慢性支气管炎.ppt

慢性支气管炎 是指气管 支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 临床上以长期 反复发作的咳嗽 咳痰或伴有喘息为特征 严重时可并发阻塞性肺气肿及肺源性心脏病 是一种严重危害人民健康的常见病 尤以老年人多见 92年国内资料示患病率为3 2 应积极作好防治工作 一 病因发病机理 一 外因1 感染 是慢支发生发展的重要因素之一 主要是病毒和细菌感染 常见病毒为流感病毒 鼻病毒 腺病毒和呼吸道合胞病毒等 而在病毒与支原体混合感染 损伤气道粘膜的基础上可继发细菌感染 感染 培养结果 以流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 甲型链球菌及奈瑟氏球菌多见 所以临床上先有咳嗽 打喷嚏 流清鼻涕 继之咳脓性痰和流脓鼻涕 即病毒 细菌相继感染之结果 2 吸烟 国内外的研究均证明吸烟与慢支有关 吸烟时间愈长 患病率也愈高 且动物实验证明 吸入烟雾后副交感神经兴奋性增加使 支气管收缩痉挛 呼吸道粘膜上皮细胞纤毛变短不规则 运动受抑 降低局部之自洁清除能力 支气管杯状细胞增生 粘液分泌增加 支气管粘膜充血 水肿 肺泡中吞噬细胞吞噬灭菌作用削弱 所以易引起感染发病 3 理化因素 大气污染 随着工业化发展 大气中含有许多有害物质 例如大气中刺激性烟雾 粉尘 有害气体 二氧化硫 二氧化氮 氯气 嗅氧 等慢性刺激 为慢支的诱发病因之一 理化因素 4 气候 寒冷空气刺激亦是慢支发作的病因和诱因 因寒冷空气不仅能刺激支气管粘膜 削弱其防御功能 而且通过反射引起下呼吸道平滑肌收缩 粘膜血循环障碍和分泌物排除困难 从而易继发感染发病 5 过敏 据调查 喘息性支气管炎往往有过敏史 且在患者痰液中嗜酸粒细胞数量与组胺含量都有增高倾向 表明部分患者与过敏因素有关 许多过敏原物质 如尘满 细菌 寄生虫 花粉等都可成为过敏原引起发病 二 内因1 气道局部防御及机体免疫功能下降 全身及局部免疫功能减弱时 呼吸道净化作用 吞噬功能 分必型iga及咳嗽反射等功能均下降 为慢支发病最重要的内在性条件 2 植物神经功能失调 自主神经功能失调 交感神经和副交感神经正常时保持相对平衡 但当副交感神经功能亢进时 气道反应比正常人增高 可使对正常人不起作用的微弱刺激 发生刺激作用 引起支气管收缩痉挛 分泌增加 而产生咳嗽 气喘等症 遗传因素也可能是慢支的易患因素 综上所述 慢支病因是多因素的 一般认为是在机体抵抗力减弱 气道存在不同程度高反应基础上 有一种或多种因素长期反复相互作用发展而来 二 病理改变 初期主要是 1 粘膜上皮损伤 变性 磷状上皮化生 2 支气管的腺体增生肥大 分泌功能亢进 3 支气管壁充血 水肿炎症细胞浸润 病理 病久重者 炎症由支气管内膜向周围扩散 1 粘膜下平滑肌和弹力纤维被破坏 2 支气管软骨发生不同程度的变性和萎缩 同时伴大量结缔组织增生 造成管腔僵硬塌陷引起支气管管腔狭窄或梭状 囊状扩张改变 由此看来早期呼吸功能尚无明显影响 但晚期由于终末细支气管 管腔为粘液及炎症渗出物阻塞 管壁增厚 管腔狭窄 致肺泡残气量增多 压力升高 超过代偿能力时破裂 融合 终至发生阻塞性肺气肿 三 临床表现 一 症状 本病起病隐匿 