肛肠疾病课件_2

肛门直肠疾病 Rectumandanusdisease 韩宗平主任中医师广东省第二中医院肛肠科 肛门直肠疾病 Rectumandanusdisease 教学目的要求1 掌握痔 肛裂 隐窝炎 肛痈 肛漏 脱肛 息肉痔及锁肛痔诊断 辩证及手术治疗2 熟悉肛门直肠的解剖生理 肛门直肠病的检查方法和肛门直肠病的病因病机3 了解预防为主和术后护理措施 教学内容1 概述 肛门直肠疾病的范围和种类 2 解剖与生理概要 肛门 肛管 齿线 直肠 肛管直肠环结构 3 病因病机 风 燥 湿 热 气虚 血虚 4 辩证 便血 肿痛 脱垂5 内治 外治 各种手术疗法 第一讲肛门直肠病概论 1 肛门直肠病范围 痔 内外混合 肛隐窝炎 肛痈 肛漏肛裂 脱肛 息肉痔 直肠息肉 锁肛痔 肛管直肠癌 等中医文献统称为痔疮 痔瘘 2 肛管直肠疾病的分类 肛管良性疾病 内外痔 肛裂 脱肛肿瘤性疾病 息肉痔 锁肛痔炎症性疾病 肛隐窝炎 肛痈 肛瘘功能性疾病 便秘 内科 肛门皮肤病 肛周湿疹 皮肤科 2 局部解剖肛管齿线直肠肛管直肠环血管神经 一 直肠 1 直肠的位置与走行在第三骶椎平面与乙状结肠相接沿骶尾骨前面下行在尾骨平面与肛管连接全长约12 14cm 直肠的位置 直肠的形状 上下两端窄小 中间膨大成直肠壶腹内有三条半月形横皱襞 直肠瓣 直肠的形状 3 直肠与腹膜的关系 上段直肠前面和两侧有腹膜覆盖在直肠中部返折成直肠膀胱陷凹 男 或直肠指子宫凹陷 女 下段直肠全部位于腹膜外 二 肛管 肛管上端与直肠相接 下端为肛门 全长约3cm 属解剖学肛管 肛管有解剖学肛管与外科学肛管之分 外科学肛管由解剖学肛管上延1 5cm 包含了直肠柱 肛隐窝或肛窦 肛辨和肛乳头的结构 具有临床治疗意义 2 肛管的解剖结构 直肠柱 直肠下端的粘膜形成的6 10个纵形的皱襞 肛门瓣 相邻两个直肠柱下端之间的半月形皱襞 肛隐窝或肛窦 肛门瓣与直肠柱之间肠襞粘膜形成开口向上的袋状间隙 肛乳头 直肠柱基底部乳头状突起 呈三角形 约0 1cm大 黄白色 2 直肠肛管解剖 直肠与肛管 肛隐窝 齿线 5 齿线 直肠与肛管的分界线由直肠柱下缘与肛门瓣连接而成外观呈锯齿状是临床上重要的解剖标志 齿线的临床意义 齿线 齿线 三 肛门括约肌 在肛管外侧 有外括约肌和耻骨直肠肌属随意肌在肛管内侧 有内括约肌属不随意肌 肛门括约肌 1 肛门外括约肌 肛门外约肌分皮下部 浅部 深部三部分 为随意肌 皮下部呈环形肌束 浅部起于尾骨 分为两股呈弧形围 2 肛提肌 起自骨盆侧壁 斜行向下止于直肠下部两侧 呈漏斗形的一层宽而薄的肌肉 分耻骨直肠肌 耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌三部分 其中靠直肠的部分为耻骨直肠肌功能 载托盆内脏器 启闭肛门 协助排便 肛提肌 肛提肌 外括约肌 3 耻骨直肠肌 起于耻骨 呈倒 字型环绕直肠收缩时 将肠管拉向耻骨联合增加肛管直肠交界处的角度 