麻醉术前访视及风险评估记录单.doc

曲靖市第一人民医院麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单一般情况姓名： 性别：（男/女） 年龄： 岁 科室 ： 床号： 住院号： 术前诊断： 拟行手术：简要病史既往史：高血压 脑血管意外 冠心病 哮喘 慢支炎 肝炎 肾病 出血性疾病 过敏性疾病 糖尿病 其他过敏史：有/无 手术麻醉史：有/无 是否怀孕：是/否输血史：有/无 是否月经期：是/否 个人史：烟 酒 其他治疗用药史：抗凝药 降压药 -阻滞剂 皮质激素 洋地黄 降糖药 其他体检一般状况:差 尚可 一般 好 身高： cm 体重： kg Bp mmHg PR 次/分 RR 次/分 T 头颈部：无异常/疤痕/颈短/颈部肿块/后仰困难口腔：张口 cm ； 牙齿：正常 / 松动( )假牙( )缺牙( )Mallampati评级 ； 甲颏距离： 6cm 正常 相关病史：有/无 颌面部损伤、气管压迫移位、睡眠呼吸暂停综合症、肢端肥大、先天畸形、风湿性关节炎其他 胸:正常 桶状胸 佝偻胸 腹:一般 大腹 蛙状 脊柱:正常 侧弯 强直 驼背 其他心肺听诊:正常 杂音(S D 级) 呼吸音粗 干啰音 湿啰音 痰鸣音 哮鸣音 其他精神行为:正常 嗜睡 昏迷 烦躁 谵妄 认知障碍屏气试验: 30秒、20秒; 肌力肌感觉：上/下肢 1无异常 2左/右感觉异常 3左/右肌力减退实验室血Rt: RBC: 109/L； Hb g/L； Hct %；PLT: 109/L； WBC: 109/L血型：A B AB O Rh( ) 凝血检查:正常/异常 血糖值：（ ）mmol/L 血K+ （ ）mmol/L肝功 正常/异常 肾功 正常/异常 电解质 正常/异常 尿Rt 正常/异常 大便Rt 正常/异常ECG 正常/异常 X-ray 正常/异常 甲肝( ) 乙肝( ) 丙肝( ) 抗HIV( ) 梅毒( )其他检查：评估ASA分级: E心功能分级: 高血压分期： 血压正常肺功能: 正常 异常预测有无困难气道： 无 可疑 有 计划麻醉方式:全身麻醉 腰硬联合 硬膜外 腰麻 骶管麻醉 神经阻滞（臂丛/颈丛） 局麻+基础诱导用药：咪唑安定 丙泊酚 依托咪酯 芬太尼 顺式阿曲库铵 罗库溴铵 琥珀胆碱维持用药：丙泊酚 芬太尼 瑞芬太尼 顺式阿曲库铵 罗库溴铵 七氟醚局麻用药：利多卡因 左布比卡因 罗哌卡因特殊用药/备药：阿托品 麻黄碱 硝酸甘油 乌拉地尔 异丙肾上腺素监护计划：ECG NIBP SPO2 ETCO2 IBP CVP 血气电解质 尿量麻醉管理要点： 其他麻醉适应症：经过评估 无/有 相对麻醉禁忌 无/有 绝对麻醉禁忌发现问题，及时处理麻醉注意问题：维持呼吸、循环稳定 其他麻醉医嘱：麻醉前常规准备 禁饮 h 禁食 h 术前用药其他 附件（背面）：ASA分级1 正常健康2 轻度系统性疾病3 严重系统性疾病，日常活动受限但不丧失工作能力4 严重的系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁5 不论手术与否，生命难以维持24小时的频死病人*如系急症，在每级数字前加注“急症”或“E”高血压分期第一期： 血压达到确诊高血压的水平，但无器官损害，临床上无心、脑、肾受损的表现第二期： 高血压并有器官损害，但有功能代偿能力，临床上有下列表现之一者：1）体检、X线、心电图或超声心动图检查见有左心室肥厚；2）眼底动脉普通或局部变窄；3）蛋白尿和或血浆肌酐浓度升高第三期： 高血压伴有器官损害，并失代偿，临床上有以下表现之一者：1）脑出血或高血压脑病；2）左心衰竭；3）肾功能衰竭Mallampati气道分级评定1级 软腭、咽峡弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁2级 软腭、咽峡弓、悬雍垂3级 软腭、悬雍垂根部4级 软腭张口度（是指上下齿间的距离）正常: 4.5度张口困难: 2.5-3度张口困难: 1.2-2度张口困难: 1心功能分级级级级级屏气试验30秒以上20-30秒10-20秒10秒以内临 床 表 现普通体力劳动、负重、快速步行、上下坡，不感到心