安全生产事故案例分析(PPT课件).ppt

1 安全生产事故案例分析 2 目录 1 基本知识2 统计和分类3 事故报告与调查方法4 事故致因理论和原因分析5 调查处理过程6 典型案例分析 3 1事故预防基本知识 基本概念 危险源 危险 有害因素 隐患 危害 风险 危险 安全 事故危险源的分类 gb t13816 1992物理 化学 生物 心理生理 行为 其他重大危险源 按照gb18218 2000定义长期 临时生产 加工 搬运 使用 贮存 处置 危险物质的熟练等于或超过临界量的单元分类 生产场所 贮存区单元 一个 套 设施或场所 属同一单位边缘距离小于500米危险物质 易燃 易爆炸 有毒物质或其混合物危险物质 临界量查表物质混合时 q q 1 4 1事故预防基本知识 危险源 危险源辨识的主要方面 单元划分的方法 厂址 厂区布局 建 构 筑物 生产工艺过程 生产设备 工时制度 管理生活设施等危险源辨识的方法 直接经验法 对照 经验法 类比方法系统安全分析方法危险源控制 消除 预防 减弱 隔离 连锁 警告 5 1事故预防基本知识 应急预案 级别 企业 县 地区 省 区域 国家基本要素 组织机构和职责危险源辨识与风险评价通告程序与报警应急设备与设施能力和资源保护措施程序信息发布与公众教育事故后恢复培训和演练预案维护 管理 6 1事故预防基本知识 应急预案 应急预案文件体系 1级 总预案2级 程序3级 说明书 作业文件 4级 记录policystructurestrategies 7 2事故统计和分类 概述 人身伤亡统计 22个表格经济统计 6721事故分类 严重程度 人身伤亡和经济损失 8 2事故统计和分类 经济损失统计6721 直接 1用于伤亡者的费用 医疗救治 丧葬 补助 歇工工资2物资损失 财产损失3其他损失 善后处理 事故调查 罚款等间接 1 生产成果的减少 个人 集体2 资源和环境3 新员工4 其他总损失 直接 间接指标 参考6721 1986本节重点 明确直接 间接经济损失区分 9 2事故统计和分类 按经济损失分类 6721 1986 一般损失事故 万元以下较大损失事故大于 万元 含 万元 小于 万元重大损失事故大于 万元 含 万元 小于 万元特大损失事故大于 万元 含 万元 10 2事故统计和分类 按伤亡严重性分类 6441 1986 轻伤 只有轻伤没有死亡 105日以下重伤 有重伤无死亡 105日及其以上死亡 重大伤亡 1 2人特大伤亡 3人以上75号令1991年2月 75号令解释 劳安字 1991 23号 1 轻伤事故 指职工负伤后休一个工作日以上 构不成重伤的事故 2 重伤事故 仍按劳动部 60 中劳护久字第56号 关于重伤事故范围的意见 执行 只规定了伤害部位 3 死亡事故 指一次死亡一人以上的事故 4 重大死亡事故 指一次死亡三人以上 含三人 的事故 11 2事故统计和分类 按伤亡严重性分类 关于印发 企业职工伤亡事故报告统计问题解答 的通知 1993年9月17日劳动部办公厅劳办发 1993 140号文件 4 什么是死亡事故和重大死亡事故 答 死亡事故是指一次事故中死亡职工1 2人的事故 重大死亡事故是指一次事故中死亡3人以上 含3人 的事故 12 2事故统计和分类 按伤亡严重性分类 关于加强企业职工伤亡事故统计管理工作的通知劳安字 1989 12号 89 7 10 重大伤亡 一次死亡三人以上的事故 9人 特大伤亡 一次死亡十人以上的事故 13 2事故统计和分类 按伤亡严重性分类 34号令 特别重大事故调查程序暂行规定 1989年3月29日第二条本规定所称特别重大事故 是指造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重 产生重大影响的事故 第三条 特大 特别重大 14 2事故统计和分类 按伤亡严重性分类 关于 特别重大事故调查程序暂行规定 有关条文解释 劳安字 1990 9号 1 民航客机发生的机毁人亡 死亡40人及其以上事故 2 专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故 