护理质量安全制度（核心制度）.doc

护理质量安全制度（核心制度）护理安全管理制度一、严格执行各项规章制度和操作规程，保证护理质量和护理安全。二、在进行治疗护理操作时，严格执行查对制度，防止差错事故发生。三、加强急救药品、物品及器械管理，严格交接班制度，保持良好的应急工作状态。四、严格执行药品分类管理，毒、麻、限、剧，基数药品、贵重药品按规定要求使用和保管。五、加强特殊病人的管理，对昏迷病人及狂躁病人使用安全约束带等保护性措施，密切观察病人的精神和心理活动，防止因护理不当发生意外事件。六、加强病区管理，及时消除环境中存在的不安全因素，定期检查氧气和电源标志是否明显，为病人提供良好的就医环境。七、对护理人员进行安全教育，制定并熟悉各种突发、意外事件的应急预案与程序。八、定期组织工休会，向病人宣传安全知识，住院期间患者一律不得外出，遇有特殊检查或治疗需要外出时必须要有医务人员陪同。护理查对制度一、医嘱查对制度1、医生开具医嘱后，由护士正确转抄在执行单上。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，应做到每班查对，并作好登记，转抄医嘱者与查对者均须签全名。2、临时即刻执行的医嘱经两人查对无误，方可执行；抢救病人执行口头医嘱时，护士应复述一遍，与医生核对无误后，方可执行。3、整理医嘱后，需经另一人查对无误，方可执行；对有疑问的医嘱必须先问清楚后，方可执行。护士长每周参加医嘱总查对2次，并登记签名。发现问题，及时补救。二、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液必须严格执行“三查七对一注意”。三查：服药、注射、处置前查，服药、注射、处置中查，服药、注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法；一注意：观察用药后的反应。2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质、安瓿、针剂、玻璃瓶口有无松动、裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对方可执行。4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意配伍禁忌。5、发药或注射时，病人如提出疑问，应及时查对清楚，方可执行。三、输血查对制度1、查采血日期，血液有效期，血液有无凝血块或溶血，血袋有无漏气、裂痕。2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集、溶血现象。3、查患者床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。4、输血前，必须经二人核对无误，方可执行。5、输血完毕，保留血袋24小时以备必要时送检。四、饮食查对制度1、每日查对医嘱后，核对病员床前饮食卡、床号、姓名及饮食种类。2、及时告诉病人饮食要求，指导病人合理膳食。3、督促、指导病人按要求进食。五、手术病人查对制度1、术前准备接病人时，严格查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称部位、麻醉方法、术前用药、药物过敏试验结果、配血报告及禁食情况。2、手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上内容，无误后再开始手术。3、查对无菌包日期、指示胶带和包内的灭菌指示卡是否合格，以及手术器械是否齐全。4、凡体腔或深部组织手术，应在关闭缝合前，核对纱布垫、缝针、器械的数目，无误后，方可关闭缝合伤口。5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理申请单送检。分级护理指导原则一、特级护理（一）病情依据1、病情危重，随时需要进行抢救的病员，如监护患者；2、各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等；3、各种严重外伤，如大面积烧伤等。（二）护理要求1、除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护士护士或特护人员护理。2、严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，保证呼吸道及各种管道通畅，准确记录24小时出入量。3、制定护理计划，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化及各种治疗护理措施执行情况。4、认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。5、备齐急救药品、器材，随时准备抢救。