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抗菌药物的合理应用讲稿培训资料 1抗菌药物的临床应用2 一、抗菌药物的概述3（一）什么是抗菌药物4?抗菌药物是一类能抑制或杀灭引起感染病原菌的特殊药物，包括各种抗生素、磺胺类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。 ?它们由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也可化学全合成。 6（二）抗菌药物的发展史7抗菌药物的发现与发展1929Alexander Fleming发现青霉素1940分离提纯青霉素G成功，使其成为第一种抗生素应用于临床1940-50从土壤中分离到多种抗生素产生菌，研制用于临床的抗生素包括链霉素、氯霉素、金霉素、土霉素、红霉素等1953发现头孢菌素C，对青霉素酶稳定860年代半合成青霉素迅速发展70年代头孢菌素迅速发展80年代头孢菌素发展到第三代，新型-内酰胺类出现，喹诺酮类抗菌药崛起80年代后期至90年代中后期对细菌耐药机制研究不断深入，针对耐药机制开发新品种，头孢菌素发展到第四代，碳青霉烯类，-内酰胺酶抑制剂等，氟喹诺酮类新品种的开发9（三）国内抗菌药物应用现状10?使用率高高?选用的起点高高?耐药现象严重?不合理联用率高高?用药时间长长?细菌培养和药敏试验率低低11?这种抗菌药物滥用造成我国的细菌耐药性问题尤为突出。 ?我国临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位。 ?喹诺酮类抗菌药物进入我国仅20多年，可其对大肠杆菌的耐药率已经达60%70%。 12某期刊报告抗菌药不良反应病例（共17000例）药物不良反应病例数死亡数（%）过敏性休克数（%）青霉素10933（2.7)28(25.7)头孢菌素类2763(1.1)31(11.2)氨基糖苷类1327(5.3)22(16.7)大环内酯类601(1.6)10(16.7)13药物不良反应病例数死亡数（%）过敏性休克数（%）其它(林可)82 （36）7(均为林可）19(林可18)(52.8)磺胺类372(5.4)4(10.8)呋喃唑酮1730 (0)1(0.6)甲硝唑1381(0.7)6(4.3)氟奎诺酮802(1.1)14(7.8)合计1187(7%)26(2.1)123(10.4)14?造成我国抗菌药物滥用的原因有很多，有几点是我们应该特别关注的 1、医疗卫生系统对医务人员如何正确使用抗菌药物缺乏行政与法律的界定。 2、抗菌药物适应症掌握不严，选用广谱抗菌药物偏多，联合用药过多，预防性用药时间过长。 153、不了解抗菌药物药代动力学特点，在给药剂量、途径、间隔时间上存在不规范使用。 4、有的为追求经济效益和经济利益驱动而随便使用抗菌药物。 其中最令人担心的是专业知识缺乏，或者说“无知”。 16 二、临床微生物学与微生态学17（一）常见病原体种类微生物革兰氏阳性球菌葡萄球菌属、链球菌属(包括A A、B B、C C、D D群和肺炎链球菌)革兰氏阴性菌肠杆菌科、假单胞菌属、不动杆菌属、军团菌、伤寒沙门菌厌氧菌拟杆菌、梭状芽胞杆菌、消化球菌其他细菌单核细胞增生李斯特氏菌，结核分枝杆菌病毒肝炎病毒、流感病毒、轮状病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒真菌念珠菌、组织孢浆菌、隐球菌、曲菌其他卡氏肺孢子虫、弓形体、蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫18（二）细菌分类厌氧菌G菌菌细菌需氧菌G菌菌肺炎球菌草绿色球链球菌葡萄球菌肠球菌表皮金黄色溶血性流感嗜血杆菌肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌不动杆菌硝酸盐阴性杆菌假单胞菌军团菌卡他布兰汉菌19（三）细菌的基本结构?细菌的基本结构包括细胞壁、细胞膜、细胞质、核质及胞质颗粒等。 ?（ （1）细胞壁?细胞壁（cell wall）是细菌最外层的结构，与细胞膜紧密的相连。 20细胞质为细胞膜所包绕的胶状物?核蛋白体（ribosome）游离存在于胞质中的小颗粒，其化学成分由RNA（70%）和蛋白质（30%）组成，是细菌合成蛋白的场所。 ?质粒质粒存在于细菌的胞质中，是染色体以外的遗传物质，为环状双螺旋DNA。 21质粒特征?质粒DNA编码的基因产物可赋予细菌某些特殊性状，如耐药性、毒力、致育性等。 ?转移性质粒可通过与性菌毛结合、噬菌体转导及直接整合方式在细菌间及细菌与哺乳动物细菌间转移。 22（四）正常微生物群正常微生物群包括人体表和体内的一切微生物。 人体皮肤与粘膜表面寄生着千千万万不同类型的细菌。 微生物细胞的体积相当于一个人的肝脏。 23瑞典一位微生物学家统计出一个健康成人全身寄居的微生物?总量达1271克，主要为细菌。 ?其中眼1克、?鼻鼻10克、?口腔20克、?上呼吸道20克、?阴道20克、?皮肤200克、?胃肠道1000克。 24（五）人体正常微生物群对人体作用?维持人体微生态平衡，且能阻止和干扰外来微生物在人体的定植或入侵。 ?菌群的代谢产物如内毒素能激发宿主防御机制发育。 ?有些正常菌群与致病菌有共同抗原，故可提高宿主对致病菌的免疫水平。 ?正常微生物中的部分菌能在肠内合成一些维生素、抗菌物质。 25正常菌群分布与拮抗作用定植部位位主要菌群代谢产物作用对象皮肤痤疮丙酸杆菌抗菌性脂类金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌鼻腔表皮葡萄球菌、类白喉杆菌金黄色葡萄球菌咽部草绿色链球菌肺炎链球菌、白喉杆菌、脑膜炎双球菌菌肠道厌氧菌、大肠杆菌菌脂肪酸、大肠菌素、酸性产物志贺氏菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌26（六）微生态平衡（微生物因素）1定位不同微生物在人体不同部位上定居，同一种菌在原位是原籍菌，在异位就是外籍菌。 细菌在原籍对宿主有利，外籍菌可能有害。 如定居肠道的大肠杆菌。 272定量定量是指生态境内的总菌数和各种群的活菌数。 如大肠杆菌在肠道内一般每克内容物中不超过108，若超过这个界限，即使在原位也可致病。 