入院记录59271.doc

.入 院 记 录姓名：何忠宁出生地：河北省邯郸市性别：男入院日期：2010年3月16日 15：00年龄：66岁记录日期：2010年3月16日 15：30民族：汉病史陈述者：患者本人及家属婚姻状况：已婚发病节气：惊蛰职业：职员主诉：胸闷胸痛气短反复发作1月余。 现病史：患者2010年2月17日无明显诱因突然出现胸前压榨性疼痛，伴气短、大汗出，胸闷，无咳嗽咳痰，无头晕头痛及意识丧失，无恶心呕吐，疼痛持续十几分钟后自行缓解，未予重视，2月19日无明显诱因再次出现胸闷胸痛，性质与前相似，持续约半小时，休息后自行缓解。遂就诊于当地医院，查心电图提示“急性下后壁心肌梗死”，住院经药物治疗后胸痛缓解出院（具体用药不详）。今为求明确诊断及介入治疗收入我科。刻下症见：无胸闷胸痛，无心慌汗出，无发热，无头晕头痛及恶心呕吐，无夜间阵发性呼吸困难，纳眠可，二便调。 既往史：双侧多发腔隙性脑梗塞病史1周，副鼻窦炎病史1周，否认高血压病，糖尿病，血脂异常、慢性支气管炎等慢性病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认手术、输血及外伤史。过敏史：否认药物及食物过敏史。个人史：出生于河北，未到过疫区牧区，吸烟史50年，每日10支。饮酒史30余年，每日约半斤到1斤。婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族病史及遗传病史。体格检查: T 36.5 P 65次/分 R 18次/分 Bp 130/70mmHg神志清楚，精神可，发育正常，形体偏胖，步入病房，查体合作，对答切题，语言流畅。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小正常无畸形，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，对光反射正常，咽部无红肿，口唇无紫绀，唇暗，双侧扁桃体未见肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动可，气管居中。胸廓对称，无压痛，肺部叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心尖搏动不明显，未及反常搏动，心界不大，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音；腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉回流征(-)，墨菲氏征(-)，双肾区无压痛及叩痛，移动性浊音（-），双下肢无浮肿。脊柱四肢无畸形。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。四肢肌力、肌张力正常。舌质暗红，苔黄腻，脉沉。专科检查： 心界叩诊：右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2 3 3 4 3 5 8 mcl 9辅助检查:（2010-3-8 邯钢医院）动态心电图：窦性心律，偶发室上性早搏，部分呈二、三联律，、AVF、V1-6 ST-T改变。 （2010-3-11 邯钢医院）超声心动提示：EF：45%，节段性室壁运动异常（左室下、后壁），二尖瓣反流（中、重度）、三尖瓣反流（中度），主肺动脉瓣反流（轻度），左室收缩及舒张功能减低，左心增大。 （2010-3-11 邯钢医院）颈动脉血管彩超：双侧颈总动脉管腔内及分叉处内膜增厚、多发斑块形成。双侧颈内、双侧颈外、椎动脉管腔未见狭窄。入院心电图：窦性心律，心率83次/分，、AVF、V3-9 T波倒置。初步诊断：中医诊断：真心痛 气虚血瘀 痰瘀互阻西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死2、多发腔隙性脑梗塞3、副鼻窦炎 住院医师：主治医师：首 次 病 程 记 录2010年3月16日 15：00患者何忠宁，男，73岁，主因“胸闷胸痛气短反复发作1月余”于2010年3月16日 15：00由门诊以“真心痛 冠心病”收入我科。一、病例特点1、患者为老年男性，急性起病。