形成肛直角是肛门括约肌中重要的部分 肛门内括约肌 围绕肛管的上 为直肠的环肌增厚而成 肛管直肠环 组成 内括约肌 外括约肌深 浅两部 耻骨直肠肌在肛管直肠连接处是括约肛管的重要肌群手术时被完成切断 可造成大便失禁 肛管直肠环 四 肛门直肠的血液供应 主要来自4支动脉 直肠上动脉 直肠下动脉 肛门动脉和骶中动脉 直肠上动脉分为左 右两支 与内痔形成有一定的关系 肛门直肠部位有2个静脉丛 一是直肠上静脉丛 分布在齿线的右前 右后 左侧 为内痔的好发部位 称母痔区 五 肛门直肠的神经支配 肛管受阴部内神经支配 属体神经系统 皮肤感觉非常锐 炎症或手术后可剧烈疼痛 直肠受交感 副交感神经支配 属植物神经系统 对痛感迟钝 肛门直肠血管和神经 六 肛门直肠周围间隙 以肛提肌为界 分为肛提肌以上和以下间隙肛提肌以上间隙 骨盆直肠间隙 2个 直肠后间隙 1 肛提肌以下间隙 坐骨直肠间隙 2个 肛门直肠周围间隙 骨盆直肠间隙 坐骨直肠间隙 皮下间隙 骨盆直肠间隙 坐骨直肠间隙 直肠后间隙 直肠后间隙 五 肛管直肠的生理功能 排便和控便分泌粘液 润滑大便 吸收水分和部分药物 一 肛门直肠疾病的检查 1 检查体位侧卧位 为常见的检查和治疗体位 膝胸位 主要用于乙状结肠镜检查 截石位 常用的手术体位 俯卧位 常用的手术体位 蹲位 多用于检查脱垂的痔核 2 检查方法 1 肛门视诊 暴露肛门 主要观察肛门周围皱襞 外痔 肛裂的溃疡 哨兵痔 肛瘘的外口 肛周脓肿的肿块 皮肤湿疹等 2 直肠指检 用食指伸进肛门直肠进行检查 是一种简便 有用的检查方法 对直肠肿瘤的早期发现有重要意义 80 的直肠癌可在直肠指检时被发现在直肠癌延误诊断的病例中 80 是由于未作直肠指检下消化道疾病应常规作直肠指检 3 直肠指检的内容 a 肛门括约肌的紧张度b 肛管直肠壁有无触痛 肿块 大小 硬度 光滑度 活动度和肠腔是否狭窄 c 在直肠前方男性可触及前列腺 女性可触及子宫颈d 检查完毕 注意指套上是否染有血迹或黏液 4 结肠镜检查 硬管乙状结肠镜纤维乙状结肠镜纤维 电子结肠镜适应症 原因不明的便血 黏液脓血便 慢性腹泻 粪便变形 腹痛 肛门直肠疼痛等 5 X线检查 钡剂灌肠 气钡双重对比造影 检查直肠与结肠的形态 有无梗阻或狭窄 瘘管造影 检查肛瘘瘘管走向 支管的分布 排粪造影 用于便秘的诊断 结肠运输试验 检查结肠的功能 6 病理检查 活体组织 手术标本 明确病变性质 3 检查记录 用截石位表示前面会阴为12点 后面骶尾部为6点左面中央为3点 右面中央为9点 4 肛门直肠病的辨证 辨便血辨部位辨肿痛辨脱垂辨流脓辨便秘 肛门直肠疾病的辨证 辨症状1 便血问诊要点便血的形式 喷射 滴出 便纸带血或粪便黏附 颜色 鲜红色 暗红色 有无肛门疼痛结合患者的年龄进行分析 辨便血 A 内痔 便血呈滴出或喷射状 量多而无痛B 肛裂 滴血 粪便或便纸带血 量少伴肛门疼痛C 直肠息肉 鲜血或黏液附在粪便表面 