28（宿主因素）1年龄婴儿、青少年、壮年和老年人的肠道微生物群存在着有规律的动态变化。 2生理功能在人类的哺乳、断乳、出牙、换牙、妊娠和分娩期都有正常微生物群的变化。 3宿主与外环境对正常微生物群的影响正常微生物群受宿主的生理功能与病理变化的影响，如疫苗、感染、辐射、手术、慢性病均可导致生态失调。 29有些细菌对我们的健康有益30 三、全球面临细菌耐药问题31（一）当前，应用抗菌药物遇到的困难?致病细菌的多样性?感染疾病的多态性?抗菌药物的庞杂性?病人个体的差异性?耐药现象的严峻性32新的耐药细菌突变抗菌药物耐药性的出现敏感细菌耐药细菌耐药基因转移33抗生素选择性压力-耐药菌株过度繁殖罕见的耐药菌株耐药菌株优势菌接触抗生素34固有耐药突变株的选择三代头孢菌素3天后固有耐药突变株-内内酰胺酶高产株野生菌株-完全敏感固有耐药突变菌株（10-6-10-7）35（二）细菌耐药的主要机制细菌耐药最主要的机制是产生内酰胺酶，约占80%，其他耐药机制包括?细胞膜通透性改变?细胞靶部位改变?细菌泵出机制的建立36（三）目前主要致病菌?革兰阴性杆菌ESBLs?克雷伯氏菌?大肠杆菌?绿脓杆菌?肠杆菌属细菌（产气阴沟肠杆菌）?沙雷氏菌?不动杆菌（鲍曼不动杆菌）?肠球菌?MRSAVRE?耐青霉素肺炎链球菌（PRSP)?耐喹诺酮?淋球菌，大肠杆菌绿脓杆菌37细菌耐药的现状40年代纯化获得青霉素60年代研制成第一代头孢菌素各种?-内酰胺类抗生素广泛应用于临床真菌或机会菌特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多对抗耐药的新药的不断研制开发细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大几十年来抗生素的进一步开发VRE MRSAAmpC ESBLs38MDR-PDR-XDR不断增加MDR MultiDrug ResistantPDR PanDrug Resistant(泛耐药)XDR ExtensiveDrug Resistant(大量/广泛/大规模耐药)Extreme DrugResistant(极端/极度耐药)3940ESBLs染色体AmpC酶质粒AmpC酶碳青霉烯酶酶SSBL？21世纪耐药的危险信号！抗菌药物相关ADR:40-70%耐药细菌迅速增长大量医药资源浪费42 四、抗菌药物合理应用 431、建立具有一定授权的多学科合理用药协调实体； 2、制定临床用药指南； 3、制定基于治疗用药的基本药物目录； 4、不同层次的药物治疗委员会； 5、在大学设立药物治疗学课程； 6、强制性医学继续教育； 7、监督、审查与反馈机制； 8、药品信息的客观公正地获取； 9、公众用药教育宣传； 10、消除用药与经济利益的直接关系； 11、适当与强制性法规； 12、足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提供。 （一）WHO促进合理用药的主要措施44（二）抗菌药物管理国家层面的法规文件?抗菌药物临床应用指导原则(xx）?处方管理办法 （xx）?卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 (xx)38号?卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 （xx）?抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿) （xx）?抗菌药物临床应用分级管理目录（征求意见稿）?抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号xx年88月11日执行）45?抗菌药物临床应用的基本原则?抗菌药物临床应用的管理?各类抗菌药物的适应证和注意事项?各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗（三）抗菌药物临床应用的原则 4611、抗菌药物临床应用的基本原则?抗菌药物应用必须具有明确适应症?根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物?根据抗菌药物特点合理应用?根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案47合理用药的四条标准（xxWHO）?费用合理?用药方案能产生最佳的临床疗效?尽可能减少或避免不良反应?把耐药性的形成的可能性降到最低抗菌药物细细菌人人体RESISTANCE BACTERICIDEINFECTION IMMUNITYSIDE EFFECTSPHARMACOKINETICS药师临床微生物医师 4922、抗菌药物给药方案?药物种类?药物剂量?给药途径?给药次数?用药疗程?联合用药融入了新的概念PK/PD AG/FQ QD?病原菌尚未查明的严重感染?单一药物不能控制的混合感染?单一抗菌药物不能有效控制的重症感染?长疗程，减缓细菌耐药性产生?由于药物协同抗菌作用，剂量减少,毒性降低 5033、药代动力学（PK)vs药效学(PD)AUC Cmax/MIC PAEV/F Tmax 5144、抗菌药物PK/PD?研究抗菌药物在人体内动态变化中如何发挥抗菌作用，并用PK与PD参数综合描述药物抗菌特征，以期优化给药方案，使抗菌疗效极大化、不良反应最小化、并避免细菌耐药性出现。 52评价抗菌药物治疗作用的PK参数?Peak mg/L血清（血浆）高峰浓度，简称血峰浓度?Cmax mg/L最高血药浓度?tmax h给药后达到最高血药浓度的时间，简称达峰时间?T1/2?h药物的消除半衰期，简称半衰期?AUC mg?h/L药时曲线下面积53评价抗菌药物治疗作用的PD参数?MIC mg/L最低抑菌浓度MIC50,MIC90?MBC mg/L最低杀菌浓度MBC50,MBC9054药代学药效学 5555、抗生素的临床疗效药物进入体内药代动力学PK药效动力学PD抗菌效果吸收分布代谢排泄MIC/MBC时间/浓度依赖杀菌模式抗生素的后效应细菌计数细菌清除率临床疗效临床症状、体征、WBC病死率56抗菌药物PK/PD?