及感染的组织，增加了对压力的敏感性。压力经皮肤由浅入深扩展呈圆锥形分布，最大压力在骨突出处的周围，垂直压力作用于皮肤是导致压疮发生的重要因素，长达4h 的467KPa以下的压力或不断变化的压力下即使253KPa 达1h 也不至出现组织改变，但是如果93KPa的压力持续2h就可能引起不可逆的细胞变化。这提示每间隔一段时间就有为患者减轻压力的必要性。1.1.2摩擦力：摩擦力是指人体处于不稳定的体位有持续倾滑的趋势时产生的力。可破坏皮肤的角质层，造成皮肤破损，从而增加压疮的发生几率。床铺皱褶不平，有渣屑或搬动时拖、拽、扯、拉患者均产生较大的摩擦力。1.1.3剪切力：是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力或是一种对于骨突所产生的平行拉力，剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。仰卧位时右足跟的体压超过933KPa，故平卧时除应重视头后部、骶尾部、左右肩胛部压疮的预防外，更应注意右足跟压疮的预防。手术患者受压部位损伤发生率与手术时间及局部所受压力有关，损伤局部存在不同程度的温度变化和再灌注损伤。患者因为治疗采取坐位或半坐位时，若头部抬高30，为了防止患者下滑而同时屈腿，在这种体位下，骶尾部和足跟部都承受着摩擦力和剪切力的影响。1.2理化因素1.2.1潮湿：潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。过度潮湿引起皮肤软化及抵抗力降低，潮湿会浸润皮肤组织，削弱皮肤角质层的屏障作用，造成局部皮肤水肿，使上皮组织更容易受到剪切力和摩擦力所伤。在潮湿的环境下发生压疮的危险性会增加5倍。1.2.2温度：已有研究体温每升高1组织代谢的氧需要量增加10，如果软组织已处于压迫引起缺血的危险时限，当受压组织的温度升高时，更容易发生坏死。因此，以往的压疮治疗中用烤灯法是不妥的。另外，不合理使用热水袋、冰袋等，也会影响局部组织代谢或使局部血管收缩而缺血缺氧。1.2.3心理因素：态下心理因素影响健康的生理机制。在护理实践中，压疮的发生与患者的应激状态有关，负性心理易使患者情绪低落，抑制免疫系统，延迟创伤愈合。 1.2.4自身因素：于生理原因，老年人皮下脂肪和皮脂腺减少，汗腺萎缩，表皮细胞再生缓慢，皮肤的营养供给不足和功能减退，血液循环不良等，是压疮的内因之一。 1.2.5养及其它因素：养不良可直接影响压疮的愈合，也可导致机体免疫力下降。另外，吸烟、心血管系统疾病、神经系统疾病、风湿性疾病、糖尿病、骨折等都可增加压疮发生的危险。二、压疮的系统护理程序2.1评估高危人群：国外护理人士认为，积极评估病人的整体情况是预防压疮最关键的一步2.2 合患者自身的特点和其原发病治疗进展制定相应的护理计划。2.3 写压疮预防护理表，严格记录每日的护理工作。2.4 评价。三、评估患者的情况是预防压疮的关键3.1.预防：对发生压疮的危险因素作定性定量的分析后，对高危患者实行重点预防，可以合理分配和利用医疗资源，应用压疮危险因素评估表做完压疮护理工作的依据之一，可以对压疮患者提供个体化护理。临床上获得认可及使用的压疮危险因素评估表有Anderson 评分量表、Waterlow评分量表、Nortons 评分量表、Brachen 评分量表、Cubbin 和Jackson 评分量表等。3.2拟定高危患者：高危患者的拟定是根据英国皮肤及伤口护理中心和美国国家压疮顾问委员会提供的资料并结合我国临床实际共同拟定的，具体如下：意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失；危急重症、严重的慢性或终末期疾病；严重营养失调、中度以上贫血、极度瘦弱；严重脱水、严重水肿；疼痛及其他原因所致固定，如骨折、上支架、石膏等；心血管疾病：心衰、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病；腰以下手术、手术时间2h 的手术；组织创伤、烧伤、烫伤等；长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物；入院时已有压疮。陈旧性压疮史(1年内)。年龄65 岁，非体检患者。四、实施预防护理措施4.1支持护理：加强翻身，至少1次/2 h，并在翻身卡上记录翻身时间、卧位;卧气垫床;保持床单元清洁干燥;每日行皮肤护理2次，加强营养的摄入。4.2鼓励患者及家属进行自我护理： 对患者及家属进行卫生宣教，介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，如经常改变体位的重要性等。鼓励患者在不影响疾病的情况下，有计划、适量的活动全身，保持患者皮肤及床褥的清洁卫生，使患者及家属能积极参与自我护理。 4.3心理护理：压疮多发于长期卧床的老年人或肢体瘫痪等生活不能自理者，因病程迁延而感到痛苦，易产生急躁、焦虑、孤独、悲观、绝望等消极心理，对疾病的治疗失去信心。护理人员应采取各种沟通技巧和患者进行沟通，耐心安慰，积极疏导，提高患者心理承受能力，使患者每天能以良好的心态配合治疗护理。另外，还应积极治疗相关疾病，避免物理与化学刺激，做好功能锻炼、安全防护、戒烟等。4.4健康教育：对患者及家属进行相关知识宣教，介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，得到患者及家属的理解和配合，并教会家属一些有关压疮的预防护理措施，如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲，防止抓伤皮肤等，使患者及家属能积极参与自我护理，树立战胜疾病的信心和勇气，自觉配合医护治疗，尽早从疾病和伤痛的负性情绪中解脱出来，以促进机体免疫机制的恢复。五、评估建立护理监控小组及时对护理质量的监控和管理，在监控过程中我们使用翻身卡，护士长经常检查患者皮肤情况，护理措施的合理性，预防褥疮卡的填写与实际落实情况，以保证措施的落实，对较疑难病例采用护理查房，大家积累经验，积极发言，分析不同高危因素，采取不同方法，提高了效果。六、结果通过建立系统的护理程序，规范防治工作，形成患者入院评估、制定计划、实施有效预防措施、评价护理效果到修正护理措施的管理流程，可以有效降低院内压疮的发病率。参考文献1河北医学院主编