吸烟史50年，每日10支。2、患者2010年2月17日无明显诱因突然出现前胸压榨性疼痛，伴气短、大汗出，胸闷，疼痛持续十几分钟后自行缓解，未予重视，2月19日无明显诱因再次出现胸闷胸痛，性质与前相似，持续约半小时，休息后自行缓解。遂就诊于当地医院，查心电图提示“急性下后壁心肌梗死”，住院经药物治疗后胸痛缓解出院（具体用药不详）。今为求明确诊断及介入治疗收入我科。刻下症见：无胸闷胸痛，无心慌汗出，无发热，无头晕头痛及恶心呕吐，无夜间阵发性呼吸困难，纳眠可，二便调。3、既往史：双侧多发腔隙性脑梗塞病史，副鼻窦炎病史，否认高血压病，糖尿病，血脂异常、慢性支气管炎等慢性病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认手术、输血及外伤史。否认药物及食物过敏史。吸烟史50年，每日10支。饮酒史30余年，每日约半斤到一斤。否认家族病史及遗传病史。4、体格检查：T 36.5 P 65次/分 R 18次/分 Bp 130/70mmHg神志清楚，精神可，步入病房。胸廓对称，无压痛，肺部叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心尖搏动不明显，未及反常搏动，心界不大，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音；腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。脊柱四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。四肢肌力、肌张力正常。舌质暗红，苔黄腻，脉沉。5、辅助检查：（2010-3-8 邯钢医院）动态心电图：窦性心律，偶发室上性早搏，部分呈二、三联律，、AVF、V1-6 ST-T改变。 （2010-3-11 邯钢医院）超声心动提示：EF：45%，节段性室壁运动异常（左室下、后壁），二尖瓣反流（中、重度）、三尖瓣反流（中度），主肺动脉瓣反流（轻度），左室收缩及舒张功能减低，左心增大。 （2010-3-11 邯钢医院）颈动脉血管彩超：双侧颈总动脉管腔内及分叉处内膜增厚、多发斑块形成。双侧颈内、双侧颈外、椎动脉管腔未见狭窄。入院心电图：窦性心律，心率83次/分，、AVF、V3-9 T波倒置。二、中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者主因“胸闷胸痛气短反复发作1月余”入院，符合中医“真心痛”诊断范畴。患者既往嗜烟、嗜酒，日久耗伤正气，脾胃亏虚，酿生痰浊；气虚推动无力，血行不畅，可以形成血瘀；久之痰瘀互结；闭阻心脉，心脉闭塞则发为胸痛；气虚不能固表，故见乏力、气短、汗出。舌质暗红，苔黄腻，脉沉为气虚血瘀，痰瘀互阻之征。综观四诊，证属气虚血瘀，痰瘀互阻。真心痛当与胸痹等证相鉴别。胸痹主要表现为左胸部发作性憋闷、疼痛，轻者可仅有胸闷心悸，多见于中老年人，特别是劳累、饱食、寒冷或情绪激动后突然发作，胸痹可进一步为真心痛；真心痛为胸痹的进一步发展，以心痛剧烈，甚则胸痛彻背、背痛彻胸，伴有胸闷气短，肢冷汗出，面色苍白，唇紫，手足青至节，脉微细或结代等为主，本患者发病时疼痛时间较长，考虑为真心痛，可与胸痹相鉴别。三、西医诊断依据： 1、患者为老年男性，急性起病。吸烟史50年，每日10支。双侧多发腔隙性脑梗塞病史，副鼻窦炎病史。2、患者2010年2月17日无明显诱因突然出现前胸压榨性疼痛，伴气短、大汗出，胸闷，疼痛持续十几分钟后自行缓解，2月19日无明显诱因再次出现胸闷胸痛，性质与前相似，持续约半小时，休息后自行缓解。3、体格检查：肺部叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心尖搏动不明显，未及反常搏动，心界不大，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音；腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。5、辅助检查: 入院心电图：窦性心律，心率83次/分，、AVF、V3-9 T波倒置。