术中知晓预防和脑功能监测快捷指南.doc

术中知晓预防和脑功能监测快捷指南一，术中知晓定义1. 定义：全身麻醉下的病人在手术过程中出现了有意识的状态，并且在术后可以回忆起术中发生的与手术相关联的事件。2. 说明：（1） 记忆可以分类为外显记忆(explicit memory)和内隐记忆(implicitmemory)。临床上术中知晓只限定为外显记忆，不包括内隐记忆。（2） 术中知晓不包括麻醉诱导入睡前和麻醉苏醒之后所发生的事件。（3） 术中做梦也不认为是术中知晓。（4） 术中知晓通常由病人自己主动回想和报告在全身麻醉期间发生的事情或事件，也可经医生用规定的调查用语提示后引出。（5） 确定一个病人是否发生了术中知晓，除听取病人的陈述外，还需要与参与该病人麻醉和手术的医生核实；并需一个由若干专家组成的小组来鉴别知晓或可疑知晓。二，术中知晓判定方法1. 术后调查术中知晓的用语，当前在国际上通用为 5 个问题：（1）在入睡前你所记得的最后一件事是什么？（2）在醒来时你所记得的第一件事是什么？（3）在这两者间你还记得什么？（4）在手术中你做过梦吗？（5）有关这次手术，你感觉最差的是什么？2. 注意事项（1） 调查用语的不同，会导致调查结果出现差异。如果知晓对病人没有造成影响，病人也可能不会主动报告。（2） 术中知晓的记忆可能延迟，只有 1/3 的知晓病例是在出 PACU 前确定的；另有约 1/3 的知晓病例是在术后 12 周才报告的。（3） 术中知晓的调查应包括术后第一天和术后一周左右两个时间段。三，术中知晓发生率和危害（1） 术中知晓的发生率国外报道多是 0.1%-0.2；国内多中心大样本的调查，术中知晓的发生率为 0.4%。基于每年巨大的全身麻醉手术量，术中知晓发生的实际数量应该引起麻醉科医师高度重视。（2） 发生术中知晓可引起严重的情感和精神（心理）健康问题，据报道可高达 30%50%术中知晓病人出现创伤后应激障碍（PTSD），其表现为心理和行为异常，睡眠障碍，焦虑多梦以及精神失常，其症状可持续数月或数年。成为病人投诉的社会和医学法律问题。四，发生术中知晓的危险因素1. 在病史和麻醉史方面（1） 曾经有术中知晓发生史（2） 大量服用或滥用药物（3） 慢性疼痛病人用大剂量阿片药史（4） 评价认定或已知存在的困难气道（5） 术前过度焦虑的手术病人（6） ASA 4-5 级、血流动力学储备受限2. 手术类型方面（1） 心脏手术（2） 剖宫产术（3） 创伤病人手术（4） 急诊手术（5） 麻醉药用量减少的瘫痪病人3. 麻醉管理方面（1） 麻醉维持期使用肌松药（2） 全凭静脉麻醉（3） 使用笑气-阿片的全身麻醉4. 高危病人术中知晓的发生率较普通病人增加 5-10 倍5. 儿童术中知晓的发生率高于成人。五，术中知晓的预防措施减少术中知晓发生的策略包括术前访视和术中管理1. 术前访视时，应判断病人有无术中发生知晓的危险因素，对于存在高危因素的患者：（1） 应该根据具体的临床医疗环境，告之病人术中有发生知晓的可能性（2） 预防性地使用苯二氮卓类药（3） 用多种方法监测麻醉深度以减少术中知晓的发生。2. 术中麻醉管理：（1） 检查麻醉机和监测仪器设备，确保其能够正常工作。（2） 检查静脉导管通畅，三通等连接处功能正常，静脉推注泵功能正常。（3） 根据具体患者预防性地使用苯二氮卓类药，包括术前和术中麻醉减浅期间。（4） 如遇气管插管困难时，应追加镇静药；避免可能发生的术中知晓。（5） 单纯血液动力学监测数据不是麻醉深度是否满意的指标。（6） 肌松药可掩盖对麻醉深度的传统判定。（7） 对于吸入麻醉着，监测呼气末麻醉药浓度，维持其浓度0.7MAC（8） 对于高危患者提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度如：脑电双频