二、一级护理（一）病情依据1、重症患者、各种大手术后及需要严格卧床休息及生活不能自理患者；2、生活部分可能自理，但病情随时可能发生变化的患者。（二）护理要求1、随时观察病情变化，根据病情，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。2、制订护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各种护理记录。3、加强基础护理，防止发生并发症。4、定时巡视病房，随时做好各种应急准备。三、二级护理（一）病情依据1、急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。2、慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。（二）护理要求1、定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温脉搏、呼吸、血压。2、协助、督促、指导患者进行生活护理。四、三级护理（一）病情依据生活完全可以自理的，病情较轻或恢复期的患者。（二）护理要求1、按常规为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。2、定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。3、为患者进行健康教育和咨询指导。执行医嘱制度一、护士应遵医嘱对病人实施各种治疗和护理。二、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间，填写各种执行卡。三、执行者应根据执行卡内容严格执行“三查七对一注意”。四、除抢救病人外，一般不执行口头医嘱。五、抢救病人时对医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍确认无误后再执行，并监督医生补开医嘱。六、对有疑问的医嘱要问清后再执行。七、护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织查对一次，做好查对记录并签名。附：医嘱”五不执行”规定：口头医嘱不执行（抢救除外）；医嘱不全不执行；医嘱不清不执行；用药时间、剂量不准不执行；自备药物无医嘱不执行。护士值班、交接班制度一、值班护士应严格遵守规章制度，坚守工作岗位，认真履行职责，保证各项治疗护理工作，及时准确的进行。未经护士长同意，不得擅自调换班次。二、严格按分级护理要求巡视病人，发现病情变化及时向值班医生反映并作好相应的处置。遇重大问题及时向护士长和行政值班报告。三、做好急救药品、器械、财产的交接并按项目填写清楚。四、值班护士必须在交班之前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品，并为下一班做好物品准备。五、每班必须按时交接班。接班者提前15分钟到科室，清点物品及药品，详细阅读交班报告、护理记录，了解病员动态，然后与交班护士一起巡视病房，重点病员床边交班。在接班者未到或未接清楚之前，交班者不得离开岗位。六、交接班中如发现病情、治疗、物品等交待不清，应及时查问。接班时发现问题由交班者负责，接班后再发现问题，则由接班者负责。做到“五不”、“一做好”。七、每天早晨医护集体交班，由夜班护士作夜班护理交班报告，护士长交待有关事项和各项工作安排，时间不宜超过15分钟。会后由护士长带领白夜班护士共同查看病房，病人病情及病房管理情况。八、口头及床边交班内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，危重病人护理及基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况。安全用药管理制度一、遵医嘱及时准确用药。二、用药要严格执行“三查七对一注意”，准确掌握给药剂量浓度、方法和时间。必要时病人（或家属）参与确认。三、口服药要做到送药到手，看服到口，及时收回空药杯。四、注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明病人姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药者姓名和时间，由另外一名护士核对并签名后方可用于病人。输注药物安全管理制度一、严格遵守静脉输液操作规范及查对制度。二、严格遵医嘱配制药液，注意配伍禁忌。三、静脉输注药物，应做好双签名。治疗护士配药后在输液瓶贴上倒贴写有床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间并签上配药者全名，注意勿覆盖输液瓶上原有药名及浓度标签。