抗菌药物PK/PD分类浓度依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物57PK/PD parameters（g/mL）Cmax MICTime aboveMIC Cmax/MIC AUC/MIC AUCBC58浓度依赖性抗菌作用1药物抗菌活性随药物浓度增加而增加2临床用药目的取得抗生素Cmax/MIC103这类药物包括氨基苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、万古霉素。 59时间依赖性抗菌作用1抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗菌药物浓度维持在细菌MIC之上有关。 2临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间。 3这类药物包括?-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素 6066、抗菌药物预防性应用基本原则?内科与儿科预防用药?外科手术预防用药61 （11）内科与儿科预防用药?预防特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。 ?预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。 ?患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。 原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。 ?通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等。 手术预防给药方法接受清洁手术者，在术前0.522小时内给药，或麻醉开始时给药。 如果手术时间超过33小时，或失血量大(1500ml)，可手术中给予第22剂。 抗菌药物总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。 接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 污染手术可依据患者情况酌量延长。 对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。 （22）、外科手术预防用药 6377、特殊人群抗菌药物应用原则?肾功能减退患者?肝功能减退患者?老年患者?新生儿患者?小儿患者?妊娠期?哺乳期患者64 （11）肾功能损害时抗菌药物选用可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外65 （22）肝功能损害时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯霉素在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B B肝毒性、黄疸禁用四环素严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛西林肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用头孢噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用抗菌药物肝功能减退时应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用67抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-66-磷酸脱氢酶 （33）新生儿应用可能发生不良反应的抗菌药物68FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林 （44）抗菌药物在妊娠期应用的危险性分类69?抗菌药物临床应用的基本原则?抗菌药物临床应用的管理?各类抗菌药物的适应证和注意事项?各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 7022、抗菌药物临床应用管理?分级管理原则与管理办法非限制使用/限制使用/特殊使用?细菌检测三级医院/二级医院?监督管理制度，管理/药事管理专业委员会71实施细则?抗菌药物使用率低于60?细菌送检率超过50?有指征用药?注意用药疗程和时间?结合不同个体和药物特点，选择恰当药物?积极开展治疗药物监测?加强细菌耐药性监测?临床药学工作深入临床72?抗菌药物临床应用的基本原则?抗菌药物临床应用的管理?各类抗菌药物的适应证和注意事项?各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗73各类抗菌药物的适应证和注意事项74?-内酰胺类青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等?氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星等?大环内酯类红霉素、阿奇霉素等?糖肽类万古霉素、去甲万古霉素等?喹诺酮类环丙沙星、左氧沙星等?四环素类四环素、土霉素等?林可霉素和克林霉素?磺胺类磺胺嘧啶等?抗真菌类两性霉素B B、氟康唑等?氯霉素?抗结核药物异烟肼、利福平等 （11）抗菌药物的化学结构分类75 （22）抗菌药物作用机制76第 一、?-内酰胺类78 二、青霉素类抗生素的分类?主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素?耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林、苯唑西林?广谱青霉素对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性，如氨苄西林、阿莫西林对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、美洛西林79抗菌作用特点与注意事项青霉素类杀菌、低毒、广谱、价廉1.