金塔县2012年农村合作医疗年终工作总结.doc

金塔县2012年农村合作医疗年终工作总结为切实做好这项惠及千家万户的民生工程，我们在县委、县政府的领导和卫生主管部门的支持下，继续紧扣“高标准启动，高水平服务，创全市一流”的工作目标，“牢牢盯住基金管理这一焦点，千方百计突破资金筹集这一难点，切实抓好定点医疗机构管理这一重点，紧紧锁定参合群众满意这一终点”努力做好新农合各项工作。现就全县新农合近两年工作总结如下：一、注重基础工作，建立健全新农合制度。强有力的组织保障是新农合制度顺利实施的基础。我们通过走访、调查全县大多数群众、医疗机构，认真作好各种基础数据的分析，科学制定了适合蓬安县县情的新农合实施方案。一是成立了相应的管理机构。经县委、县政府和人事局、编委审批成立了由县长袁菱任主任的县新农合管理委员会和以县人大党组书记黄成立任主任的县新农合监督委员会，下设办公室，成立了蓬安县新型农村合作医疗管理中心，并从全县医疗单位和事业单位考调一批工作人员负责新农合的稽查、审核、基金核算等工作，同时，各乡镇卫生院和县级医疗机构也成立了相应的新农合办公室，任命合管办工作人员并负责该乡镇参合农民数据录入、门诊、住院补偿报销工作。二是建立了严格的工作制度。首先明确了工作程序。为规范管理，制定了新型农村合作医疗工作规则、定点医疗机构管理办法和新农合定点医疗机构审核、补偿分离制度，让合管中心工作人员有章可循，实行了定点医疗机构、县合管中心、县卫生局三级审核制度，规避了基金的风险，保证了农合基金的安全；制定了新农合定点医疗机构“五公开”和“六不准”；落实了医疗单位工作制度，明确了定点医疗机构具体管理办法，规范了住院病人的病历、处方等医疗文书的书写和医疗机构收费公示、报销补偿公示制度。三是严格了医疗费用控制。制定了各定点医疗机构人均门诊费用、人均住院费用、病床使用率、住院率等指标的控制数，要求各定点医疗机构在执行南充市医疗服务（修订）价格和药品价格等规定的过程中要严格执行收费标准、公开收费项目，不得自立收费项目，不得分解收费项目，不得扩大收费范围，不得重复收取病人费用，严格执行新农合基本用药目录，本着“安全、有效、经济、适当”的原则，坚持使用基本药物，控制贵重物品、辅助药品，降低自费药品使用率；门诊病人报销不能超过家庭筹资总额，对参加新农合的孕产妇住院正常分娩实行300元定额补助，非正常分娩的纳入大病住院补偿，大病住院补偿年内累计封顶线5万元；增设了慢性疾病门诊医疗补偿，从2012年4月起，1738人获准纳入了15种重大慢性疾病门诊补偿，并对15种慢性疾病门诊补偿实行了补偿金额年内累计封顶线。同时对全县的百岁老人和12岁以下小孩住院治疗实行了免起付线的规定，并对百岁老人实行在该院住院补偿比例提高10%，提高了我县参合农民享受惠民待遇的受益率，有效的缓解了农民群众的医疗负担，让医疗机构更好的为参合群众服务。二、抓关键环节，确保基金运行规范。在新农合日常工作中，抓住新农合基金是新农合制度的重中之重，在基金管理方面我们强调严组织、严制度、严监督。首先严格基金管理，确保基金安全。在农合基金管理上，我们实行专户管理、专户储存、封闭运行、专款专用的基金管理模式，每个月末定时将全县新农合住院补偿情况进行报帐公示，每季度定期将新农合基金的使用情况由稽核股进行分析并向管理委员会和监督委员报送，让他们时刻掌握我县新农合基金的使用动态，并让参合农民乃至全县各界及时清楚基金流向及留存。在具体的操作过程中，严格实行县、乡两级审核制度，坚持公开、公平、公正和以收定支、收支平衡，保障适度的基金管理原则，做到专款专用，专户存储，确保了新农合基金的安全运行。二是严格审核程序，完善监督体制。