四、对静脉输液者建立输液巡视卡，随时巡视病房观察病人输液情况记录输液滴速、巡视时间、患者用药反应及签全名。输液或更换补液的护士在给病人输液或更换补液后，在输液巡视卡上记录输液或补液时间并签全名。五、根据药物性质及病人情况控制输液滴速。使用特殊药物时如升压药、细胞毒性药物等，输液卡上应做特殊标记或挂特殊标识牌，并遵医嘱严格控制滴速，不得随意改变滴速或停止用药。六、行深静脉穿刺实施输液的病人，应严格执行深静脉护理常规，输液不畅时严禁挤压、加压冲洗导管，以防发生栓塞。七、药物静脉推注时，针筒上应贴有注明床号、姓名、浓度、剂量、方法、药名、时间的统一标签，粘贴标签时注意勿将针筒的刻度完全包裹，以便观察针筒内药液的色、质、量。八、使用输液泵输注药液前，应先检查泵的性能是否完好（尤其是报警系统）正确连接输液导管及设置药液推注速度，输液过程中若仪器报警应查明原因及时处理。微泵针筒上应贴有输液标签，内容同静脉输液要求，并记录输入速度。九、输液过程中病人主诉不适或发现病人病情突然变化，应立即减慢或停止输液，通知医生，配合医生对病情进行判断及处理，妥善保留及处理相关实物，并记录在案。十、输液结束后，输液卡回收并保留至病人出院后半年。输注药物配伍禁忌管理制度一、在新药使用前，应查阅说明书和其他参考资料全面掌握新药的专业特性和配伍禁忌相关信息，避免盲目配伍。二、在不能充分把握其他药物成分对某药的配伍影响时，不得将该药配伍使用。三、两种浓度不同的药物溶液配伍时，应先将浓度高的药物加至输液袋中，后加浓度低的药物，以降低发生反应的速度。四、两种及以上药物混合复配大溶液注射剂时，一次只加一种药物至输液袋，待混合均匀后，液体外观无异常变化，再加另一种药物。五、有色药液应最后加入输液瓶或袋中，以避免瓶或袋中的细小沉淀不易被发现。六、严格执行注射器单用制度，以避免注射器内残留药液与所配制药物之间产生配伍反应。七、根据药物性质和说明书的规定选择溶媒，避免发生理化反应。八、要根据药物的药理性质合理安排输液顺序，对存在配伍禁忌的两组药液，在两组药液之间，应以葡萄糖注射液或生理盐水充分冲洗液路。九、在更换补液时如发现输液管内出现配伍反应时，应立即夹管、更换输液器和液体，重新核实输液袋及输液管中的药液无异常后方可继续输注。十、在输注药物时应勤巡视，勤观察，发现问题及时处理。护理缺陷管理制度一、各科室均应建立护理缺陷登记本，由护士长负责登记并保管。登记内容包括事件经过、应急处理、定性以及科室处理意见。二、差错、事故发生后，要本着患者安全第一原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降到最低程度。三、差错、事故发生后，当班人员应立即向护士长报告，护士长要逐级上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并按规定填写护理差错、事故登记表。2448小时内上报护理部。四、发生严重差错或事故的各种相关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。五、差错、事故发生后，护士长应及时组织护理人员讨论，分析出现差错原因，提高认识、吸取教训、改进工作。根据差错的情节以及对患者的影响，确定差错、事故性质，提出处理意见。六、发生差错、事故的科室或个人，有意隐瞒，不按规定报告，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予严肃处理。七、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施，不断改进护理管理制度。护理缺陷（护理差错事故）定性标准及管理规定第一条为了加强我院护理质量管理，积极预防和正确处理护理差错。保障医疗安全，维护护理人员的正当权益，特制定本规定。第二条本规定所称的护理差错，系指在护理过程中违反有关制度、常规、操作规范及法律法规等造成或有可能造成患者损害，但尚未达到医疗事故等级的事件。第三条护理差错分为一般差错和严重差错。第四条有下列情况之一者，应定为严重护理差错，或一般差错中的情况有不良后果者。1、因管理及其他原因，未能及时供应抢救物品，或在急救情况下，设备、仪器、器械不能正常使用，延误抢救。2、未遵守值班、交接班工作制度，病人病情发生变化时，未及时发现和处理者。3、未按规程做过敏试验，即给病人使用。4、特殊治疗，特殊检查、特别护理出现漏用或错误。5、全病区漏发一次药物（超过规定时间2小时以上）。6、未经严格查对，输入发霉、变质和过期液体。7、静脉治疗药物漏入软组织内，漏出面积达10?0厘米以上，未引起组织坏死。8、危重、全麻术后，绝对卧床的病人，因护理不当，发生坠床。9、因护理原因而造成病人二度烫伤或褥疮、婴儿臀部糜烂面积占患者体表面积的0.25%以上。10、由于消毒不严或部位选择不当，各种注射引起局部感染或因误伤神经，经采取措施未产生不良后果者。