量少D 直肠癌 暗红色血性黏液E 儿童便血 有痛 肛裂 无痛 直肠息肉 辨部位1 内痔好发于肛门齿线上3 7 11点处2 赘皮外痔多发生于6 12点处 3 血栓外痔好发于肛缘3 9点4 肛裂好发于6 12点5 肛瘘瘘管外口发生于3 9点前面的 管道多为直行 发生于3 9点后面的 管道弯曲 且其内口多在6点附近 肿痛 肿胀高突 疼痛剧烈 湿热阻滞 多见于肛周脓肿 嵌顿痔 微肿微痛 气血不足兼湿热下注 多见于结核性肛周脓肿或慢性肛旁肿块 脱垂 内痔脱出 直肠脱垂 气血虚弱 中气下陷内痔脱出嵌顿 直肠息肉脱出 湿热下注直肠脱垂多呈圆锥状 环形 内痔脱出呈颗粒状 如枣形 息肉脱出呈杨梅状 有蒂 肛乳头脱出呈黄豆状 有蒂 流脓 脓出黄稠带粪臭 湿热阻滞 多为细菌性肛周脓肿或肛瘘伴随感染 脓出稀薄 不臭或微臭 气血虚衰兼湿热下注 多见于结核性肛周脓肿 5 病因病理 常见发病因素风 风善行而数变 且多挟热 热伤肠络 血不循经湿 湿与热结 气血纵横 筋脉交错 热 热为阳邪 易伤津动血 热盛迫血妄行 燥 燥热内结 耗伤津液 大便干燥 气虚 血虚 4 肛门直肠疾病的治疗 内治1 清热凉血风热便血 凉血地黄或槐角2 清热利湿萆薢渗湿龙胆泻肝汤 3 清热解毒脓肿实证 痔肿痛 黄连解毒汤或仙方活命饮 4 养血补血用四物汤或八珍汤 5 清热通腑热结肠燥便秘 大承气或脾约麻仁丸 6 生津润燥津乏便秘 润肠汤或脾约麻7 补中益气 外治适用于内痔脱垂 嵌顿 术后水肿 结缔组织性外痔肿痛 血栓性外痔初期 脱肛等 1 熏洗法以药物加水煮沸 先熏后洗2 敷药法即以药物敷于患处 手术 肛门直肠疾病的复习 小结1 肛门直肠疾病定义2 肛门直肠解剖 齿线 直肠柱 肛门直肠周围间隙 齿线上为痔内静脉丛 齿线下为痔外静脉丛 直肠受交感 副交感神经支配 属于植物神经系统 肛门的神经支配为体神经系统的阴部内神经的分支3 肛门直肠病的辨证 辨症状 辨部位4 肛门直肠疾病的治疗 以外治 手术为主 内治调理为辅4 鉴别诊断5 辨证论治 第二讲痔 内外混合 二 痔Hemorrhoids痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下的直肠静脉丛发生扩大 曲张所形成的柔软的静脉团 男女老幼皆可患 其中20岁以上的成年人占多数 根据发病部位 可分为三种 内痔 生于齿线以上 表面为粘膜 外痔 生于齿线以下 表面为皮肤 混合痔 同一部位 齿线上下均有 内痔1 定义生于肛门齿线以上 直肠末端粘膜下的痔内静脉丛扩大 曲张所形成的柔软静脉团 2 病因病机1 多因脏腑本虚2 兼因久坐久立 负重远行3 长期便秘或泻痢4 饮食不节 过食辛辣瘀血浊气结滞不散 筋脉横解而生 3 现代医学认为与不良的生活习惯 职业 饮食 便秘 年龄 遗传有关 内痔 1 临床表现便血 无痛性便血 血色鲜红 不与粪便相混 呈喷射状或点滴而下 严重者出现贫血 脱垂 随着痔核增大 