骨科对本科专科临床专业技术科研动1.doc

骨科对本科专科临床技术科研动态科学评价与分析（下半年）（2006年7月12月）骨科共分三个分科，其中骨一科为创伤、手外科。床位35张。骨二科为椎间盘病科，床位15张。骨三科为骨关节病科，床位25张，占全院的1/4。病床使用率91.08%。急症疑难病人占收治病人42.32%。危重病人抢救成功率100%。中医治疗率74.24%。专科收治率97.03%。市外患者比例28.60%。一、散瘀生骨散预防骨延迟愈合的临床观察骨延迟愈合是骨科常见疾病，预后差，病者常因骨延迟愈合或造成骨不连而引起患肢功能障碍，甚至终生残废，给家庭和社会带来极大的负担。目前临床上尚未有一种有效的预防骨延迟愈合的药物，我们希望通过散瘀生骨散的临床研究，探讨中药预防骨延迟愈合。临床资料：我们从住院病人和门诊病人随机抽取408，其中男性210人，女性198人，年龄12岁62岁，治疗组204例，对照组204例。并采用EXCELX统计学软件分析处理，对受检部位的X线进行用药前后比较。（一）我们采用的纳入标准：（1）西医诊断依据参考张希彬、张世明，中国骨伤科学，四川科学技术出版社，1991，287。骨延迟愈合是指骨折经过治疗后，已超过同类骨折正常愈合时间的最长时限。骨折局部仍肿胀，压痛，纵轴叩击痛，异常活动，功能障碍，X线显示骨痂生长缓慢，骨折端未连接，但无硬化封闭现象，骨髓腔仍通畅，有轻度骨质疏松。（2）中医“血瘀”型诊断标准：患处肿胀、疼痛，痛有定处，有如针刺，夜间为甚，小便清，舌淡暗，有瘀点，苔白，脉弦。（3）中医“肾阳虚”证型诊断标准：精神不振，腰膝酸软，夜尿频，气促而喘，健忘，畏寒肢冷，面目虚浮，舌淡胖而润，苔白厚，脉沉迟而迟脉弱。纳入标准2：（1）骨折固定4月；（2）X线诊断：无骨机化影响及骨痂；（3）符合中医“血瘀”、“肾虚”证型者；（4）无明显心、脑、肝、肾、肺疾病。符合以上4条件病人纳入本组观察范围。（二）病人分组从住院和骨科门诊选择符合条件的408人进行观察，我们能骨折病人选择四肢骨折，骨折采用保守治疗和手术治疗，具体的骨折部位分：（1）闭合骨折：股骨颈骨折、胫、腓骨骨折、股骨干骨折、胫、腓骨下1/3骨折、肱骨上、中、下段骨折、桡、尺骨中段骨折；（2）开放骨折：股骨干骨折，胫腓骨中、下1/3骨折，肱骨上、中、下段骨折，桡、尺骨中段骨折。骨折类型：横断性、粉碎性、斜形或螺旋形骨折。治疗及观察方法：处理方法：试验组：服用散瘀生骨汤20ml tid，一个月为一疗程。 参照组：服用糖钙片3# tid，VitA+D2# tid，一个月为一疗程。观察方法：两组病人均拍X线，记录患者患肢周径、疼痛、骨传导音，中医的舌、脉象及证候群，服药一个月后拍X线片，连续4个月。并且观察X线片的变化，检查骨折端是否存在异常活动情况，疼痛、畸形、肌肉萎缩及骨传导音降低和血瘀、肾虚的中医证候群变化情况。结果：疗效评定标准：主要参照X线检查结果1、骨机化影：机化影出现，机化影较淡，局部机化影，机化影明显。2、少量骨痂：骨折线清晰，部分骨痂形成，无桥架骨痂。3、中量骨痂：骨折线模糊，骨痂形成增多，有骨痂通过骨折线成桥架。4、大量骨痂：骨折线模糊，骨痂较多，桥架骨痂增多，包绕骨折端。5、骨愈合：骨折线消失，骨小梁在骨痂内重建，无压痛及叩击痛，腿抬高持续3分钟，腿负重行走超过3分钟。