四、西医鉴别诊断：患者以“胸闷胸痛气短反复发作1月余”为主诉，患者于当地发病时疼痛时间较长，当地医院查心肌酶升高，诊断为“冠心病 急性心肌梗死”，患者现病史为1月，故诊为急性心梗。本病当与不稳定型心绞痛相鉴别。不稳定型心绞痛与急性心肌梗死可表现为胸闷痛，但不稳定型心绞痛其疼痛程度、持续时间往往较急性心肌梗死为轻，心梗病人其胸痛剧烈，难以忍受，持续不缓解，甚至有濒死感，伴有大汗出，更严重者甚至有心源性休克；另外，不稳定型心绞痛除变异性心绞痛外，其心电图变化主要以ST段压低为表现，变异性心绞痛虽然在发作时表现为ST段抬高，但症状能较快缓解，缓解后ST段恢复正常；而心肌梗死患者心电图往往表现为动态变化，典型表现为T波高尖，继而ST段抬高甚至与T波融合，呈弓背向上型，后逐渐回落；另外，二者还可从心肌酶表现相鉴别，心梗患者其心肌酶呈2倍以上升高。该患者诊断明确，可行冠脉造影检查进一步明确血管病变。录2010-3-17 9：00 金刚副主任医师查房今日查房，患者神情，精神尚可，无胸闷胸痛，双下肢困乏，无心慌汗出，无发热，无头晕头痛及恶心呕吐，无夜间阵发性呼吸困难，纳眠可，二便调。查体：胸廓对称，无压痛，肺部叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心尖搏动不明显，未及反常搏动，心界不大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音；腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。脊柱四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。四肢肌力、肌张力正常。舌质暗红，苔黄腻，脉沉。辅助检查回报：血常规：WBC 7.92*109/l，N% 83.1%,LY 6.8%，余指标未见明显异常。凝血功能：PT：74.3%，余指标未见明显异常。HBsAg、HIV、RPR、TNI、急诊生化未见明显异常。金刚副主任医师查房后指示患者发病时突然出现前胸压榨性疼痛，伴气短、大汗出，胸闷，疼痛持续十几分钟后自行缓解，后无明显诱因再次出现胸闷胸痛，性质与前相似，持续约半小时，休息后自行缓解，当地查心电图提示急性心肌梗死，患者为1月以内的心梗，故仍归属于急性心肌梗死。中医方面患者既往嗜烟、嗜酒，日久耗伤正气，脾胃亏虚，酿生痰浊；气虚推动无力，血行不畅，可以形成血瘀；久之痰瘀互结；闭阻心脉，心脉闭塞则发为胸痛。结合既往病史，诊断明确，目前主要诊断：真心痛 气虚血瘀 痰瘀互阻 西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 2、多发腔隙性脑梗塞3、副鼻窦炎。治疗上给予冠心病二级预防。拟于明日行造影检查明确血管病变。2010-3-18 8：30 术前小结患者何忠宁，男，73岁，主因“胸闷胸痛气短反复发作1月余”由门诊以“真心痛 冠心病”收入我科。患者2010年2月17日无明显诱因突然出现前胸压榨性疼痛，伴气短、大汗出，胸闷，疼痛持续十几分钟后自行缓解， 2月19日无明显诱因再次出现胸闷胸痛，性质与前相似，持续约半小时，休息后自行缓解。于当地医院查心电图提示“急性下后壁心肌梗死”，住院经药物治疗后胸痛缓解出院（具体用药不详）。今为求明确血管病变情况及介入治疗收入我科。查体：神志清楚，精神可，步入病房。胸廓对称，无压痛，肺部叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心尖搏动不明显，心界不大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌质暗红，苔黄腻，脉沉。向患者家属交代病情，建议行冠脉造影检查以明确血管病变，并交代手术相关风险及并发症，患者家属表示理解并签字同意手术。术前诊断：西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 2、多发腔隙性脑梗塞3、副鼻窦炎。拟今日行冠脉造影检查，积极术前准备，碘过敏试验阴性。2010-3-19 9：00 金刚副主任医师查房今日查房，患者神情，精神尚可，无胸闷胸痛，偶有咳嗽，无心慌汗出，无发热，无头晕头痛