病情经过缓慢 主要表现可概括为 咳 痰 喘三症 1 咳嗽 以长期 反复 逐渐加重为特点 轻者仅有轻微咳嗽 常在秋冬寒冷季节或急性上呼吸道感染时加剧 重者则咳嗽频繁 甚至常年不断 咳嗽以清晨或夜间为甚 这是由于夜间积存于呼吸道内的痰液 晨起后体位改变刺激局部感受器所致 2 咳痰 量多少不一 一般为粘液或白色泡沫痰 并发感染时则为粘液脓性痰 量亦随之增加 而且咳嗽加剧 时有痰中带血 但很少出现大咯血 3 喘息 部分病人伴有支气管痉挛 肺部可闻及哮鸣音 称之为喘息性慢性支气管炎 而临床上以单纯性慢支多见 若病情迁延日久 可并发肺气肿 肺气肿是指终末细支气管远端气腔过度膨胀 肺容积增大 或同时伴有气腔壁破坏的病理状态 即肺气肿 按其发病原因可分为四类 1 慢性阻塞性肺气肿 常由慢支或其它病因引起 因有不同程度的气道阻塞 终末细支气管远端气腔过度充气伴气腔壁破坏 2 老年性肺气肿 由于老年人肺组织生理性退行性变所致 主要表现为肺泡及肺泡壁弹性减退 影响肺泡的扩张和回缩 导致肺含气量过多而使内腔扩大 3 代偿性肺气肿 部分肺组织失去呼吸功能 致使健康的肺组织代偿性过度充气所致 4 间质性肺气肿 由于肺泡壁或呼吸性细支气管壁破裂 气体逸入肺间质所致 其中慢性阻塞肺气肿最常见 为本章讲述之重点 根据病理累及肺小叶部位分为 1 小叶中央型 气腔局限于小叶中央的二级呼吸性细支气管 其远端的肺泡管 肺泡囊 肺泡很少受累 2 全小叶型肺气肿 呈弥漫性改变 气腔遍及全肺各小叶的呼吸性细支气管 肺泡管 肺泡囊及肺泡 3 混合型 二型同时存在一个肺内 称混合型肺气肿 再者根据临床表现及病生理特征又可分为 1 气种型 又称红喘型 pp型或a型 其主要病理改变为全小叶型或伴小叶中央气肿 临床上隐袭起病 病程漫长 由于常发生过度通气 可维持动脉血氧分压正常 呈喘息外貌 无发绀 晚期可发生呼衰和伴右心衰 2 支气管炎型 又称紫肿型 bb型 b型 主要病理变化为严重慢支伴小叶中央型肺气肿 易发生反复呼吸道感染导致呼吸衰竭和右心衰 3 混合型 临床上常同时存在者 称混合型 一旦发生肺气肿 除上述症状外 主要表现为 逐渐加重的呼吸困难 最初仅在劳动时气短 随病情的发展 甚至休息时也感气短 动则加重 有时出现紫疳 寒冷季节容易并发呼吸道感染而使病情加重 甚至导致呼吸衰竭危及生命 二 体征早期可无异常体征 有时肺底可闻散在不恒定之干湿罗音 常于咳嗽吐痰后减少或消失 当继发感染时罗音明显增加 喘息型可闻及哮鸣音 晚期病例可见肺气肿征象 望 胸呈桶状 肋间隙增宽 呼吸运动减弱 触 语音震颤减弱 叩 过清音 心浊音界缩小 肝浊音界 肺底界下移 听 呼吸音普遍减弱 呼气延长 心音遥远 并发感染时 可闻及干湿性罗音 但根据表现不同 亦为了判断病情指导治疗 将慢支分为二型 期 三 分型分期 分型 1 单纯型 以反复咳嗽 咳痰为主 而无哮喘 2 喘息型 除咳嗽 咳痰外 还伴有喘息 可闻及哮鸣音 在阵咳时加剧 睡眠时明显 分期 根据病情可分为 期1 急性发作期 指一周内出现脓性痰或粘液脓性痰 痰量明显增多 或伴有发热等炎症表现者 或一周内咳 痰 喘任何一项明显加重者 2 慢性迁延期 指不同程度的咳 痰 喘症状迁延一个月以上者 3 临床缓解期 经治疗或自然缓解 