单鼻孔经蝶入路垂体瘤显微手术治疗.doc

单鼻孔经蝶入路垂体瘤的显微手术治疗许兴 徐义昌 赵昌平安徽省宣城市人民医院 神经外科【摘要】目的 探讨单鼻孔经蝶入路显微手术切除垂体瘤的临床应用及手术技巧。方法 对21例垂体瘤采用经单鼻孔-蝶窦入路显微手术患者的临床资料及手术效果进行回顾性分析。结果 肿瘤全切除14例，次全切5例，2例部分切除；13例功能性垂体瘤术后内分泌功能恢复正常或好转，12例术前有视野缺损的术后均有不同程度改善，15例术后有尿崩症，经治疗后恢复正常。结论 单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤的显微手术治疗创伤小，恢复快，疗效满意，是治疗垂体腺瘤安全有效的方法。【关键词】经蝶入路 垂体腺瘤 显微手术Microsurgical treatment of pituitary adenomas through single-nostril transsphenoidal approach Xu Xing, Xu Yichang, Zhao Changping, Department of Neurosurgery, the peoples hospital of Xuancheng city, Xucheng, Anhui(242000),China【Abstract】Objective To explore the clinical application and the operative technique of microsurgical treatment on pituitary adenomas through single-nostril transsphenoidal approachMethods The clinical data of 21 cases with pituitary adenomas were retrospectively analyzed, each patient undergoing microsurgical treatment through single-nostril transsphenoidal approachResults Among the 21 cases，14 cases accepted total resection，5 cases sub-total resection and 2 cases most tumors resection After surgery，transient diabetes insipidus in 15 cases and no permanent diabetes insipidus，12 cases with decreased vision before operation had vision improved after operation9 patients with menstrual disorder got normal menstruation after operation1 patients got normal growth hormoneThere was no postoperative death. Conclusion Single-nostril transsphenoidal approach was a safe and efficient approach of pituitary adenomas Microsurgical treatment, which made patient recovery sooner by fewer complications.【Key words】 Transsphenoidal approach; Pituitary adenoma; Microsurgery垂体腺瘤是颅内常见的良性肿瘤，发病率为1/10万，约占颅内肿瘤的10-20%1。单鼻孔蝶经窦入路具微侵袭性的特点，在临床中得到广泛应用2，是目前治疗垂体腺瘤最主要的手术入路。我科自2010年1月至2013年7月对21例垂体瘤患者行单鼻孔经蝶入路显微手术治疗，现回顾性分析如下。1、资料与方法1.1 一般资料 本组21例 男7例 女14例，最大年龄70岁，最小年龄19岁，平均48岁。临床表现停经、泌乳月经功能紊乱9例，肢端肥大2例，视力减退、视野缺损12例，头痛15例。1.2术前均行鞍区MR增强扫描检查，蝶窦冠状CT检查。微腺瘤（直径3cm）6例1.3 内分泌学及病理检查 血泌乳素增高者9例，生长激素增高2例，促肾上腺皮质激素例1例，促甲状腺激素腺瘤1例,内分泌正常8例1.4 手术方法气管插管全麻后取仰位，头后仰30度，一般选择经右侧鼻孔入路。在手术显微镜下，鼻窥镜沿着鼻中隔滑入，在离蝶窦前壁约2cm处撑开，显露鼻中隔根部粘膜，弧形切开鼻中隔根部粘膜2cm并外侧分开，继撑开鼻窥镜，离断骨性鼻中隔，将骨性鼻中隔及左侧鼻粘膜推向左侧，显露蝶窦前壁，或鼻中隔软骨与骨性交界区切开粘膜，推开鼻中隔软骨，在骨性鼻中隔的两侧分离鼻中隔粘膜，并切除骨性鼻中隔，到达蝶窦。以蝶嵴为中线标志，找出两侧蝶窦开口，以两蝶窦开口连线为上界，咬骨钳切开蝶窦前壁进入蝶窦，用小骨凿打开鞍底，形成直经约15mm左右的骨窗，穿刺鞍底硬脑膜，回吸无动脉血，“十”子切开鞍底硬膜，电凝边缘止血，用环形刮和吸引器小心地切除肿瘤，对向鞍上发展的大、中型肿瘤，先切除鞍内部分，待残余肿瘤组织下陷入鞍内后再切除。