临床医学毕业论文高龄急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗105例临床分析.doc

X X 大学毕业论文高龄急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗105例临床分析姓 名：_2014年6月25日高龄急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗105例临床分析 作者：刘悦欣 丛洪良 刘悦欣【关键词】 高龄；急性冠脉综合征 ；经皮冠状动脉介入高龄冠心病患者的病理生理特点使其往往有多支血管病变或复杂病变，行PCI的风险较高，应进行危险分层，严格掌握适应症。虽有研究证明，与非高龄冠心病患者比较，PCI术同样适用于高龄冠心病患者1，但高龄患者PCI术后主要不良心脏事件（MACE）发生率明显增多。也有研究显示，老年急性冠脉综合征（ACS）患者病情重，急性期病死率多，PCI是降低其病死率的重要手段2。临床上究竟何种治疗方案更能使这部分患者受益，值得探讨。本文通过研究105例75岁以上高龄ACS患者的临床特点及介入治疗转归，为高龄冠心病人群的救治提供借鉴。1 对象与方法1.1 对象 2005年9月至2006年8月因胸痛入院患者，符合ACS的诊断标准，诊断均依据美国ACCAHA2002不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死诊疗指南及2004 ST段抬高心肌梗死诊疗指南中的标准进行。ACS确诊标准为：根据典型的临床症状、心电图改变以及心肌酶谱变化而确诊的ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死； 典型的不稳定心绞痛，包括除稳定型劳累性心绞痛外的所有心绞痛，并排除其他原因所致的类心绞痛。经冠状动脉造影证实有介入治疗指征者，共105例，男69例，女36例。年龄7589岁，平均(783.2)岁。急性心肌梗死46例，不稳定心绞痛59例。合并陈旧心肌梗死20例，高血压66例，糖尿病20例，高脂血症32例，脑血管病12例，肾功能不全8例。1.2 方法 经右侧或左侧股动脉入路（7F鞘管），行多体位冠脉造影，以前降支、回旋支、右冠脉管腔狭窄70%作为PCI靶病变标准。由术者根据患者的具体情况选择合适的指引导管、导丝、球囊及支架。所有患者均按标准技术完成冠状动脉支架术。急性心肌梗死多支血管病变者，以完全、次全闭塞或高度狭窄处有血栓影像的动脉为梗死相关动脉（IRA）。急性心肌梗死12 h或24 h以内仍有缺血表现或临床症状行急诊PCI者，原则上只处理IRA，其后710 d病情稳定后再对多支血管病变者非IRA血管行再次择期PCI。PCI成功标准为残余狭窄30%，远端血流达TIMI 级，无严重并发症（急性心肌梗死、血管急性闭塞和死亡）。多支血管病变完全血运重建或主要临床症状相关血管得到治疗，实现部分血运重建，均视为成功。所有患者术前口服阿司匹林300 mg,口服氯吡格雷300 mg,术后口服阿司匹林100 mg/d,口服氯吡格雷75 mg/d,12个月。术中用普通肝素100150 U/kg体重，以维持术中活化凝血时间300 s。术后皮下注射低分子肝素35 d。1.3 随访 采用电话或门诊复查方式，主要记录心绞痛、心功能不全及MACE,包括急性心肌梗死、再次血运重建及死亡。近期疗效是指住院期间的疗效，远期疗效是指出院后到随访时的疗效。2 结 果2.1 介入治疗结果 单支病变25例（23.8%），双支病变33例（31.4%），三支病变47例（44.8%）。共对132支靶病变血管行PTCA、支架术，共植入支架164枚。46支IRA的开通率为100%，其中18支为完全闭塞病变。慢性完全闭塞病变血管共13支，9支考虑病变时间较长、有桥血管或侧支循环形成、病变在血管远端、血管纤细与临床症状相关度较低等原因，放弃开通。4支试行开通的血管，2例成功，1例导丝不能通过病变，另一例导丝及球囊通过病变，但支架不能到达病变处，遂放弃。3例出现冠脉夹层、无复流，手术失败。术中无死亡病例，手术成功率96.2%，完全血运重建率为43.8%,部分血运重建率为56.2%。2.2 近期疗效及并发症 住院期间3例出现伤口出血、血肿，形成假性动脉瘤，2例出现血尿，2例出现上消化道出血，均对症治疗好转。肾功能恶化3例，2例治疗后好转，1例死亡。合并心衰(Killip级或NYHA级以上者）18例，经强心、利尿及对症治疗，16例好转，2例死亡。2例心绞痛未缓解，拒绝搭桥手术，其余心绞痛均有不同程度的减轻或完全消失。共死亡3例（2.8%）。2.3 随访情况 96 例患者接受920个月的随访，平均（144月）。56例无心绞痛发作，占58.3%；28例心绞痛减轻，占29.2%；7例心绞痛无变化或加重，占13.5%。合并慢性心功能不全14例，占13.3%。5例因胸痛加重入院，2例为突发急性心肌梗死，1例冠脉造影示非PCI血管完全闭塞，行PTCA、支架术后好转，1例药物治疗后好转。另外3例中，1例行冠脉造影检查示支架内再狭窄，再次行PCI治疗。1例行冠脉造影检查较前相比无明显变化，另1例拒绝冠脉造影检查，经药物治疗好转。6例因心衰加重再次入院，2例经药物治疗好转，4例死亡。院外猝死1例。晚期死亡率为5.2%。 3 讨 论 在老年冠心病患者中，75岁以上的高龄患者占有一定的比例。随着年龄的增加，冠脉病变更加复杂，冠状动脉病变范围广，常表现为多支、多处弥漫性病变及完全闭塞病变。冠状动脉钙化扭曲严重，介入治疗过程中，影响导管的固定、导丝的顺利通过及支架球囊系统的输送。急性冠脉综合征患者病情本身的严重性及介入治疗的危险性都显著增加。对多支血管病变者，冠脉搭桥术（CABG）可能血管化完全，再次血运重建率低3。但是许多老年患者不愿接受外科手术，或合并其他系统疾病不能承受外科手术，单纯药物治疗的效果又差。