3 铁路 水运 矿山 水利 电力事故造成一次死亡50人及其以上 或者一次造成直接经济损失1000万元及其以上的 4 公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故 航空 航天器科研过程中发生的事故除外 5 一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故 6 其他性质持别严重 产生重大影响的事故 15 2事故统计和分类 按伤亡严重性分类 分类归纳 轻伤1 105日以下重伤105及以上死亡1 2人 但gb6441 重大 重大3 9 但gb6441 3以上特大 特大 特大伤亡 不同解释10人以上不同行业30 50100人急性中毒特大损失500 1000万元以上 但6721 100万元以上 16 2事故统计和分类 按伤亡严重性分类 302号令第二条规定 其中的特大安全事故为 一 特大火灾事故 二 特大交通安全事故 三 特大建筑质量安全事故 四 民用爆炸品和化学危险品特大安全事故 五 煤矿和其他矿山特大安全事故 六 锅炉 压力容器 压力管道和特种设备特大安全事故 七 其他特大安全事故 17 2事故统计和分类 按伤亡严重性分类 公安部1989 火灾统计管理管理规定 特大 重大 一般gb14648 1993 民用航空器飞行事故登记 特别重大 重大 一般 触电事故调查统计规程 年代和颁布单位 道路 水上 铁路各有相应规定 18 3事故报告与调查方法 报告 75号令 企业职工伤亡事故报告和处理规定 适用一切企业 19 3事故报告与调查方法 报告 75号令 调查组组成 轻 重伤 企业死亡 主管部门 当地劳动 安全 公安 工会重大死亡 省级 国务院部门及同级劳动 公安 工会原则 无关 专长权利 索取资料证人证言 75号令 企业职工伤亡事故报告和处理规定 适用一切企业 返回40 20 3事故报告与调查方法 报告 34号令 特别重大事故调查程序规定 伤亡 财产 影响 21 3事故报告与调查方法 报告 调查组组成 省市自治区 国务院归口部门负责组织 但部门负责 军队 上级归口部门公安监查原则 有专长 无关权利 资料 情况 证人证言 计划综合劳动 安全 检察院工会 34号令 特别重大事故调查程序规定 伤亡 财产 影响 返回40 22 3事故报告与调查方法 调查过程 概述 事故调查过程 死亡 重伤 现场处理物证搜集实施材料搜集认证材料搜集现场摄影事故图 23 3事故报告与调查方法 过程 现场 物证 现场处理救护伤者 制止事故扩大保护现场为救护所动做好标记物证搜集物品做标签保持原样安全防护 24 3事故报告与调查方法 过程 材料搜集 事故事实材料搜集与事故鉴别 记录有关的材料 与受害人有关的情况 事故发生的有关事实 与物体 物质有关的材料 证人材料搜集要尽快项调查者搜集材料考证口述材料的真实程度现场摄影残骸 原始存栖地照片痕迹全貌事故图现场图流程图受害者位置图等 25 4事故致因理论和原因分析 事故预防原理 书上说的事故预防原理的内容怎样发生 过程为什么会发生 原因如何防止 措施 26 4事故致因理论和原因分析 事故原因假说 1 事故亦发倾向假设 某些人特别容易处事故 greenwood woods 1919 方法 泊松分布 偏倚分布 非均等分布证实 yes实用 职业适配预防事故 no 27 4事故致因理论和原因分析 事故原因假说 2 事故遭遇理论生产条件个人素质事故经验技能等实用 职业适配预防事故 no 28 4事故致因理论和原因分析 事故原因假说 3 海因里西三点假说 1 骨牌 遗传与社会原因 人的缺点 不安全行为或状态 事故 伤害无法区分 无法描述 无法去掉 2 人和物 75 000 资方与劳方 事故预防框架 3 三角形 重大事故预防的基本途径 29 4事故致因理论和原因分析 事故原因假说 4 博德第一次修改骨牌 加入管理做为第一块骨牌管理 个人原因或工作条件 不安全行为或状态 事故 伤害 30 4事故致因理论和原因分析 事故原因假说 5 