合管中心规定，县内每个定点医疗机构每个月定期到合管中心报账，合管中心稽核股对定点医疗机构报来的患者病历、诊断证明、住院发票、费用明细表、外伤证明、发票复印件、报销审批单及合作医疗证、筹资发票、户口簿、出生医学证明等逐一审核，初审无误后，才交财务股复核，然后由新农合分管领导及主管领导审核认定后方可划拨新农合资金。在审核过程中，如遇不合理用药和不合理治疗，要核减相应的款额；对在县外就诊的参合病人，规定在一个月内到合管中心报账大厅进行审核补偿，并实行外伤、发票复印件、5000元补偿以上实行多级审核认定，尽量做到不让基金有任何流失，以保证老百姓的利益。三是加强定点医疗机构管理，规范诊疗行为。一是对定点医疗机构严格实行准入制。按照参合群众就近、方便、质优、价廉的原则，经过市级和县级专家委员会的考察、审查、研究认定，全县先后共确定了47家新农合定点医疗机构和479家新农合定点村级卫生站，为老百姓的身体健康起到了强有力的保障作用。二是强化业务培训。新型农村合作医疗是一项专业性、业务性非常强的工作，各定点医疗机构直接面对的是广大参合群众，是宣传新农合政策、解惑答疑、为参合住院病人提供服务的具体操作者和执行者，为提高各医疗服务者的各种能力和素质，我县新农合中心多次组织专家对全县新农合定点医疗机构举行了各种形式的业务培训会，增长了医疗服务者的见识，开阔了他们的眼界，为新农合各项工作的顺利开展提供了保障。三是打破县内乡镇区域界限，参合群众生病时，可在全县范围内自由选择定点医疗机构住院就诊。保证了我县广大农民群众能够就近得到优质高效、便捷的医疗卫生服务，也促进了各医疗机构之间良性的公平竞争。三、多管齐下，管好用好老百姓的“救命”钱。在新农合实施过程中，为提高监管效果，我们采取了以下几个方面的工作举措：一是在全县范围内创造性开展了“万人评议新农合”活动，广泛征求社会各界人士对我县新农合工作实施一年来的意见和建议，在更大范围、更广层面收集民意、了解民情、倾听民声，为农民真真正正办实事，同时为老百姓了解新农合制度作了很不错的铺垫，也得到了县委、县政府的大力支持和认可；二是在全县范围内为各定点医疗机构聘请了新农合义务监督员；聘请的新农合义务监督员，涉及人大代表、政协委员、行政领导干部、农村老党员和老干部，他们对新农合政策熟悉，思想觉悟较高、工作能力较强，能充分发挥监督作用；三是在南充地区率先实施了定点医疗机构优质服务规范管理保证金制度，对县内的定点医疗机构全部实行协议管理，与县内各定点机构签订了定点医疗机构服务协议书，并要求各医疗机构严格履行定点医疗机构服务协议书，规范了医疗机构的服务行为，提高了医疗机构服务质量；四是率全国之先，在部分新农合定点医疗机构安装了参合病人入住院身份信息与视频采集核对系统，实行病人入院后和住院期间，天天采集病人视频图像上传到县合管中心专用数据库，县合管中心利用查询系统随时查询病人在院情况，有效的禁止了定点医疗机构挂床住院、冒名顶替等套取新农合基金行为的发生。五是在全县各医疗卫生单位设置了新农合工作举报箱、意见簿，在县农合中心开通了24小时语音举报电话，解决了一些新农合监督人员不足和监管手段滞后的问题；六是县合管中心重新调整了人员职责和内部股室，成立了稽核股和审查股，实行人员挂牌作业，接受群众监督，并到定点医疗机构轮流稽查，提高了医疗机构现场监管效果；七是在2012年5月调整了部分医疗机构费用起付标准，将中心卫生院（含社区服务中心）起付标准由40元调整为80元，乡镇卫生院起付标准由40元调整为60元，降低了因起付线较低而造成基金透支的风险，八是从2012年6月起，所有新农合定点医疗机构一律停止使用手写发票，统一采用机打发票进行结算，对于使用手写发票的医疗机构，新农合不予报销费用，提高了医疗机构工作效率，又防止了违规行为的发生；九是每季度召开一次定点医疗机构业务例会，对定点医疗机构次均住院费用、目录外药品使用比例、住院病人实际补偿比等重要运行指标进行通报，通过服务信息对比，提高定点医疗机构运行质量；同时，合管中心工作人员还不定时的到各定点医疗机构入院核对，到各乡镇参合农民家中进行走访调查，强化了对定点医疗机构的管理；稽查人员每周不定期到全县各定点医疗机构进行抽查，对定点医疗机构乱收费、滥检查、超范围用药、病人挂床住院及冒名顶替等现象进行处理并当场落实，对医疗机构存在的问题，现场提出整改意见，并要求单位负责人现场签字，明确整改时限，记入定点医疗机构监管记录，及时遏制了那些不合理现象的蔓延，让新农合基金健康运行。