对于75岁以上的急性心肌梗死患者，溶栓治疗的出血危险性增加，因此PCI成为再灌注治疗的一种可行性方法。高龄是预测急性心肌梗死患者住院病死率的重要危险因素，但统计结果表明75岁以上老年AMI患者住院期间病死率高于低龄组的原因之一是这个年龄段的再灌注治疗率低4。与药物保守治疗相比，接受PCI治疗的高龄AMI患者再次心肌梗死发生率及住院期间病死率明显降低，住院时间缩短，30天的生存率与低龄组相近，随访1年的心脏事件发生率也显著降低5。大量的临床荟萃分析表明6，75岁以上的不稳定心绞痛患者PCI治疗的院内病死率低于CABG及单纯药物治疗。所以认为PCI对于不稳定型心绞痛的高龄患者是提高生存率的很好选择，而CABG因住院病死率高，可作为不适合PCI治疗的难治型心绞痛的选择。随着对冠脉病变认识的提高，技术成熟，器械改进，术时缩短，药物支架及GPb/a等药物的应用，并发症减少。75岁高龄冠心病患者PCI治疗的即刻成功率已接近75岁冠心病患者,成功实施PCI治疗的患者比失败者30d的病死率明显下降，PCI治疗成功者的心源性病死率高龄组与低龄组相比无明显差异7。本研究结果显示，针对75岁的这一冠心病特殊人群，PCI术后即刻疗效令人满意，随访期间的总体MACE发生率较低，大多数患者的临床症状得到不同程度的改善。提示PCI是提高75岁的ACS患者生存率的较好选择。因此应该尽可能对无禁忌症的高龄ACS患者实行血运重建，从早期的PCI治疗中获益。对血管病变弥漫的患者，完全血运重建困难，可以根据心电图和冠状动脉造影的结果，判断与临床症状相关的罪犯血管实施部分血运重建8。另外，我们应注意到老年冠心病患者多合并其他系统疾病，对于合并肾功能不全的患者建议使用对肾功能影响较小的非离子型等渗造影剂，冠状动脉造影与介入治疗宜分期进行以减少造影剂用量。本组3例慢性肾功能不全患者出现肾功能恶化，提示我们应注意对老年患者的肾功能进行保护。 同时，75岁年龄组的出血并发症增加，联合使用抗血栓药物应谨慎9。从远期效果看，老年人的晚期死亡率主要与泵衰竭有关，本组资料显示除1例为猝死外，其余均为泵衰竭，提示高龄冠心病对急性大范围的心肌缺血代偿功能差，左室收缩功能（射血分数40%）是决定晚期死亡率的预测因素10。总之，本文结果表明，高龄急性冠脉综合征患者可以从早期、积极的PCI中获益，可减少病死率，改善预后。年龄不应成为限制PCI的因素。【参考文献】 1 Peterson ED，Alexarder KP，Malenka DJ,et al.Multicenter experience in revascularization of every elderly patientJ.Am Heart J,2004；148:48692.2 李惟铭，杨新春，王乐丰，等.75岁以上急性冠状动脉综合征患者应用药物洗脱支架一年随访结果J.中华老年心脑血管病杂志，2007；9（6）：3679.3 Zhang Z，Spertus JA，Mahoney EM,et al.The impact of acute coronary syndrome on clinical，economic，and cardiacspecific health status after coronary artery bypass surgery versus stentassisted percutaneous coronary intervention:1year results from the stent or surgery(SoS)trialJ.Am Heart J,2005；150(1)：17581.4 Rosengren A，Wallentin L，Simoons M,et al.Age,clinical presentation，and outcome of acute coronary syndromes in the Euroheart acute conory syndromes surveyJ.Eur Heart J，2006；27（7）：78995.5 Zhang Q，Zhang RY，Zhang JS,et al.Outcomes of primary percutaneous coronary intervention for acute STelevation myocardial infarction in patients aged over 75 yearsJ.Chin Med J(Engl)，2006；119(14):11516.6 Blackman DJ，Ferguson JD，Sprigings DC,et al.Revascularization for acute coronary syndromes in older peopleJ.Age Ageing，2003；32(2):12935.7 Sakai K，Nakagawa Y，Soga Y，et al.Comparison of 30day outcome in patients75 years of age versus or75 years of age with acute myocardial infarction treated by primary coronary angioplastyJ.Am J Cardiol,2006；98(8):101821.8 Palmer ND，Causer JP，Ramsdale DR，et al.Effect of completeness of revascularization on clinical outcome in patients with multivessel disease pressenting with unstable angina who undergo percutaneous coronary interventionJ.J Invasive Cardiol,2004；16(4):1858.9 Feliciano J，Fiarresga