亚当斯 1 组织行为 管理体制 领导行为 3 个人行为 4 不安全行为和状态 5 事故 6 伤害6 北川彻三基本原因 间接原因 直接原因 事故 伤害7 统计分析模型6441 1986 31 4事故致因理论和原因分析 事故原因假说 8 能量模型gibson haddon一切事故都是 物理原因人文因素 32 4事故致因理论和原因分析 6441 86的模型 33 4事故致因理论和原因分析 事故模型 34 4事故致因理论和原因分析 直接 参6441 86 直接原因 物 和环境 的不安状46441 a6 4大类6 01防护 保险 信号等装置缺乏或有缺陷6 02设备 设施 工具 附件有缺陷6 03个人防护用品用具6 04生产 施工 场地环境不良直接原因 人的不安行 违犯操作规程或劳动纪律16441 a7 13大类 操作错误 忽视安全 忽视警告 造成安全装置失效 使用不安全设备 手代替工具操作 物体存放不当 冒险进入危险场所 攀 坐不安全位置 在起吊物下作业 停留 机器运转时加油 修理 检查 调整 焊接 清扫等工作 有分散注意力行为 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中 忽视其使用 不安全装束 对易燃 易爆等危险物品处理错误 35 4事故致因理论和原因分析 备注 起因物 6446 a3 起因物分类号 锅炉 压力容器 电气设备 起重机械 泵 发动机 企业车辆 船舶 动力传送机构 放射性物质及设备 非动力手工具 电动手工具 其它机械 建筑物及构筑物 化学品 煤 石油制品 水 可燃性气体 金属矿物 非金属矿物 粉尘 梯 木材 工作面 人站立面 环境 动物 其它 36 4事故致因理论和原因分析 间接 间接原因 管理5 没有安全操作规程或不健全 劳动组织不合理 对现场工作缺乏检查或指导错误 教育培训不够 未经培训 缺乏或不懂安全操作知识10没有或不认真实施事故防范措施 对事故隐患整改不力间接原因 物1 技术和设计上有缺陷间接原因 其他112其它 37 4事故致因理论和原因分析 归纳 事故原因归纳 12条 安全防护装置 防护 保险 联锁 信号等装置缺少或有缺陷 设备 设施 工具 附件有缺陷 个人防护用品 用具缺少或有缺陷 生产 施工 场地环境不良 没有安全操作规程或不健全 劳动组织不合理 对现场工作缺乏检查或指导错误 技术和设计上有缺陷 教育培训不够 未经培训 缺乏或不懂安全操作知识 没有或不认真实施事故防范措施 对事故隐患整改不力 违反操作规程或劳动纪律 其它 38 4事故致因理论和原因分析 分析间直关系 技术和设计上有缺陷 2设备 设施 工具 附件有缺陷 1安全防护装置 防护 保险 联锁 信号等装置缺少或有缺陷 3个人防护用品 用具缺少或有缺陷 4生产 施工 场地环境不良 没有安全操作规程或不健全 违反操作规程或劳动纪律 劳动组织不合理 4生产 施工 场地环境不良 对现场工作缺乏检查或指导错误 4生产 施工 场地环境不良 11违反操作规程或劳动纪律 教育培训不够 未经培训 缺乏或不懂安全操作知识 违反操作规程或劳动纪律 没有或不认真实施事故防范措施 对事故隐患整改不力 4生产 施工 场地环境不良 2设备 设施 工具 附件有缺陷 1安全防护装置 防护 保险 联锁 信号等装置缺少或有缺陷 3个人防护用品 用具缺少或有缺陷 其它 39 5事故调查处理 预备知识 事故模型 40 5事故调查处理 调查处理原则 实事求是 尊重科学 工作方法 公开公正 工作方法 分级管辖 工作方法 34号令 75号令四不放过 工作内容 调查工作内容或任务 事故类型分析 严重程度分类 从伤害开始事故原因分析 直接 间接事故责任分析 直接 领导 主要事故性质分析 自然事故 技术事故 责任事故事故经济损失分析 参考gb6721 1986 此章不讲处理工作内容或任务 责任人群众教育防范措施 41 5事故调查处理 调查处理的目的 原因 预防的延伸处罚肇事单位和责任人 给群众以教训调查和处理的关系 前提和基础实现和落实四不放过 事故的原因不查清楚 调查 责任者不受到处理 处理 