6、骨延迟愈合：超过20周仍无愈合。治疗组骨愈合204例，参照组少量骨痂者10例，中量骨痂者15例，大量骨痂者70例，骨愈合204。根据骨折愈合时间治疗组骨愈合的时间较对照组愈合缩短，治疗组的骨延迟愈合的发生率较对照组的骨延迟愈合率低，统计数处理，差异有显著意义。讨论：骨折延迟愈合是临床常见骨科疾病，预防骨延迟愈合是骨折治疗的一个重要课题。现代医学已证明骨折复位时对骨膜损伤严重，造成骨折端血运的损坏，软组织嵌插，内固定不牢固，缺乏营养和不合理的运动均可导致骨延迟愈合甚至骨不连。西医认为骨折愈合的机理在于通过改善微循环，纠正血液流动状态和抗凝作用。现代医学通过消除病因，加强营养来预防骨延迟愈合。中医认为：骨折后血离经脉，故血溢脉外，瘀积于肌肤腠理之间，久积不散，使经脉受阻，影响骨折的愈合，故活血化瘀，使经脉通畅，筋骨得以涵养，骨自然而生，肾主藏精，精血充盈，筋骨得养，久病伤骨，肾不藏精，髓海空虚，筋骨失养，引起骨折的延迟愈合。故补益肝肾，强壮筋骨可促进骨折的修复，预防骨折的延迟愈合，散瘀生骨散中的熟地、杜仲、吐丝子、补骨脂、杞子、肉苁蓉补益肝肾，强壮筋骨，当归、红花、川芎、苏木活血通经，三七活血止痛，陈皮理气化滞，并有监制上述补益之品，以上药物共同达到活血化瘀、补益肝肾、强筋壮骨的作用，直到预防骨延迟愈合的目的。二、中药动脉灌注介入治疗股骨头坏死的临床应用（一）立论依据：1、股骨头缺血性坏死（ANFH）又称无菌性坏死，是由于各种原因造成单侧或双侧股骨头供血障碍引起的骨坏死病变，是骨伤科疑难症之一，本病病程长，致残率高，临床表现为不同程度的髋关节周围及大腿前内侧的疼痛、髋关节运动障碍、肢体缩短甚至丧失功能。引起ANFH的病因很多，分为创伤性和非创伤性ANFH。创伤性以股骨颈骨折、髋关节脱位为主，非创伤性以大剂量使用激素、长期无度饮酒为主。ANFH的核心问题是各种原因引起的股骨头供血障碍，无论何种内科方法，都是以改善股骨头局部血液循环为目标。2、国内外学者对ANFH的发病机制和治疗进行了大量的研究，该病的治疗以往采取内科保守治疗和晚期外科手术治疗为主。近年来，有关ANFH介入治疗的报道很多，该技术创伤小并均取得好的疗效。我们采用介入方法将导管超选择的插入股骨头的供血动脉内（闭孔动脉和发自股深动脉起始部的旋股内、外动脉），灌注具有活血化瘀、祛风通络，补气益血，补肾强骨等作用的中药直接注入股骨头供血动脉内，术后配合高压氧等综合治疗，以达到改善患肢股骨头的血供、继而增加侧枝循环和疏通股骨头营养血管、促进成骨细胞增生及破骨细胞的吸收作用，使坏死骨逐渐吸收、新骨不断形成、股骨头逐步得以修复的目的。该治疗方法创伤小，疗效显著，值得推广应用。3、国内第四军医大学唐都医院介入科1994年开始采用介入方法治疗股骨头缺血性坏死症180余例，复查、随访证明，3期以内的病例，近期能迅速减轻或解除疼痛、相当程度地恢复髋关节功能、增加股骨头的硬度和承受力，远期病情进展得到有效控制，部分病例可见股骨头坏死区域重新钙化。南京大学医学院临床学院，广州南方医院等均开展股骨头坏死的介入治疗。（二）研究目标、研究内容和拟解决的关键问题：结合股骨头坏死的发病机制和介入治疗的有关文献，此项科研主要应用以灌注中药为主的介入疗法并配合高压氧综合治疗，通过随访，研究这种方法对股骨头缺血坏死的近远期疗效。