肾虚证的临床证治对策 罗仁教授.doc

肾虚证的临床证治对策广州南方医科大学 罗仁教授肾为先天之本，机体的生长壮老与肾有关，亚健康、难治病与肾虚相关；肾虚证的研究是国家科技部重大研究规划之一，是证候研究的突破口之一。一、肾的生理与病理肾的主体功能：肾藏精，主生长、发育与生殖，机体的生长壮老已与肾中精气的盛衰密切相关，精气不足还可引起精少、不孕不育；肾主水，肾中精气的气化功能对于体内津液的输布和排泄起着重要的调节作用，气化失常可发生尿少、水肿、多尿；肾主纳气，肾的纳气功能减退，呼吸就表浅，呼多吸少，咳喘，动而喘甚；肾藏志主恐。肾的联属功能：肾与膀胱相表里-遗尿、失禁、淋沥、多尿、无尿；主骨生髓通脑-足痿、骨痹、痴呆、眩晕；其华在发-脱发、发槁、白发；其应在腰-腰痛、俯卧不利；开窍于耳及二阴-耳鸣耳聋，五更泄、下利、便秘。肾精-肾阴-藏：肾精不藏遗精、滑精、早泄、尿浊、不育不孕、眩晕、痴呆、耳鸣、耳聋、腰痛、虚劳；血不内藏尿血、血淋、崩漏；津液不藏消渴、五更泻。肾气-肾阳-泄：肾精不泄精少、阳痿、强中；血虚不泄经少、经闭、干血痨；水液不泄水肿、癃闭、淋浊、关格。肾的特性：（1）生理：藏泄有度、阴阳协调；（2）病理：藏泄失常、阴阳失调。 二、肾虚证的定义与标准（一）定义什么是肾虚证？1987年版中医大辞典内科分册肾虚证下称“指肾气、肾阴、肾阳不足所致的各种证候”。从诊断学角度分析肾虚证，肾为脏腑定位概念，虚则不足为定性概念，证即证型、证候，故肾虚证是由于肾的功能不足而引起的虚弱性证候。（二）诊断标准1986年全国中西医结合虚证与老年病专业委员会修订标准，肾虚证主证6项为：腰脊酸痛；胫酸膝软或足跟痛；耳鸣或耳聋；发脱或齿摇；尿后有余沥或失禁；性功能减退、不育或不孕。具备主证3项或3项以上者即为肾虚证。三、自然人群肾虚证的发病率1991年5月笔者在广东省东莞市调查了18岁以上成人2821人，符合肾虚证辨证参考标准者97人，患病率为3.44%，居中医十种虚证之首（依次为心虚1.63%，肺虚1.19%，脾虚1.03%，肝虚1.03%，阴虚0.74%，气虚1.67%，胃虚1.57%，阳虚1.43%，血虚1.39%）。其发病特点为：患病率高，无性别差；6项主证，腰痛为多；肾虚程度，轻重不同；年龄增长，肾虚递增；复合虚证，五脏相关；肾虚病因：倦、湿、老、病。四、疾病人群肾虚证的发病率在整群抽样的1000例住院病人中，符合肾虚证辨证标准140例，患病率（现患率）为14%，其中肾气虚证12例，肾阴虚证35例，肾阳虚证70例，肾阴阳两虚证23例，分别占肾虚证的8.57%、25%、50%与16.43%，占整群抽样的1.2%，3.5%，7.0%，与2.3%。其发病特点为：患病率高，纯肾虚少；分布广泛，偏于肾系；病有急慢、器质病多；证有复合，每多兼夹。五、肾虚证相关的现代疾病笔者曾调查140例内科住院肾虚证病人的西医诊断，分布于10个系统57个现代内科疾病诊断。文献统计临床各科有120种西医疾病可出现肾虚并可采用补肾方药治疗。六、肾虚证的分类（一）按肾虚证标准分类1、可疑肾虚证（具备两项主证）2、肯定肾虚证（具备3项或3项以上主证）（二）按肾虚证严重程度分类91、轻度肾虚证2、中度肾虚证3、重度肾虚证（三）按病程分类1、急性肾虚证2、慢性肾虚证（四）按起病方式分类1、原发性肾虚证2、继发性肾虚证（五）按病因学分类1、情志失调性肾虚证2、劳累性肾虚证3、饮食失调性肾虚证4、外感后肾虚证5、医源性肾虚证6、先天性肾虚证7、老年性肾虚证（六）按病理生理分类1、功能性肾虚证2、器质性肾虚证（八）按肾的主体功能分类1、肾气虚证2、肾气不固证3、肾不纳气证4、肾精不足证5、肾阴虚证6、肾阳虚证7、肾阳虚水泛证8、肾阴阳两虚证七）按证候构成分类1、单纯性肾虚证2、复合性肾虚证（九）临床分类法1、肾阴虚证类（1）肾精不足证（2）肾血虚证（3）肾阴虚证（4）肾阴虚火旺证（5）热耗真阴证（6）肾阴虚风动证（7）邪留阴分证（8）心肾不交证（9）肺肾阴虚证（10）肝肾阴虚证（11）暑伤心肾证（12）心肾血虚证（13）肾阴虚肝郁证（14）肾阴虚痰浊证（15）肾阴虚血瘀证（16）肾阴虚水停证（17）肾阴虚湿热证2、肾阳虚证类（1）肾气虚证（2）肾气不固证（3）肾不纳气证（4）肾阳虚证（5）心肾阳虚证（6）脾肾阳虚证（7）肺脾肾阳虚证（8）脾肾虚寒滑脱证（9）肾阳虚膀胱虚寒证（10）肾阳虚厥脱证（11）肾阳虚外寒证（12）肾阳虚寒湿证（13）肾阳虚阴盛证（14）肾阳虚水泛证（15）肾阳虚痰浊证（16）肾阳虚血瘀证。