排便时脱出肛门外 初期可自行回纳 后期需用手托回 肛门不适 肛门下坠感 瘙痒 疼痛 由于病程长短不同 可分为三期 2 体征 齿线上粘膜呈半球状隆起 充血 以截石位3 7 11点尤明显 3 内痔分期 3 诊断I期 图示 痔核较小 不脱出 以便血为主 肛镜下所见 期 图示 痔核较大 大便时可脱出肛外 期 图示 痔核更大 大便时痔核脱出肛外 痔核脱出 不能回纳 充血 水肿血栓形成 致肿痛 糜烂 成嵌顿 4 并发症 1 继发性贫血 2 内痔嵌顿 4 鉴别诊断 直肠脱垂 直肠粘膜或直肠环状脱出 有螺旋状皱折 表面粉红色 无便血 直肠息肉 头圆有长蒂 表面光滑 有便血 肛乳头肥大 呈锥形或鼓锤状 灰白色 表面为上皮 直肠癌 粘液血便 便意频数 肿物呈菜花状或凹凸不平的溃疡 5 辨证论治1 风伤肠络清热凉血祛风 方用凉血地黄汤加减 2 温热下注清热渗湿止血 方用脏连丸加减 3 气滞血瘀清热利湿 祛风活血 方用止痛如神汤加减 4 脾虚气陷治宜补气升提 方用补中益气汤加减 2 外治 适用于各期内痔 内痔嵌顿肿痛 出血及痔术后换药 常用的方法有熏洗法 外敷法和塞药法 注射疗法原理 将硬化剂注射于内痔 使痔组织产生无菌性炎症反应 然后逐渐纤维化 痔核萎缩 血供减少 粘连 固定于肛管肌壁上 1 适应证I 期内痔 内痔兼有贫血者 混合痔的内痔部分 2 禁忌证外痔 内痔伴肛门周围炎症或腹泻 内痔伴有严重肺结核或高血压 肝 肾疾病及血液病患者 因腹腔肿瘤引起的内痔和临产期孕妇 3 常用药物5 10 石炭酸甘油 5 鱼肝油酸钠 4 6 明矾液 1 1消痔灵注射液 病案 患者许某 男 56岁 1985年在新城医院注射消痔灵原液30ML引起大出血 止血治疗后形成肛管峡笮 肛门镜通过困难 肛门镜下注射疗法 结扎疗法原理 以丝线紧扎痔核根部以阻断其血供 使痔核坏死脱落 创面修复而愈 贯穿结扎法适应证 期内痔 对纤维型内痔更为适宜 禁忌证同注射疗法环形内痔采取分段结扎 PPH的手术方法 静脉曲张性外痔1 定义静脉曲张性外痔是指痔外静脉丛发生瘀血曲张 扩大增生 使肛缘皮肤一部分形成圆形 椭圆形或长形肿块 2 病因 1 多因 期内痔反复脱出2 经产 负重努力 腹压增加致筋脉横解 瘀结不散而成 3 临床症状 1 肛门坠胀感无疼痛 若便后肿物不缩小 可致周围组织水肿而引起疼痛 2 静脉曲张外痔的患者 多伴有内痔3 于肛管齿线以下 椭圆形或长形肿物 触之柔软4 排便或下蹲等腹压增加 肿物体积增大5 呈暗紫色 按之较硬 便后或经按摩后肿物体积可缩小变软 静脉曲张性外痔伴内痔 结缔组织外痔 1 定义 肛门皱襞的皮肤由于急 慢性炎症的反复刺激 发生结缔组织增生 肥大形成的隆起的皮瓣 痔内无曲张的静脉丛 2 病因病机 肛门裂伤 内痔反复脱垂 产育努挣 引起毒外侵 湿热下注 瘀结不散 3 临床症状以肛门异物感 发炎时肿胀疼痛4 6 12点多为肛裂引起的哨兵痔 5 环形或花冠状 多见于经产妇 结缔组织外痔 血栓性外痔1 