症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液 保持二个月以上者 而呼吸道受到长期的外界刺激可引起气道不同部位的病理改变所以 支气管发生病变 若无气道阻塞时称慢支 如小气道发生病变 称小气道疾患 如合并不完全可逆性气流受限则称慢阻肺 copd 四 实验室检查 1 周围血象 急性发作期或并发急性感染时可见白细胞数及中性粒细胞增加 喘息型嗜酸粒细胞可增加 缓解期多无血液白细胞变化 2 痰液检查 涂片培养出致病菌 3 x线 早期无特殊征象 病程长者可见肺纹理增粗 紊乱 呈网状或条索状 以下肺野明显 当发展至肺气肿时 多示胸廓扩张 肋间隙增宽 肋骨平行 活动减弱 膈肌降低变平 两肺野透亮度增强 且肺血管纹理外带纤细稀疏变直 而内带的血管纹理可增粗 紊乱 心脏呈垂直位 心影狭长 4 呼吸功能检查 早期无变化 后期肺气肿时残气量增加 最大通气量和时间肺活量减少 预计值70 占用力肺活量比值 80 五 诊断与鉴别诊断 1 诊断依据 1 咳嗽 咳痰或伴喘息反复发作 每年患病持续三个月 并连续二年或二年以上者即可初步诊断 2 排除伴咳 喘的其它心肺疾病 如结核 哮喘 心性哮喘 3 有明确客观检查 x线 纹理粗乱 或肺气肿征象 亦可诊断 2 鉴别诊断 1 肺结核 2 喘息性支气管炎与支气管哮喘鉴别 3 肺癌 其鉴别点如下 1 多见与40岁以上成年人 特别有吸烟习惯者 2 为刺激性干咳 痰常带血 3 x线肺部可发现不规则肿块阴影 4 痰脱落细胞检查 可找到癌细胞 但要警惕慢支掩盖肺癌症状 而延误诊断 因此临床上 一旦慢支咳嗽性质发生变化及痰中带血时应进一步检查 另外要排除矽肺 接触史 x线矽肺结节 七 治疗 慢支治疗目的即 防止肺功能恶化 原则 针对病期和反复发作特点 采取防治综合性的治疗措施 急性发作期的治疗 原则控制感染为主 祛痰止咳 解痉平喘为辅1 控制感染 应首先查明致病菌 选择敏感有效抗菌素 轻者口服 重者肌注或静滴 常用药 1 青霉素类 a 青霉素g 抗菌谱窄 对革兰氏阳性球菌最敏感 代表性药物青霉素钾盐 钠盐 苄星青霉素 b 耐酶青霉素 针对耐酶金葡菌感染 如 苯唑西林 氯唑西林 而80年代产生了耐甲氧西林金葡菌株对上述药无效 c 广谱青霉素 首先合成氨苄西林 阿莫西林 另外近年合成的羧苄青霉素 阿洛西林 美洛西林 替卡西林及哌拉西林 对革兰氏阴性菌活力更强 对绿脓杆菌亦有良效 尤其是阿洛西林 替卡 哌拉西林 d 抗阴性杆菌药 如美西林 替莫西林 福米西林其对 内酰酶稳定 2 大环内脂类 交沙霉素 利君沙 罗红霉素 维宏霉素 瑞琦 阿奇等或头孢第一代及磺胺类 2 祛痰止咳 一般在抗感染同时应用祛痰镇咳药 可促使痰排除 有利于感染的控制 但不易单纯应用镇咳药 因痰液不能咳出反可加重病情 常用药 稀释性祛炭药有氨嗅索 痰易净 贝莱 氯化铵等 为刺激胃粘膜下迷走神经末梢引起轻度恶心 反射性引起气道分必增多 稀释痰液以利排除 溶解性祛痰药有必嗽平 臭已新 糜蛋白酶 3 解痉平喘 喘息型支气管炎常选用解痉平喘药 如氨茶碱0 1日3次口服或舒喘灵2 4mg日3次口服 必要时氨茶碱0 25 糖40mi静注 亦可应用强的松 地塞米松 但必须在有效抗菌素治疗前提下使用 临床缓解期治疗 原则上以 1 增强体质