11、术前术后对器械敷料清点不严、数目不清，影响手术进行或延长手术时间。12、错输血未造成不良后果者，输血时污染或因加入药物发生溶血、凝血影响治疗抢救，造成浪费者。13、产妇出院时抱错婴儿，经发现及时换回者。14、产后纱布或异物遗留阴道内，发生感染者。15、发现未经灭菌处理不合格的物品、错发器械包等，未及时发现而使用的。16、错接病人到手术室或将病人放错手术间。17、产程观察不仔细造成未消毒分娩。18、检查胎盘不仔细，出现胎盘或羊膜残留，尚未导致大出血。19、其他相当于以上情节者。第五条有下列情形之一者，应定为一般差错：l、未严格遵守查对制度及交接班制度，错误执行医嘱或执行错误的医嘱经核对发现；漏执行医嘱，延误4小时以上补执行；抢救病人时执行医嘱不及时。2、手术、检查、治疗及护理前，护士未充分行使告知义务或术前准备不充分，导致手术检查、治疗及护理延时进行。3、因护理原因引起病人标本再次留取，或急查项目未及时送检。4、产后将纱布或棉球遗留在阴道内，24h发现取出后未造成感染。5、护理记录未按标准要求书写、内容不客观、不完整、不及时。6、静脉治疗药物漏入软组织内，漏出面积达10?0厘米以下，未引起组织坏死。7、做皮试未看结果致重复皮试。8、输液未完拔针致重新穿刺；液体外溢未及时发现。9、危重病人观察不仔细，发现问题未及时向医师汇报。10、为病员进行治疗护理时，缺乏无菌观念，违反操作规程。11、接送患者不慎，误伤病人。12、因护理原因而造成病人二度烫伤或褥疮、婴儿臀部糜烂面积占患者体表面积的0.25%以下。13、其他相当于发上情节者。第六条发生护理差错，当事人或者知情者应当及时报告科室领导及护士长，科室护士长应当根据规定第四、五条之规定，区分差错等级，一般差错科室应当在24小时内报告护理部，严重差错科室及时上报护理部，并由护理部向主管院长汇报。第七条护士长在查明事实的甚础上，应当一周内及时组织科室人员认真分析发生差错的原因及性质，提出处理意见和改进措施，并将处理情况填写表报护理部。第八条护理部接到科室上报的有关材料后，应当及时调查，核对事实，指导科室确定差错等级，总结原因及教训，帮助改进工作。第九条对差错等级的判定，当事人与科室护士长意见不一致的由护理部仲裁；科室意见与护理部意见有分歧时，由护理缺陷评定小组裁定。第十条科室应当建立护理差错登记本，对发生的护理差错进行登记、分析讨论。第十一条对发生差错的当事人，可报据发生差错的情节轻重程度酌情给予口头批评、书面检讨等，认真吸取教训，必要时进行行政处理及经济处罚。因差错事故引起的医疗纠纷，依照医院相关规定进行相应处理。第十二条对主动报告、认真查处护理差错并在工作中有明显改进科室或当事人应适当给予鼓励；对发生护理差错隐瞒不报的科室或当事人应严肃处理。第十三条本规定自颁布之日起实施。护理缺陷防范措施一、各班护理人员必须严格执行护理查对制度及交接班制度，逐项落实，层层把关。二、坚持护士长“五查”，即早晨交班前查夜班工作；上午十点钟查晨间护理；上午下班前查各项治疗、处置、医嘱核对执行情况；下午上班后查当班情况；上午下班前查全天工作任务完成情况。三、严格执行分级护理制度，对危重病人要严密观察，发现病情变化及时报告医生，并做好急救准备。四、加强急救药品、设备和器械管理，保证急救工作的正常进行。五、制订护理计划，做好各项护理记录，加强基础护理，防止发生护理并发症。六、坚持护理业务学习和查房，针对本科疾病特点、疑难病例及危重病人监护等问题，组织专题学习或讨论。七、科室指定专人分管各类物品、药品和仪器设备，定期检查，做好维修、保养、补充工作，保证物品供应、药品齐全无过期、仪器设备功能完好。护士长每月不定期清查一次，并做好记录。八、发生差错事故，及时组织讨论，制定整改措施。每月召开护理缺陷分析会，对当月护理执行情况进行分析总结，找出问题原因，吸取教训，制订对策或整改措施。九、对新上岗护理人员或实习进修人员要进行岗前及岗位培训，学习各项护理工作制度护理常规及操作规程等，指派具有带教资格的老师带教。十、严格按规定进行排班，保证班次和人次，不得随意更改排班模式。特殊情况需变动时，要向护理部提出申请，经审核同意，方可执行。预防坠床、摔倒管理制度一、对坠床、摔倒的高风险病人及时评估，加强管理。二、通知家属陪伴，做好病人和家属的健康教育。三、采取保护性措施，如使用床栏，保护性的束带等。四、加强巡视，做好床边交接班。五、加强病区环境和物品的管理，消除可能引起坠床、摔倒的隐患。六、一旦发生坠床、摔倒，立即救治，及时汇报。皮肤压疮登记报告制度一、发现皮肤压伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。二、24小时内通知护理部，由质控员到科室核查。三、填写皮肤压伤观察表1、在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清科室。