痔外静脉破裂 血块凝结 血栓形成 特点是肛门部突然剧烈疼痛 并有暗紫色肿块 2 病因病机便时努张 或用力负重致肛口痔外静脉血管破裂 离经之血栓塞3 临床症状 1 常发生于肛门外截石位3 9点处2 病前有便秘或用力负重等诱因 3 肛门部突然剧烈疼痛 肛缘皮下可见暗紫色圆球形肿块 稍触碰即引起疼痛 排便 坐下 走路均疼痛 4 辨证论治1 内治 1 结缔组织外痔 静脉曲张性外痔平时无疼痛 不出血 无需治疗 2 结缔组织外痔 静曲性外痔发炎肿痛时坠胀明显 甚则灼热疼痛或有滋水 便干或便溏 清热除湿 活血散瘀 萆薢化毒汤合活血散瘀汤加减 血栓性外痔起病时 肿物突起 其色暗紫 疼痛剧烈 属血热瘀阻治宜清热凉血 消肿止痛 方用凉血地黄汤加减 2 外治用中药苦参汤熏洗 并外敷消痔膏 3 必要时手术治疗 外痔的外治法 1 外治 结缔组织外痔 静曲性外痔发炎 血栓性外痔发病时肿胀发亮 坠胀疼痛 用中药苦参汤熏洗 并外敷消痔膏或黄连膏 2 结缔组织外痔反复发炎 或皮赘过大可行单纯切除 静曲性外痔过大或成环形 可行静脉丛剥离术 血栓性外痔疼痛剧烈时可行血栓外痔剥离术 混合痔1 定义混合痔是指内 外痔静脉丛曲张 相互沟通吻合 使内痔部分和外痔部分形成一整体者 多发于3 7 11点 兼有内痔 外痔的双重症状 2 病因病机1 多因 期内痔反复脱出2 经产 负重努力 腹压增加致筋脉横解 瘀结不散而成 3 诊断1 多发生于肛门截石位3 7 11点位处 以11点处更为多见 2 可见内外痔相连 无明显分界 用力排便或负重 运动后腹压 加重 内痔部分常可脱出肛门外 混合痔的治疗 辨证论治1 以便血 脱垂为主要表现者 参照内痔的辨证论治 2 以肿胀疼痛为主要表现者 参照结缔组织外痔和静脉曲张性外痔的辨证论治 3 手术治疗主要术式有外痔剥离 内痔结扎术 4 治外痔剥离 内痔结扎术 复习思考题题干 提问 肛管与直肠的解剖分界线称为 A白线B括约肌间沟C齿状线D肛缘E肛管直肠环 题干 提问 内痔硬化剂注射疗法 其注射部位是 A注入肠壁肌层B注入肠壁粘膜下层C注入直肠瓣内D注入肛管栉模区E以上都不是 题干 提问 二期内痔的临床特征是 A肛缘肿块 呈半圆球状 表面青紫B形如杨梅 鲜红便时脱出 质嫩蒂长C便时肿物脱出 指头大小 表面暗红 便后自然回纳 伴有时出血D便时肿物脱出 有放射状沟纹 质柔嫩 便后回纳E以上都不是 题干 提问 内痔便血的特点 A便血少而有肛门疼痛B便血多而无疼痛C血与粘液相混 色暗晦 伴有肛门重坠感D便血 伴有带蒂状肿物脱出E以上都不是 小结1 肛门直肠疾病定义2 肛门直肠解剖 齿线 直肠柱 肛门直肠周围间隙 齿线上为痔内静脉丛 齿线下为痔外静脉丛 直肠受交感 副交感神经支配 属于植物神经系统 肛门的神经支配为体神经系统的阴部内神经的分支3 肛门直肠病的辨证 辨症状 辨部位4 肛门直肠疾病的治疗 以外治 手术为主 内治调理为辅4 鉴别诊断5 辨证论治 二 痔内 外 混合1 定义