青霉素G G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素溶血性链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌肠球菌消化链球菌等80目前仍是治疗下列疾病的首选药物白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等81注意事项 11、询问过敏史及做青霉素皮试 22、发生过敏性休克就地抢救 33、大剂量可引起青霉素脑病 44、不作鞘内注射 55、青霉素钾盐不可快速静注82 三、各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素阳性菌阴性菌第一代+-/+第二代+第三代+第四代+83（一）第一代头孢菌素品种头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄,头孢羟氨苄等药理特点1.对革兰阳性球菌（除外MRS、肠球菌）有良好作用，如MSS、溶血性链球菌、肺炎链球菌2.对革兰阴性杆菌作用差3.头孢唑林常用于预防手术切口感染4.不能透过血脑屏障84（二）第二代头孢菌素品种头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等药理特点1.对革兰阳性球菌同第一代2.对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代3.头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎4.用于预防手术切口感染85（三）第三代头孢菌素品种头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢克肟等药理特点1.对革兰阳性球菌作用较第 一、二代头孢弱2.对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大3.头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用4.对-内酰胺酶稳定5.部分透过血脑屏障86（四）第四代头孢菌素品种头孢吡肟、头孢匹罗药理特点1.抗菌谱和适应症同第三代头孢菌素2.对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强3.对超广谱酶（ESBLs）仍不稳定87注意事项1.有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用2.本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量3.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素K K预防出血88 四、?-内酰胺抗生素/抑制剂?阿莫西林/克拉维酸?替卡西林/克拉维酸?氨苄西林/舒巴坦?头孢哌酮/舒巴坦?哌拉西林/他唑巴坦89注意事项 11、青霉素皮试及询问过敏史 22、肾功能不全时应调整用量 33、本类药物不推荐用于新生儿和早产儿哌拉西林/三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用90（五）其他内酰胺类头霉素类品种头孢西丁、头孢美唑等药理特点1.抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同2.对肠杆菌科ESBLs株有效3.对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效4.适宜于外科，妇产科手术预防用药91碳青霉烯类品种亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等药理特点1.抗菌谱极广对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用2.对产ESBLs株及持续高产AMPC酶株有效适应证 11、用于重度细菌感染 22、多种耐药革兰阴性杆菌感染 33、需氧和厌氧混合感染92注意事项 11、不用于治疗轻症感染和预防性用药 22、亚胺培南不适用于中枢神经系统感染3.本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物4.肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药93单环-内酰胺类品种氨曲南药理特点1.对革兰阴性杆菌的作用强2.对革兰阳性球菌无效3.过敏反应少4.二重感染少94第 二、氨基糖苷类95氨基糖苷类特点?抑制细菌蛋白合成而杀菌?抗菌谱广葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌?不同品种间部分或完全交叉耐药?大多经肾排泄?耳、肾毒性96品种庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、异帕米星、链霉素等。 药理特点1.对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括肠杆菌科及假单胞菌属2.对葡萄球菌有一定作用，对溶血链球菌、肺炎链球菌作用差3.与-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染97注意事项?11.对氨基糖苷类过敏的患者禁用?22.任何一种氨基糖苷类的品种均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用98?33.氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。 ?由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。 99?44.肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药。 ?55.新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。 