3、肾阴阳两虚证（1） 脾肾气阴两虚证（2）肾阴阳两虚证（3）肾衰水毒上泛证。七、肾虚证的补肾三十法1、补肾益气法金匮肾气丸2、补肾纳气法七味都气丸3、固肾涩精法金锁固精丸4、补肾填精法河车大造丸5、滋阴补肾法六味地黄丸、左归饮6、滋阴降火法知柏地黄丸7、温阳补肾法金匮肾气丸、右归饮8、温肾散寒法右归丸9、温肾利水法真武汤10、滋肾利湿法猪苓汤11、温阳养阴补肾法右归饮、右归丸12、滋养肝肾法菊杞地黄丸13、滋养肺肾法麦味地黄丸14、温补脾肾法附子理中汤15、温补心肾法桂枝甘草龙骨牡蛎汤16、交通心肾法黄连阿胶汤17、引火归原法交泰丸合二至丸18、益气养阴健脾补肺法四君子汤合六味地黄丸19、温阳固肾健脾补肺法右归饮合大补元煎20、养阴透热法青蒿鳖甲汤21、滋补真阴法加减复脉汤22、补肾化痰法金水六君煎23、补肾解郁法四逆散合六味地黄汤24、补肾化瘀法肾气丸合桃仁四物汤25、补肾滋血法肾气丸合四物汤26、温肾固涩法桃花汤27、温肾回阳救逆 法四逆汤、附子理中汤28、温肾解表法附子汤或麻黄附子细辛汤29、补肾祛湿法肾着汤或六味地黄汤合四妙散30、温肾暖脬法桑螵蛸散八、常用补肾中药（一）补肾填精药鹿茸、桑椹子、何首乌、阿胶、紫河车、当归、熟地黄、黑芝麻。（二）滋补肾阴药枸杞子、黄精、山药、石斛、黑大豆、女贞子、旱莲草、冬虫夏草、天门冬。（三）补益肾气药菟丝子、杜仲、续断、狗脊、胡桃仁、山萸肉、五味子、益智仁、覆盆子、牛膝、五加皮、人参。（四）温补肾阳药附子、肉桂、淫羊藿、仙茅、肉苁蓉、蛇床子、锁阳、巴戟天、补骨脂、蛤蚧。（五）固肾涩精药芡实、金樱子、桑螵蛸、沙苑、蒺藜、龙骨、牡蛎、莲子。（六）清泻肾火药黄柏、丹皮、知母、地骨皮、生地、玄参、龟板、鳖甲。九、常用补肾方剂（一）固肾气方金锁固精丸、茯菟丸、桑螵蛸散、缩泉丸、水陆二仙丹、三才封髓丹、五子衍宗丸、龟鹿二仙膏、菟丝子丸、青蛾丸。（二）补肾阴方六味地黄丸、左归饮、二至丸、大补阴丸、滋肾丸、一贯煎、虎潜丸、当归六黄汤、延寿丸、百合固金汤、加减复脉汤、柏子养心丸、七宝美髯丹、益寿地仙丸、金水六君煎。（三）补肾阳方肾气丸、济生肾气丸、十补丸、右归饮、四神丸、真人养脏汤、附子理中丸、附子汤、四逆汤、参附汤、回阳救急汤、六味回阳饮、真武汤、地黄饮子、金刚丸。十、肾虚证的实验研究（一）神经内分泌免疫网络系统与肾虚证；1、植物神经功能紊乱2、肾上腺皮质轴功能紊乱3、甲状腺轴功能紊乱4、性腺轴功能紊乱5、胸腺轴功能紊乱6、淋巴细胞糖皮质激素受体功能紊乱7、其他内分泌激素的改变8、体液免疫功能失调9、补体方面10、细胞免疫功能（二）自由基与肾虚证；（三）生物膜与肾虚证；（四）能量代谢与肾虚证； （五）微量元素与肾虚证；（六）肾虚证的细胞信号传导研究；（七）肾虚证的相关基因研究；（八）肾虚证的形态学研究；（九）肾虚证的动物模型。十一、体会（一）肾虚证的临床辨证思维 1、从主症分析确定中医诊断； 2、四诊合参准确辨证具体证候； 3、配合实验检查明确现代医学诊断； 4、综合分析病因病机，制定治疗方案。（二）肾虚证的临床治疗对策素问：“虚则补之”。难经：“损其肾者，益其精”。李中梓医宗必读：“治先天根本，则有水火之分。水不足者，用六味丸，壮水之源以制阳光；火不足者，用八味丸。益火之主以消阴翳”。素问：“其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。1、周易“三易”原则：不易治病求本，培补先天之肾；变易辨证论治，把握肾之阴阳；简易简化治疗，力求安全高效。2、孙子兵法的八个对策谋攻为上上工治未病，重视预防；不战而胜慎用药物；避其锐气慎用补法；攻心同道重视心理治疗；攻其必救难治病证从肾论治；善用奇正正治反治，阴阳分治；出奇制胜重视非药物疗法；自保全胜力求最好疗效。3、肾虚证的临床治疗方案（1）保持身心愉快（心理调摄）；（2）坚持适度运动，避免过度劳累；（3）坚持清淡饮食，少吃刺激性食品；（4）合理应用补肾饮食疗法以辅助；（5）辨证选择补肾中成药；（6）中药汤剂疗法；（7）适当选择其他疗法。（三）罗氏阴阳单双日疗法1方：滋补肾阴为主，逢单日水煎服1剂熟地24 山茱萸12 淮山12 柴胡10 丹参15 泽泻