现代中药药理学研究证实，中成药以活血化瘀、祛风通络，补气益血，补肾强骨为主，以恢复股骨头的供血为本，促进死骨吸收，加速新骨再生，对骨质有明显修复作用。同时，能够缓解疼痛，改善、恢复髋关节功能。选用中药：骨碎补有补肾强骨益精髓，止伤痛，祛骨中之毒气；石菖蒲开窍豁痰，理气活血，散风祛湿，活血化瘀；土鳖虫、山甲以逐瘀破积通络，行气通络为主，治折伤，接骨续筋有奇效；北芪补益气，壮筋骨，治一切气虚血虚之证；独活能祛风胜湿，为通痹止痛要药；桃仁为祛瘀血生新血之胜药。再配合高压氧综合治疗使股骨头逐步修复。此种方法将为股骨头坏死患者带来新生活。（三）项目进展情况： 此项目按计划进行，新技术已全院宣传，印发资料并讲课。至目前已开展2例，均为双侧股骨头缺血性坏死。其中1例行2次手术。均按介入法行双侧股骨头供血动脉中药粉剂灌注，并配合尿激酶等灌注。术后减轻负重、全身维持用不用药等综合治疗。对每个病例的资料详细整理，记录术后疼痛缓解及骨髋关节活动度情况。总之，该科研项目已按计划进行。（四）存在问题：1、新技术的推广尚需加强，现病例少；2、中药制剂灌注为主，配合药物的选择；3、术后配合、综合治疗的措施。三、显微内镜下椎间盘切除术治疗椎间盘突出症本项目研究内容是运用显微内窥镜行椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症。本项目关键技术是在显微内窥镜下行腰椎间盘切除以及手术适应症的选择、准确定位和具有娴熟的传统手术和镜下操作技巧。本项目特色和创新是应用微创技术治疗腰椎间盘突出症，具有切口小、创伤小、出血少、痛苦少、疗效佳、恢复快等优点。1、具体研究开发内容和要重点解决的技术关键问题：本项目具体研究开发内容是应用显微内窥镜经后路椎板间隙途径行椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症。要重点解决的技术问题是：（1）适应症的选择。（2）准确定位。（3）操作者具有熟练开放手术技能，熟练掌握显微内窥镜的操作技巧，做到眼手协调。（4）进入椎管技术。（5）术中止血。2、项目的特色和创新之处：运用微创手术治疗腰椎间盘突击症。在显微内窥镜下行椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症，与传统开放手术相比，具有伤口小、创伤小、出血少、痛苦小、恢复快、视野清晰度高、对脊柱稳定性影响小等优点。3、要达到的技术、经济指标和社会、经济效益：（1）严格的适应证：MED的适应证是单一节段单侧的腰椎间盘突出，表现为伴或不伴腰痛的单侧下肢的放射痛，体查有相应水平神经根受累表现，且被影象学证实。（2）准确定位（3）熟练的开放手术经验作基础（4）专门的正培训和熟练掌握显微内窥镜器械的特点及操作技巧。（5）熟练做到眼手的协调。（6）显微内窥镜要达到严格消毒标准。由于MED具有的优点，MED将是二十一世纪一种治疗腰椎间盘突出症的主导技术；通过本项目的研究开发，MED将在临床上得到广泛推广应用，具有广阔医疗市场，将会取得丰硕的经济效益和社会效益。4、用的方法、技术路线以及工艺流程：（1）显微内窥镜的设备：1）摄像系统：监测器、主机、内镜镜头、