产科休克诊疗.doc

首先阐述一下产科休克的概念休克是指由各种原因所导致的有效循环血容量减少、破坏机体内环境稳定，引起了微循环障碍，影响重要脏器组织血液灌注所出现的临床综合征，产科休克是指产科特有的、与妊娠及分娩直接相关的休克，是威胁孕产妇和围生儿生命的重要原因之一。其分类大致分成四种失血性休克：占产科休克的首位，也是造成孕产妇的主要原因，e.g.产后出血、前置胎盘、胎盘早剥、流产、异位妊娠、剖宫产后切口裂开、子宫破裂、软产道严重撕裂伤。感染性休克：20%的产妇死于感染性休克。E.g.感染性流产、长时间破膜后的绒毛膜羊膜炎、产后以及术后发生盆腔感染和切口感染、产褥感染等，如不及时处理，可导致感染性休克。过敏性休克：e.g.抗生素过敏或不相容的血液制品。阻塞性休克：HELLP综合症，导致DVT形成，肺栓塞的危险性；羊水栓塞引起DIC，大量微血栓形成。心源性休克：心脏泵衰竭或心功能不足神经原性休克：手术和麻醉引起我们在临床上主要常见的是失血性休克，感染性休克和阻塞性休克都不是很常见风清月白(398695467) 20:07:21尤其是在基层医院，孕产妇死亡的主要原因为产科失血性休克，所以今天主要的篇幅放在这个上面下面来说一下产科休克的诊断要点1临床表现: 休克早期为烦躁、焦虑或激动；休克晚期为表情淡漠或意识模糊，甚至昏迷。皮肤苍白发绀，四肢湿冷。体温：骤然变化，如突然升高至39-40以上，或温度骤降至37以下，或伴有寒战继而发生面色苍白、烦躁不安，提示感染性休克即将发生。脉搏：休克早期血压尚未变化时，脉搏及心率已明显加快， 如脉搏及心率1 0 0m i n，应考虑有早期休克的可能，脉搏在休克早期，血压下降前往往细数，随血压下降更为细数；休克晚期则细而缓，提示病情危重。血压：血压是监测休克的重要指标， 但应密切结合临床表现及脉搏等综合判断。以下情况时应 考虑有休克发生： 收缩压： 8 0 m m H g ， 或在原基础上降低2 03 0 m mH g；舒张压： 4 0 m m H g；脉压差2 0 mmH g。平均动脉压( M A P)：对于休克更有临床诊断价值， MA P=舒张压+13脉压差，如 6 5 mm Hg应诊断休克。在这里特别强调的是血压，血压的变化和休克的进展不是同步进行，休克早期血压常常为正常，很多医生常忽视病情的变化呼吸：休克早期呼吸加快， 开始出现呼吸性酸中毒时呼吸深而速；酸中毒加深后， 呼吸转为深而慢， 出现呼吸困难、浅快呼吸、潮式呼吸或叹息样呼吸则表明休克进入危重阶段。接下来，尿量：尿量可反映休克时肾脏血流灌注， 间接反映全身重要脏器血流灌注，可反映休克的严重程度， 若尿量2 5 m Lh，或2 4 h尿量6 0 0 mL，表明休克已进入晚期，在尿量足够而尿钠低的败血症患者，提示肾脏通过潴留钠以维持血容量，此时尽管尿量正常也应输液。我不知道有多少医院在抢救失血性休克病人的时候采用测量CVP（中心静脉压）的，其实CVP是很重要的一个指标中心静脉压( CVP)监测：是反映右心前负荷的指标。CVP的正常值为5lOcm水柱， 若CVP15-20cm水柱， 提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其他动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中对患者右心功能和血容量变化的评估有很高的参考价值。尤其是在失血量和补液量的估量上，CVP显得很重要。液体补少了，纠正不了休克，补多了，加重心脏负担所以这个时候结合实验室检查是必须的检查项目有：血红蛋白、血细胞比容、还有血气分析出血性休克时，血红蛋白及血细胞比容均不同程度降低；感染性休克时，白细胞及中性粒细胞计数明显升高，粒细胞内可出现中毒颗粒。然而在休克早期，血红蛋白由于血液浓缩下降的也不是很明显，这一点也要注意急救措施1 迅速确定出血来源和阻止继续出血2 保持有效通气量，必要时行气管插管辅助呼吸休克时肺循环处于低灌注状态，二氧化碳弥散受到影响，严重缺氧加重二氧化碳的聚集，加重酸中毒的程度3 迅速建立静脉通道，最后用套管针，采用颈内静脉或颈外静脉穿刺4 补充血容量，首选平衡液，不能用糖水。适当输全血，需要大量输血时，按照3:1补充新鲜血。失血量超过四分之一时，必须同时补充电解质5 纠正酸中毒 酸中毒抑制心收缩力，降低心排出量，并能诱发DIC。最好做血气后，决定补充碳酸氢钠的量，否则过量可造成代谢性碱中毒6 预防心衰 如脉率大于140次/分或两肺底有湿罗音，或中心静脉压高达1.18kpa