临床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。 ?66.妊娠期患者应避免使用。 哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。 100第 三、喹诺酮类X NFR1R2COOHO101第一代第二代第三代第四代代表药物荼啶酸氧氟沙星帕珠沙星曲伐沙星吡哌酸环丙沙星司帕沙星莫西沙星抗菌谱革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌为主革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌厌氧菌应用范围尿路与肠道感染各系统感染各系统感染各系统感染（一）氟喹诺酮类药物的新分类方法102氟喹诺酮类品种诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙星、加替沙星等。 药理特点1.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强2.体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高3.细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好4.半衰期较长，每日给药次数少103（二）适应证?11.泌尿生殖系统感染细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。 但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。 104?22.呼吸道感染?主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。 ?可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎。 105?33.伤寒沙门菌感染在成人患者中本类药物可作为首选?44.志贺菌属感染?55.腹腔、胆道感染及盆腔感染需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用106?66.甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。 本类药物对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效?77.部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药107（三）喹诺酮类不良反应?中枢神经系统?光敏反应?关节损害与跟腱炎幼龄动物关节软骨损害?心脏毒性:QT间期延长?肝毒性:ALT/AST升高?溶血反应?干扰糖代谢（糖尿病人应用注意）108注意事项?11.对喹诺酮类药物过敏的患者禁用?22.18岁以下未成年患者避免使用本类药物?33.制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。 109?44.妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。 ?55.本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。 ?66.本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。 110第 四、大环内酯类111大环内酯类品种红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等新品种阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素等药物特点1.抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的替代药物2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用3.新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强4.对细菌生物膜有抑制与破坏作用5.目前认为是社区获得性肺炎的首选112（一）新一代大环内酯类药物特点?对胃酸稳定，生物利用度高罗红、克拉霉素?半衰期长阿奇霉素（40h)，地红霉素（11h)?组织浓度高阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度10倍?抗菌谱扩大覆盖G G+/G-球菌、嗜血杆菌、厌氧菌、部分G G-杆菌?不良反应少113（三）大环内酯类主要适应症?敏感菌引起的轻、中度社区性感染?支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体感染?克拉霉素可用于治疗幽门螺杆菌、非典型分枝杆菌感染染114注意事项?1.禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者?2.红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应?3.肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能?4.肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物115?5.妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。 哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。 ?6.乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.10.5，缓慢静脉滴注。 116第 六、糖肽类117糖肽类（为特殊管理类别）?抗菌机制抑制细胞壁合成?抗菌活性对所有革兰阳性菌具有抗菌活，包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、MRS等?