2、在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。3、根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。四、.积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。五、当患者转科时，请将观察表交由所转科室继续填写。六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。预防各类导管滑脱管理制度一、病人各类留置导管应妥善保管，固定时保持一定的活动度，以防病人活动时牵拉，脱出。二、加强巡视和观察，保持导管通畅，防止扭曲。三、主动满足病人需求，协助病人翻身、活动等，加强健康教育，告知留置导管的重要性及如何保护导管，取得病人配合，防止意外脱落。四、对精神异常或烦躁病人，告知家属陪伴，病情需要时专人守护，遵医嘱使用镇静药物或给予保护约束带。五、如发生导管意外脱落，立即按规定处理，及时上报。患者腕带标识制度一、为保障患者安全，部分临床科室实行患者腕带标识。二、手术、危重患者使用大红色腕带，新生儿、儿童使用粉红色腕带。三、患者腕带上必须填写如下信息：病区、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断等。四、手术患者腕带上除填写以上信息外，还要填写手术名称、手术部位、血型。五、新生儿腕带上除填写以上信息外，还要填写母亲姓名。六、患者入院时，由首诊科室的值班护士负责填写腕带信息，经患者或家属确认后为患者戴上腕带。如患者住院期间转科，由接诊科室护士对患者腕带信息重新填写，确认无误后予以更换腕带，并做好记录。七、患者使用腕带后，护士必须告知患者和家属使用腕带的目的和注意事项，不得随意取下。八、手术、治疗、检查、护理操作前除反向核对外还要仔细核对患者手腕带上的信息。九、责任护士必须每天检查患者腕带信息是否准确、佩戴部位皮肤是否完整、有无擦伤、手部血运是否良好。重要护理操作告知制度一、对高难度、风险性、有创操作，实施前必须提前告知。二、操作前向患者告知该操作的目的，必要性和操作方法，以及由此产生的不适或意外，取得患者的配合，必要时签字。三、操作中关键环节要随时解释，尽量减轻患者的痛苦。四、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌致歉，取得患者的谅解。护理病例讨论制度一、凡遇危重、疑难、特殊病例，由护士长主持护理病例讨论，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确护理诊断，提出护理措施。二、患者或家属对护理有疑问的病例，护士长应及时组织科内护士进行讨论，分析护理工作中是否存在缺陷，发现质量问题应及时纠正，如有严重缺陷，应及时控制事态发展并上报护理部。三、疑难、特殊的死亡病例，护士长应及时组织科内护士进行讨论，有关人员参加，对死亡患者住院期间的护理工作进行讨论和分析，总结经验，不断提高业务水平。医嘱录入及费用核对制度一、严格执行微机录入的有关规定，护士长严格管理微机操作密码，定期更换，以防盗用，尤其对退费和撤销医嘱的权限要严格掌握，避免随意退费现象的发生。要求医嘱录入人员严格按医嘱及相关收费标准执行各项工作，杜绝错收、多收、漏收等不合理收费现象，对费用有异议的患者及时给予解释和处理。二、病房增设微机录入核对人员，每天负责核对每位病人医嘱与费用的符合情况，并制定医嘱录入监控表，由专人核对并签字，将存在的问题及时纠正。三、针对住院病人对费用产生猜疑和异议、有些护理耗材的应用没有医嘱的情况（如一次性便器、一次性床单套、留置针敷贴等），要求病房对必要的护理操作、耗材应用及重要事项告知有详细记录，并有护患双方签字。四、职能部门不定期抽查科室费用与医嘱的执行情况，对不合理收费现象一经发现，视情节轻重给予相应处罚。陪检、陪护制度一、住院新生儿和病情危重及特殊病人进行的各种辅助检查由专人负责护送病人到相关科室进行检查。二、陪检人员应按照医嘱认真核对病人的姓名、床号、年龄、诊断、检查项目，并通知病人及家属，做好检查前的准备工作，准确告知病人检查前特殊准备的内容和注意事项。三、陪检人员与病房主班护士共同核对检查收费项目，将检查通知单送至相关科室预约，确定检查时间，通知病人。四、在陪同病人做检查的过程中，应根据病情应用轮椅或平车，并保证病人的安全和舒适。五、陪检过程中严密观察病人的病情变化，态度和蔼，关心体贴病人，做好宣教工作，消除病人紧张心理，如有特殊病情变化，及时处理，并及时与负责医生及护士长联系。六、检查完毕后，护送病人回病房，及时取回检查报告单并交给负责医生。七、如有未完成的检查项目，认真与责任护士交班。抢救及特殊事件报告处理制度一、对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以