办事内容职业病诊断机构批准.doc

山西省职业病诊断机构资质审批申 请 表 申请单位名称（公章）： 填表日期： 年 月 日 山西省卫生和计划生育委员会制填 表 说 明1、 要求用A4纸打印一式二份。2、 科室名称：职业病诊断专门科室的名称。3、 申请职业病诊断项目：按职业病分类和目录填写，并在附页“拟申请诊断职业病目录表”中拟申请项目旁打“”。4、 呈报申请表时，须提交下列材料：（1）法人资格证明材料(复印件)；（2）医疗机构执业许可证及副本的复印件；（3）与申请开展的职业病诊断项目相关的诊疗科目及相关资料；（4）与申请项目相适应的职业病诊断医师等相关医疗卫生技术人员情况；（5）与申请项目相适应的场所和仪器、设备清单；（6）职业病诊断质量管理制度有关资料。山西省职业病诊断机构资质审批申请表 申请单位名称申请单位地址电话传真邮政编码电子邮件法定代表人职 务科室名称负 责 人申请诊断项目1、 职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 2、 职业性皮肤病 3、职业性眼病 4、职业性耳鼻喉口腔疾病 5、职业性化学中毒 6、物理因素所致职业病 7、职业性放射性疾病 8、职业性传染病 9、职业性肿瘤 10、其他职业病 所 附 资 料 清 单1、法人资格证明材料（复印件）；2、医疗机构执业许可证及副本的复印件；3.与申请开展的职业病诊断项目相关的诊疗科目及相关资料；4.与申请项目相适应的职业病诊断医师等相关医疗卫生技术人员情况；5.与申请项目相适应的场所和仪器、设备清单；6.职业病诊断质量管理制度有关资料；7、其他有关资料（详细列出）：申请理由： 申请单位法定代表人： 申请单位： （签章） （公章） 年 月 日 职业病诊断机构主要技术人员情况表姓名性别出生年月职称/职务科室从事专业工作年限职业病诊断仪器、设备清单序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量状态附页 拟申请诊断职业病目录表职业病名称职业病名称职业病名称一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病9.磷及其化合物中毒59.环氧乙烷中毒（一）尘肺病10.砷及其化合物中毒60.上述条目未提及的与职业有害因素接触之间存在直接因果联系的其他化学中毒1.矽肺11.铀及其化合物中毒六、物理因素所致职业病2.煤工尘肺12.砷化氢中毒1.中暑3.石墨尘肺13.氯气中毒2.减压病4.碳黑尘肺14.二氧化硫中毒3.高原病5.石棉肺15.光气中毒4.航空病6.滑石尘肺16.氨中毒5.手臂振动病7.水泥尘肺17.偏二甲基肼中毒6.激光所致眼（角膜、晶状体、视网膜）损伤8.云母尘肺18.氮氧化合物中毒7.冻伤9.陶工尘肺19.一氧化碳中毒七、职业性放射性疾病10.铝尘肺20.二硫化碳中毒1.外照射急性放射病11.电焊工尘肺21.硫化氢中毒2.外照射亚急性放射病12.铸工尘肺22.磷化氢、磷化锌、磷化铝中毒3.外照射慢性放射病13.根据尘肺病诊断标准和尘肺病理诊断标准可以诊断的其他尘肺病23.氟及其无机化合物中毒4.内照射放射病（二）其他呼吸系统疾病24.氰及腈类化合物中毒5.放射性皮肤疾病1.过敏性肺炎25.四乙基铅中毒6.放射性肿瘤（含矿工高氡暴露所致肺癌）2.棉尘病26.有机锡中毒7.放射性骨损伤3.哮喘27.羰基镍中毒8.放射性甲状腺疾病4.金属及其化合物粉尘肺沉着病（锡、铁、锑、钡及其化合物等）28.苯中毒9.放射性性腺疾病5.刺激性化学物所致慢性阻塞性肺疾病29.甲苯中毒10.放射复合伤6.硬金属肺病30.二甲苯中毒11.根据职业性放射性疾病诊断标准（总则）可以诊断的其他放射性损伤二、职业性皮肤病31.正己烷中毒八、职业性传染病1.接触性皮炎32.汽油中毒1.炭疽2.光接触性皮炎33.一甲胺中毒2.森林脑炎3.电光性皮炎34.有机氟聚合物单体及其热裂解物中毒3.布鲁氏菌病4.黑变病35.