群众不受到教育 处理 防范措施不落实 处理 42 5 1事故调查概述 调查内容 事故类型分析 严重程度分类 从伤害开始事故原因分析 直接 间接事故责任分析 直接 领导 主要事故性质分析 自然事故 技术事故 责任事故事故经济损失分析 参考gb6721 1986 此章不讲 43 5 2事故类型确定 事故类型分析 严重程度分类 从伤害开始 人为分类 调查处理的方便 人身和财产损失6441 1986 轻105日以下 重伤105及以上 死 重大伤亡1 2人 特大3人以上34号令 75号令 火灾事故 一般 重大 特大 44 5 4事故责任分析 直接 主要 直接责任者 行为与事故发生由直接关系 行为主要责任者 对事故发生起主要作用人员 环境 起因物 行为肇事者 有关人员 负直接或主要责任 违章指挥 违章作业 冒险作业 违反安全生产责任制和操作规程 违反劳动纪律 45 5 4事故责任分析 领导 领导责任 对事故发生负有领导责任下列情况负领导责任 责任制 规章 规程不健全教育 培训 未考核上岗设备超期 超负荷 有缺欠作业环境不安全 未采取措施未实现三同时 五同时 46 5 4事故责任分析 追究基本规定 外部的 政府及安全部门 302号令 中介机构 安全生产法 特种设备监察条例 职业病防治法等 内部的 生产经营单位 安全生产法 从业人员 安全生产法 奖惩条例 处罚方式也可能考试 如罚款 元等 47 5 5事故性质分析 自然事故 环境 尤其自然环境技术事故 起因物的状态责任事故 外 内部管理导致人行为 环境 起因物 最后事故 48 5 6事故经济损失分析 事故经济损失分析 参考gb6721 1986 此章不讲 49 插页1 事故调查处理概述 调查处理原则 实事求是 尊重科学 工作方法 公开公正 工作方法 分级管辖 工作方法 34号令 75号令四不放过 工作内容 调查工作内容 事故类型分析 严重程度分类 从伤害开始事故原因分析 直接 间接事故责任分析 直接 领导 主要事故性质分析 自然事故 技术事故 责任事故事故经济损失分析 参考gb6721 1986 此章不讲处理工作内容 责任人群众教育防范措施 50 插页2事故调查处理 四不放过 事故的原因不查清楚 调查 责任者不受到处理 处理 群众不受到教育 处理 防范措施不落实 处理 51 5 7事故处理 概述 事故处理 责任人处理 建议 防范措施群众教育 52 5 7事故处理 责任人 责任人处理 建议 即追究基本规定 从不安全行为的人 管物和环境的人 内部管理人员 到外部管理人员都要接受处理按直接 主要 领导责任 53 5 7事故处理 防范措施 根据事故调查结果落实 技术防范措施 解决起因物和环境问题的手段 防火防爆 电气的 机械的 起重的 场内运输的 54 5 7事故处理 防范措施 管理防范措施 建立健全安全管理制度 解决人的不安全行为 内部管理问题 机构和人员 解决内部管理问题 投入机制 保证物 环境的治理费用 55 5 7事故处理 培训和教育 p94 根据事故教训改进 单位负责人和安全管理人员 内部管理问题 从业人员 解决不安全行为及管物的技能 特种作业人员 解决不安全行为 56 5 8案例分析 瓦斯爆炸 57 5 8案例分析 瓦斯爆炸 直接原因 瓦斯积聚 41116回风巷探巷因停电停风造成瓦斯积聚41114运巷4台局扇同时运转 风量大造成循环风61116回风巷回风不畅41116第四横穿瓦斯积聚拆卸矿灯点火工作环境不安全状态 生产 施工 场地环境不良 人的不安全行为 违反操作规程或劳动纪律 58 5 8案例分析 瓦斯爆炸 间接原因 1采区生产布局不合理 太集中 2采面 1准备 6掘进 劳动组织不合理 2 轻视安全 无例会 没有或不认真实施事故防范措施 对事故隐患整改不力 12其他 3 作业现场违反 煤矿安全规程 排瓦斯不停电 撤人等 教育培训不够 未经培训 缺乏或不懂安全操作知识 没有或不认真实施事故防范措施 对事故隐患整改不力 4 一通三防管理混乱 自救器 矿灯 解放层 风机运转控制 12其它 59 5 8案例分析 瓦斯爆炸 间接原因 5规章制度不健全 不安