程序化镇痛镇静篇.doc

程序化镇痛镇静bbmm!睡不着！在积极挽救病人生命的同时，ICU综合症、谵妄等字眼的频繁出现，也引起了每一个ICU人的思考。由于自身的严重疾病、ICU的环境（被约束、灯光长明、各种噪音、邻床病人的抢救等）、各种管道带来的隐匿性疼痛使患者处于强烈的应激状态。我们如何才能最大程度地恢复和保持病人的生活质量呢？如何让病人忘掉这段痛苦的记忆呢？于是，镇痛与镇静逐渐成为ICU的核心治疗手段之一。 好想睡觉啊！ 一、谵妄谵妄的诊断：1、必备条件：急性的意识状态改变、注意力散漫。2、加入一项即可诊断：思维无序、意识程度改变。治疗谵妄的药物：氟哌啶醇：5mg/支， im 、iv。可间断应用，每4-6小时用一次，稳定数天后逐渐减量。若患者有谵妄，应先治疗谵妄再镇痛镇静。二、评估（一）疼痛评估：数字评分法(NRS)：NRS是一个从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛痛，但可忍受 疼痛难忍数字疼痛评分尺面部表情评分法：（FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图3）。FPS与NRS有很好的相关性，可重复性也较好。不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍（二）镇静评估主观性镇静评分系统：Ramsay评分等；客观性镇静评估方法：脑电双频指数（BIS）等。Ramsay评分：被认为是可靠的镇静评分标准，被临床广泛应用。Ramsay 评分表分数状态标准1 分清醒病人焦虑、躁动不安2分清醒病人配合，有定向力、安静3分嗜睡病人对指令有反应4分 入睡嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5分入睡嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6分深睡嗜睡，无任何反应Ramsay评分注意事项：1、一般的ICU病人宜在34分。2、手术后较大创伤的病人应使其达到56分。 3、对于病情平稳的患者只需达到2分。4、若Ramsay评分 5分超过6小时需停药。5、所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至2分水平。 6、应个体化制定ICU患者的镇静目标，并及时评估镇静效果以调节镇静剂用量。三、镇静管理原则需要约束吗？-无镇静，无约束需要镇痛吗？-先镇痛，后镇静程序化镇静-无监测，无镇静每日唤醒-评估第一，沟通第二谵妄管理-预防第一，治疗第二四、ICU镇痛、镇静相关的药物ICU常用镇静药物对比药物起效时间清除时间产品特点副作用咪达唑仑25min1.52.5h顺行性遗忘更强，循环更稳定无镇痛作用丙泊酚3040s3060min苏醒快、起效快低血压安定25min20120h半衰期长，易致静脉炎易蓄积，静脉炎右美托咪定15min2h清醒镇静，无呼吸抑制无，但价格昂贵ICU常用镇痛药物对比药物起效时间清除时间产品特点副作用芬太尼12min4h镇痛作用强蓄积；肌肉强直而影响通气吗啡1020min 1h起效快、用量少成瘾；支气管哮喘、肺原性心脏病禁用、意识抑制五、镇静并发症：1、镇静不足：疼痛、忧虑、与呼吸机同步失败、高血压、心动过速、低氧血症、高碳酸血症。2、过度镇静：昏迷、呼吸抑制、麻痹性肠梗阻、低血压、心动过缓、免疫抑制、肾功能不全、深静脉血栓形成。临床最易镇静过深。六、关于每日唤醒计划：对接受镇静治疗的患者，应实施每日唤醒制度，亦是防治VAP的重要措施之一。1、唤醒方法：每天定时停用所有镇静剂，待病人完全清醒、回答指令问题后重新给予镇静（剂量以原剂量1.5倍开始），达到理想镇静程度后减至原剂量。2、每日唤醒时的基本观察指标：病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）。3、以下