三方协议和风险评估.doc

三方委托监护协议书（201709版）甲方（监护人）： 年龄 性别 身份证号码 外出务工地 联系电话 与被监护人关系 。乙方（受委托监护人）： 年龄 性别 身份证号码 家庭住址 联系电话 与被监护人关系 。丙方（监督人）： 村（居）民委会（盖章）。根据中华人民共和国民法总则、中华人民共和国未成年人保护法、中华人民共和国预防未成年人犯罪法和贵州省未成年人保护条例等有关规定，在甲方外出务工期间，将 、年龄 、性别 、身份证号码 ， 、年龄 、性别 、身份证号码 ， 、年龄 、性别 、身份证号码 ， 、年龄 、性别 、身份证号码 、 、年龄 、性别 、身份证号码 等 名子女委托乙方监护照料。为确保受委托监护儿童生活、学习、身心健康、人身安全，在丙方的指导监督下，经甲、乙双方充分协商，签订本协议：一、甲方的责任义务1. 外出务工返家和再次外出时应自觉向所在村（居）委员会备案。2. 必须按要求于每月或每年给被监护人寄回不低于生活费 元（大写 元，寄回生活费的具体时间、金额，由甲乙双方协商确定）。3. 承担被监护人因病、因伤或其它意外事故等原因产生的医药费或其他费用。4. 每年回家探望被监护人至少一次以上。5. 每周通过书信、电话或视频等方式，与被监护人联络，了解其学习生活状况和思想动态。6. 协助乙方做好被监护人的教育工作，经常与乙方联系，了解被监护人的情况。7. 每月至少一次与被监护人所在幼儿园、学校联系，了解被监护人在园在校情况。8. 告之乙方确切的联系电话、通讯地址等联系方式，24小时保持电话通信畅通，联系方式发生变更，应及时告之乙方。如遇紧急情况，甲方应当立即赶回被监护人所在地处理。二、乙方的责任义务受委托期间遵照儿童监护人责任清单和儿童监护人负面清单履行责任义务。1. 接受甲方委托照顾被监护人的衣食住行，保证被监护人不脱离监护独自居住生活。合理收取并使用好委托监护期间抚养费用，让被监护人享有良好的生活、学习环境。2. 被监护人达到适学年龄，乙方应当送被监护人入学，确保不出现辍学、流浪乞讨现象。3. 被监护人因病、因伤或其他意外事故等原因产生的医药费或其他费用，乙方应先行垫付后，及时告之甲方，由甲方负责承担。4. 经常对被监护人进行安全自护教育，提高被监护人的安全意识，防止安全事故的发生。被监护人出现意外情况，第一时间向甲方和丙方以及其就读学校报告。 5. 经常与甲方联系，及时反馈被监护人情况。6. 被监护人遇到乙方无法解决的重大困难时，乙方应通知甲方立即返回处理。若甲方无法联系或迟迟不归的，或拒不支付乙方先行垫付的费用，乙方应向丙方反映，寻求帮助。三、丙方的责任义务1. 督促甲乙双方按照儿童监护人责任清单和儿童监护人负面清单，认真履行监护责任和抚养义务。2. 劝导甲方外出务工时携带子女一同外出或一方外出另外一方留家照料子女，或返乡就近创业就业，切实承担起监护照料子女的责任和义务。3. 对乙方的监护能力进行评估，并指导、监督甲乙双方签订委托协议，明确其权利和义务。4. 督促乙方切实履行监护责任。定期对被监护人走访，全面了解和掌握被监护人的心理、生理健康等情况，发现问题，及时协调解决。5. 被监护人遇到乙方无法解决的重大问题、危急情况时，丙方应协助乙方联系甲方或向乡镇（街道）人民政府及公安机关报告。6. 因甲（乙）方责任未落实，致使被监护人处于无人监护或造成重大安全责任事故和不良社会影响的，丙方应及时督促甲乙双方履行其职责，并同时向乡镇（街道）人民政府、公安机关报告，由乡镇（街道）人民政府、公安机关依法处理。四、其他事项1. 如遇客观情况发生变化，致使本协议无法履行的，经甲、乙、丙三方协商同意，方可解除本协议。2. 此协议书一式五份，甲方、乙方、丙方、学校（在校的儿童）、社会事务办（民政办）各执一份。甲方（签字并加盖手印）： 乙方（签字并加盖手印）：丙方：村（居民委员会）代表（签字并加盖公章）：协议签订时间： 年 月 日风险等级评估表（201709版）姓名： 项想 评估时间：2017/09/12 评估结果： 二 级 评估小组签字： 评估项目评估内容评分标准得分备注儿童自身情况（40分）年龄（10分）0-5周岁（含5周岁）计3分，6-10周岁（含10周岁）计5分,10岁-15周岁（含15周岁）计10分。10健康状况（10分）身体健康计10分，残疾（含精神类疾病）或患重病计5分10心理及行为（10分）性格开朗，能主动与其他人正常交流，学龄阶段的按时入学，遵守学校纪律计10分。发生过以下任何一种行为，扣5分：1.逃学；2.沉迷网吧玩耍；3.偷盗；4.打架斗殴；5. 受过2次以上家庭暴力；6.辍学。发生以下任何一种行为，本项评估为0分：1.外出流浪；2.遭遇过性侵害；3.经村（居委会）、学校、公安机关等单位认为属于不良的行为。（请在扣分项序号上打）9其他（10分）评估时儿童现居住房屋及周边不存在安全隐患得10分，存在严重安全隐患不得分。10家庭生活水平（20分）经济情况（20）留守儿童家庭的年人均收入为当地最低生活保障标准2倍（含2倍）以上计20分，超过当地最低生活保障标准且在2倍之下计15分，享受最低生活保障计 10分。（注：2017年农村居民最低生活保障标准是3258元/年）15监护状况 （40分）无人监护（包含无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力）和独居生活计0分。（请把扣分原因写在备注里）委托他人监护（40分）(监护人必须是18周岁以上的成年人)监护人类别（10分）年龄60岁以下隔代监护计10分，每增加1岁扣0.5分。6成年兄姐监护计10分。年龄25岁-40岁之间计10分，每减少或增加1岁扣1分，直至扣完。其他亲属、朋友监护10分。年龄18-55周岁计10分，55周岁以上每增加1岁扣1分，直至扣完。监护人身体状况（10分）健康计10分，残疾（含患精神类疾病）或患重大疾病不得分，患其他疾病适当扣分。8监护人家庭共同生活成员（5分）已婚夫妻或同居二人监护，且人均监护照料不超过1名16岁以儿童计5分；一人监护得4分，单独男性监护女童得3分或人均监护照料1.5名16岁以下儿童得3分，人均监护照料2名16岁以下儿童得2分；2名以上成年兄姐共同监护计5分，一人监护得4分，单独男性监护女童或人均监护照料1.5名16岁以下儿童得3分，人均监护照料2名16岁以下儿童得2分。2监护人家庭经济收入（5分）家庭收入为当地最低生活保障线2倍以上计5分,1.5倍-2倍之间计4分，1倍以上-1.5倍之间计3分，享受最低生活保障或特困人员供养不得分。3父母支付抚养费（5分）月均300元/人以上计5分，200-299/人3分，100-199/人计2分，1-99/人计1分，未支付不得分。3针对儿童事宜与父母联系次数（5分）每月3次以上计5分，每月2次计3分，每月1次计2分，超过1个月未联系不得分。3备注：分数65分