仔细止血，瘤腔内填塞明胶海绵及止血纱，去除鼻窥器，将鼻中隔和粘膜复位，鼻腔堵塞凡士林纱条。2、结果本组病例肿瘤全切除14例(见图1)，次全切5例，部分切除2例，术后复查垂体激素。术前血泌乳素增高并伴有停经、泌乳患者术后泌乳素明显下降并恢复月经，2例生长激素增高者1例降至正常，另一例生长激素水平较前下降，肢端肥大的相关症状均有所改善，12例术前有视力、视野异常者，术后亦均有不同程度的改善。2例肿瘤质地较韧，仅行部分切除，再次经开颅手术切除；15例术后有尿崩症，经肌注垂体后叶素或口服弥凝等治疗后恢复正常；1例海绵间窦出血经止血后完成手术。无手术致残及死亡病例CBAEFD图1. A、B、C分别为术前矢状位、冠状位及矢状位增强MRI图像， D、E、F分另为术后矢状位、冠状位及矢状位增强MRI图像3、讨论：3.1手术入路选择的要点 合理把握单鼻经蝶入路的适用情况是手术成功的必要条件。显微镜下单鼻孔经蝶入路切除垂体腺瘤是目前发展的趋势，为保证手术疗效，以下几种情况术前要引起足够的重视：（1）鼻孔较小 鼻腔有炎症或副鼻窦炎 （2） 蝶窦发育不良 3 （3）瘤体主体在鞍上或侵及海绵窦者 （4）影像学提示肿瘤质地坚韧者 （5）有凝血功能障碍者及海绵间窦较发达者。值得关注的是肿瘤的质地4，质地坚韧的肿瘤，经蝶入路不仅不能全切肿瘤及解除占位效应，还可造成严重并发症。影像学MRI T2加权像为等信号或低信号，提示质的较韧，可作为入路选择参考。 本组有两例1例肿瘤侵及鞍上 、1例侵及海绵窦、 且肿瘤质地较韧 ；经蝶手术仅部分切除肿瘤，后又经颅再次手术。3.2手术操作技巧熟悉解剖标志对术中定位尤显重要，我们体会上、中、下鼻甲，蝶筛隐窝，蝶窦开口、鞍底隆起等，是手术入路应掌握的关键标志。细致轻柔的显微手术技巧是手术成功的关键。(1) 蝶窦前壁的辨认：常规蝶窦前、上端两侧可见蝶窦开口，中线以蝶脊为标志。有时蝶脊中线定位标志不明显，要结合蝶窦开口、蝶脊、筛骨垂直板及骨性鼻中隔断端位置判定中线5；结合影像学资料综合考虑，必要时采用x线或神经导航定位。（2）鞍底打开：鞍底一般为一弧形结构，一般来说“乳头状隆起”是鞍底标志，上界不可超过鞍结节，避免进入鞍上池或损伤鞍隔根部的海绵间窦，造成难以修补的脑脊液漏或大出血。（3） 海绵间窦的处理：术前术中正确评估和处理异常扩大海绵间窦也是手术成功的关键6。打开鞍底注意辨认硬膜色泽，硬膜有横行或网状的兰色结构为海绵间窦，术前及术中应仔细充分作好评估，切开硬膜前用电凝灼硬膜，切开后可用弯头电凝器电凝止血，并止血纱压迫止血，大的海绵间窦出血汹涌，应压迫止血后停止经蝶手术，改其他入路手术。本组1例经处理后完成手术。（4） 肿瘤切除：按照后、两侧、前为顺，术中要仔细辨认下陷的鞍隔，不要随意用钳取肿瘤，以免损伤蛛网膜发生脑脊液漏7，一旦发生脑脊液漏，可用明胶海绵生物胶修补；肿瘤较大质地松软，术中可采用呼吸末正压通气增加颅内压的方式使肿瘤落入手术野以达到肿瘤全切或次全切除；肿瘤较韧、出血较多，应及时终止手术，以免出现严重并发症。本组3例，2例再次经额手术，1例辅以放治疗。（5）鞍底处理：术毕常规采用医用明胶海绵及生物胶填塞鞍内残腔，不易太多，以避免压迫症状，影响视力、下丘脑功能。如有脑脊液漏，蛛网膜有破口，应用脂肪、明胶海绵、医用生物胶多层封堵，以防脑脊液漏。显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤，由于操作空间小，要求术者有丰富的显微外科经验，熟悉局部显微解剖知识是手术成功的关键，显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤具有创伤小，疗效好，并发症少8，术后无疤痕，发应轻、恢复快，是治疗垂体腺瘤安全有效的方法。参考文献1王任直. 目前垂体腺瘤治疗中存在的问题及解决办法J.中华医学杂志，2006,86（23）：1585-1588.2Zada G, Kelly DF, Cohan P. Endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas and other sellar lessiongs:an assessment of efficacy, safety and patient impressionsJ.Neurosurgery,2003;98(2):350.3万学，徐钰，张华楸等。侵袭性垂体腺瘤治疗和预后影响因素分析J.中华神经外科杂志，2013，29（5）：451-455.4薛亚军，楼美清，赵耀东等。导航辅助内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术J.中华神经外科杂志，2013，29（5）：451-460.5尚彬，范润全，易林. 手术显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤J.西部医学，2010，22（12）2289-2290. 6 Sigounas DG, Sharpless JL, Cheng DM, et al, Predictors and incidence of central diabetes insipidus after endoscopic pituitary sur