临床常用品种万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁?不宜用于预防用药、局部用药?具有一定的耳肾毒性，用药期间应予监测118注意事项?11.禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者?22.不宜用于 （11）预防用药; （22）MRSA带菌者? （33）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药? （44）局部用药?33.本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。 119?44.有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，疗程一般不超过14天。 ?55.万古霉素属妊娠期用药C C类，妊娠期患者应避免应用。 确有指征应用时，需进行血药浓度监测。 哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。 120第 六、林可霉素类121林可霉素类品种林可霉素、克林霉素药理特点1.主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌及厌氧菌感染，特别适用于金葡菌所致急、慢性骨髓炎2.抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌活性3.在胆汁、骨与骨髓中浓度高4.林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者的抗菌作用较前者强44-88倍122注意事项1.可引起伪膜性肠炎（3%）2.该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合用3.不推荐用于新生儿4.妊娠期、哺乳期慎用5.静脉缓慢滴注，不可静脉推注123第 七、磷霉素124磷霉素品种磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）药理特点1.抗菌谱广，但作用不强（与内酰胺类比较）。 对葡萄球菌、肠杆菌科细菌及绿脓杆菌均有一定抗菌活性2.与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交叉过敏性3.体内分布广，可通过炎性脑膜4.不良反应轻125第 八、氯霉素126氯霉素药理特点1.抗菌谱广，对多数革兰阴性与阳性菌、氧菌有良好抗菌活性；对支原体、衣原体，立克次体也有一定作用2.易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致的化脑127注意事项1.对造血系统有抑制作用2.妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、早产儿不宜应用128第 九、四环素类129四环素类品种四环素、金霉素、土霉素、米诺环素、多西环素（强力霉素）药理特点1.近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）耐药性趋于严重2.对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧菌、螺旋体及多种厌氧菌有良好作用3.不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用4.儿童及孕妇避免使用1301.四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗? （11）立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、恙虫病、Q Q热? （22）支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎等? （33）衣原体属感染，包括肺炎衣原体肺炎、性病淋巴肉芽肿及沙眼衣原体感染等。 131? （44）回归热螺旋体所致的回归热? （55）布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）? （66）霍乱? （77）土拉热杆菌所致的兔热病? （88）鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫132?2.四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病的治疗。 133注意事项?11.禁用于对四环素类过敏的患者?22.牙齿发育期患者（胚胎期至88岁）接受四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良，故妊娠期和88岁以下患者不可使用该类药物。 134?33.哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳?44.四环素类可加重氮质血症，已有肾功能损害者应避免用四环素，但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用?55.四环素类可致肝损害，原有肝病者不宜应用135第 十、抗厌氧菌药136抗厌氧菌药品种甲硝唑、替硝唑氯霉素克林霉素头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南青霉素G大环内酯类137（一）抗厌氧菌药品种甲硝唑、替硝唑；奥硝唑抗菌特点1.对革兰阳性、阴性厌氧菌均有良好抗菌作用2.用于治疗肠道及肠道外阿米巴病3.口服可用于伪膜性肠炎4.能透过血脑屏障5.不良反应以消化道常见138第 十一、抗真菌药139抗真菌药深部真菌感染药物的选用感染菌首选药物替代药物念珠菌属两性霉素B酮康唑、氟康唑、咪康唑两性霉素B+氟孢嘧啶隐球菌属两性霉素B氟康唑、咪康唑、酮康唑两性霉素B+氟孢嘧啶曲菌属两性霉素B无可靠替代药毛霉菌属两性霉素B无可靠替代药组织孢浆菌属两性霉素B酮康唑、