二氯乙烷中毒4.艾滋病（限于医疗卫生人员及人民警察）5.痤疮36.四氯化碳中毒5.莱姆病6.溃疡37.氯乙烯中毒九、职业性肿瘤7.化学性皮肤灼伤38.三氯乙烯中毒1.石棉所致肺癌、间皮瘤8.白斑39.氯丙烯中毒2.联苯胺所致膀胱癌9.根据职业性皮肤病的诊断总则可以诊断的其他职业性皮肤病40.氯丁二烯中毒3.苯所致白血病三、职业性眼病41.苯的氨基及硝基化合物(不包括三硝基甲苯)中毒4.氯甲醚、双氯甲醚所致肺癌1.化学性眼部灼伤42.三硝基甲苯中毒5.砷及其化合物所致肺癌、皮肤癌2.电光性眼炎43.甲醇中毒6.氯乙烯所致肝血管肉瘤3.白内障（含放射性白内障、三硝基甲苯白内障）44.酚中毒7.焦炉逸散物所致肺癌四、职业性耳鼻喉口腔疾病45.五氯酚（钠）中毒8.六价铬化合物所致肺癌1.噪声聋46.甲醛中毒9.毛沸石所致肺癌、胸膜间皮瘤2.铬鼻病47.硫酸二甲酯中毒10.煤焦油、煤焦油沥青、石油沥青所致皮肤癌3.牙酸蚀病48.丙烯酰胺中毒11.-萘胺所致膀胱癌4.爆震聋49.二甲基甲酰胺中毒十、其他职业病五、职业性化学中毒50.有机磷中毒1.金属烟热1.铅及其化合物中毒（不包括四乙基铅）51.氨基甲酸酯类中毒2.滑囊炎（限于井下工人）2.汞及其化合物中毒52.杀虫脒中毒3.股静脉血栓综合征、股动脉闭塞症或淋巴管闭塞症（限于刮研作业人员）3.锰及其化合物中毒53.溴甲烷中毒4.镉及其化合物中毒54.拟除虫菊酯类中毒5.铍病55.铟及其化合物中毒6.铊及其化合物中毒56.溴丙烷中毒7.钡及其化合物中毒57.碘甲烷中毒8.钒及其化合物中毒58.氯乙酸中毒 职业病诊断机构变更申请表申 请 单 位： （公章）法定代表人： 填 表 日 期： 山西省卫生和计划生育委员会制填 写 说 明1、本申请表由申请变更的职业病诊断机构填写。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、呈报申请表时，须同时提交下列材料（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）：1、变更法人或负责人身份证复印件；2、有关部门批准的变更证明文件；3、变更理由；4、变更项目、场所、设备等需要提供相关技术人员情况表、诊断仪器、设备清单；诊断质量保证管理制度。申请资料一式二份。申请机构名称地 址法定代表人联系人联系电话/传真电子邮箱申请变更内容原批准内容批准证书文号有 效 期年 月 日 至 年 月 日 批准的职业病诊断项目提交资料：1、变更法人或负责人身份证复印件；2、有关部门批准的变更证明文件；3、变更理由；4、变更项目、场所、设备等需要提供相关技术人员情况表、诊断仪器、设备清单；诊断质量保证管理制度； 5、 其它 申请单位法定代表人： （签章）年 月 日申请单位： （公章） 年 月 日 职业病诊断机构续展申请表申 请 单 位： （公章）法定代表人： 填 表 日 期： 山西省卫生和计划生育委员会制填 写 说 明1、本申请表由申请续展的职业病诊断机构填写。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、呈报申请表时，须同时提交下列材料（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）：1.职业病诊断机构批准证书原件及副本复印件；2.既往职业病诊断工作总结；3. 与申请项目相适应的职业病诊断医师等相关医疗卫生技术人员情况；4. 与申请项目相适应的场所和仪器、设备清单；5. 职业病诊断质量管理制度有关资料；6.四年来开展的职业病诊断项目清单；7.医疗机构执业许可证正副本复印件。8.法人资格证明材料(复印件)；申请资料一式二份。申请机构名称地 址法定代表人联系人联系电话/传真电子邮箱申请续展项目原批准项目批准证书文号有 效 期 年 月 日 至 年 月 日提交资料 1. 职业病诊断机构批准证书原件及副本复印件； 2. 既往职业病诊断工作总结； 3.