四、坚持公开、公正、公示，实行阳光操作。为保证参合群众的知情权、参与权和监督权，我县新农合中心不仅对参合群众的权利、义务、参合群众门诊报销、住院补偿、转诊流程、用药目录和诊疗项目等内容进行了统一、规范的公开、公示；同时还要求各定点医疗机构每月在规定的时间要将本院的门诊、住院情况向社会公布；确保参合农民群众明明白白就医，清清楚楚报账，让新农合工作做到真正取信于民。新农合制度在我县实施近两年来，共有1025201人次参加了新型农村合作医疗，群众参合率达87.68%，所筹集的基金累计总额为9231.314万元。其中，2008年全县参合农民人数510348人次，参合率为90.45%，基金筹集总额4082.784万元，补偿参合农民累计229291人次，参合农民受益率44.93%，门诊、住院补偿金额累计2005.1249万元，基金使用率为49.11%；2012年全县参合农民人数514853人次，参合率为85.1%，基金筹集总额5148.53万元，截至2012年12月31日，全县共累计补偿参合农民545427人次，参合农民受益率为105.94%，门诊、住院医疗补偿总费用4608.1579万元，基金使用率为89.5%。两年来全县新农合共累计补偿参合农民774718人次，累计支付新农合补偿基金6613.2828万元，基金平均使用率为71.64%，参合农民平均受益率为75.57。从以上数据可以看出，实施新农合近两年来，新农合政策深入民心，农民受惠程度逐步提高。特别是在2012年度，随着参合农民住院起付线的降低、补偿比例的提高、15种重大慢性疾病门诊的准入及参合农民自主选择就近就医，参合农民享受新农合惠民政策的幅度大大的增加了，全年累计补偿的门诊、住院人次居然超过了2012年参合群众的人数，农合基金的使用率也达到了89.5%。由此看来，新农合从2008年在蓬安实施，虽然较其他兄弟县市晚，但随着农民群众对新农合制度的深入了解，在2012年年底全县筹集新农合资金时，广大农民群众积极主动参与筹资，参合率达95.05%，农民群众已不再是以往那种小病小拖，大病大拖的现状，而是以自己的身体健康为重，有病就积极选择住院治疗，说明农民充分的利用了当地的医疗资源，享受新农合带给他们的实惠。在住院补偿中，本地医疗机构补偿人次占住院补偿总人次的91.66%，比2008年度同期增长101.15%；县外医疗机构补偿人次占住院补偿人次的8.34%，比2008年度同期增长119.5%。参合农民生病住院获补偿的受惠程度远远高于新农合规定的补偿率。截止2012年12月31日，我县新农合可用基金总量为2600多万元，其中2008年度基金节余2100多万元，2012年现有基金结余500多万元，符合风险基金存量的标准，基金存量也完全能保障我县参合群众就医的医疗补偿，因此我县的新农合补偿方案科学合理，基金使用安全平稳并略有节余。当然，新农合制度在我县运行过程中，也存在一些不足，一是县合管中心现有工作人员力量无法满足全县新农合工作需要，不能对各定点医疗机构实行实时监管；乡镇卫生院和县级医疗机构新农合经办机构人员队伍不稳定，随时变换工作人员，无法实施对辖区内定点医院及定点村级卫生站的监管。二是各乡镇党委政府对新农合有关政策理解不透彻，导致在宣传时不够全面，各定点医疗机构执行新农合政策不到位，导致参合农民住院后对新农合