血液净化室管理制度(97修改稿JCI版).doc

血液净化室管理制度(97修改稿JCI版) 文件名称血液净化室管理制度文件编号CHCMU-LC-起草人XX发布日期xx年5月10日审核人XX生效日期xx年6月5日批准人页数9回顾日期年月文件名称血液净化室管理制度文件编号CHCMU-LC-起草人XX发布日期xx年5月10日审核人XX生效日期xx年6月5日批准人页数9回顾日期年月第1页共10页血液净化室管理制度1.目的规范血液净化室管理，保证血液净化室医疗护理工作质量，保障血液净化患者安全。 2.适用范围重庆医科大学附属儿童医院血液净化室，血液净化技术操作人员。 3.定义用于本院血液净化室的管理，保障血液净化技术规范及血液净化患者安全。 4.标准4.1血液净化室工作制度4.1.1.血液净化室实行科主任负责制，中心的具体专科医生全面负责血液净化室的医疗工作，护士长负责血液净化室的护理管理工作。 4.1.2.严格执行各项规章制度和操作规程，各级各类工作人员按照规定履行各自的工作职责。 4.1.3.血液净化室工作人员遵守劳动纪律，坚守工作岗位，严禁擅离职守。 4.1.4.治疗过程中，取得血液净化相关资质医生、护士应密切观察治疗情况、病情变化、机器运转情况，如有病情变化及时处理，必要时通知相关人员及上级医生。 4.1.5.工作人员下班时，应关好门窗、空调，检查电源水源设备是否处理妥善，注意安全保卫工作。 4.2血液净化室质量管理制度4.2.1.建立血液净化室质量管理小组科主任任组长，副主任、主任助理、护士长和质控兼职护士为组员。 质量管理小组参照中华人民共和国卫生部血液净化标准操作规程（xx版）进行血液净化室的质量控制及管理。 4.2.2.质控方案及标准科室每年制定血液净化室质控方案，加强对血液净化室重点环节及意外事件的规范化管理。 每季度召开质控会，总结分析整改质量检查中存在的问题，以达到持续改进。 4.2.3.每次治疗前医生给患者家属签署知情同意书，开血液净化医嘱，并根据患者凝血功能情况决定是否查ACT及频次,护士对患者进行评估包括患儿意识、用氧、疼痛、乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病毒筛查及血管通路情况，详见附录2血液净化评估及治疗记录表。 4.2.4治疗过程中发生不良反应，按照科室血液净化不良反应应急预案流程处理。 4.2.5治疗结束后，由医生评估患者生命体征，平稳后方可离开透析室。 4.2.6每月对血液透析患者进行风险评估，详见附录3风险评估表。 4.3血液净化室感染控制及消毒隔离管理制度4.3.1.从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部医院感染管理办法，消毒管理办法和医疗机构消毒技术规范等有关规范。 4.3.2.血液净化室工作人员在进行血液净化治疗过程中严格遵循手卫生规范，严格执行无菌操作规程。 4.3.3.定期（每半年）进行感染知识培训，工作人员熟悉工作程序、操作规程、仪器使用及消毒隔离制度。 4.3.4.定时通风，保持室内清洁整齐、物体表面清洁。 透析室每日空气消毒，每月监测一次空气平均菌落数4.0(5min)cfu/皿；透析单元物品表面平均菌落数10cfu/cm2,；工作人员的手10cfu/cm2。 对监测不合格者组织讨论，分析原因，制定有效整改措施，整改后监测合格为止。 4.3.5.普通患者、传染病患者分区治疗。 4.3.6.严格执行消毒隔离措施，加强血透机及透析用水的监测，透析废水应排入医疗污水系统，医疗废弃物的管理遵照卫生部医疗废物管理条例。 4.3.7.发现可疑医院感染的患者，严格按照医院的感染监测及报告制度执行，如在相对较集中的时间出现相同的感染，除了向本科室的负责人及时报告外，还应向感染管理科进行报告，共同查找感染原因，避免发生医院感染的爆发或流行。 4.4血液净化室设施设备耗材管理制度4.4.1.设备的维护保养工作实行日常维护保养与计划检修相结合，专业技术人员管理与医疗工作人员管理相结合。 设备日常管理与保养由使用科室负责，日常保养在每次使用设备后进行。 4.4.2.设备在使用中出现故障或者损坏，使用科室要及时通知设备维修人员，维修人员到现场维修调试。 维修人员无法解决的问题，联系设备产家工程师来维修。 设备维修人员必须做好每次的维修保养记录。 4.4.3.血液净化机和水处理机的维修保养管理，应建立独立档案，档案内容应包括设备的出厂信息、消毒、冲洗和监测记录、问题和维修记录。 4.4.4.血液净化室所用一次性使用医疗用品必须由医院设备处统一集中采购，使用科室不得自行购入，并建立血液净化耗材采购接收登记本和耗材使用与销毁登记本，并按照实际情况登记。 4.4.5.各类一次性物品定点分类放置在阴凉干燥、通风良好的物架上，距离地面20cm，距离墙壁5cm，先进先用。 4.4.6.血液净化耗材价格在1000元以上，按医院高值医用耗材管理制度中相关规定填写“高值医用耗材使用登记表”，并附于患儿病历内。 4.5血液净化室透析液和透析用水质量监测制度4.5.1.透析液监测本血液净化室使用成品桶装透析液，使用前严格检查透析液质量、有效期。 4.5.2.透析用水应为直供反渗水，根据透析用水水质检测结果或按照生产厂家要求更换水处理器砂滤、活性炭、树脂滤料、反渗透膜。 4.5.3.水处理机器设置为每天自动冲洗，每月消毒，消毒后必须进行消毒液残留测试并登记。 4.5.4.每天检查透析用水电导率，每周测试水处理器透析用水残余氯和软水硬度，每月对反渗水及透析液细菌培养一次，并做好记录；每三个月检测反渗水及透析液内毒素一次，每半年应对水处理系统进行技术参数校对，每年至少一次化学污染物的检测并做好记录。 4.6血液净化室患者及陪伴管理制度4.6.1.进入血液净化室的患者必须佩带有患者姓名+ID号的腕带或胸牌。 4.6.2.患者及陪伴应配合医务人员做好治疗前的评估工作，包括血液透析风险评估，各项实验室检查的完成情况等，详见附件2。 4.6.3.患者保持透析室清洁，爱护公共设施，未经工作人员允许患者不可随意将药品或食品带入透析室。 4.6.4.严格限制非医疗工作人员及患者家属进入血液净化室等清洁区，如遇特殊情况，探视者应换鞋，戴口罩帽子，探视前后洗手，探视后即刻离开。 4.6.5.患者及陪伴应监督并配合医务人员落实血液净化前后健康教育工作，详见附件4血液净化室健康教育记录。 4.7血液净化室患者登记和医疗文书管理制度4.7.1.血液净化患儿执行实名制登记制度,工作人员应该遵守保密制度，严格保密患者隐私。 4.7.2.科室配备电脑及上网条件，总住院医生应及时将血液透析患者的基本信息按相关要求进行登记、网报。 4.7.3.医务人员做好医疗文书管理，保证血透病历的完整性。 长期血透患者的病历资料每月归档一次，临时血透患者终止透析及时将病历归档。 资料归入病历，存放医院病案室，血透病历保存15年。 4.7.4.质量管理小组每季度对血透患者登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。 4.8血液净化室人员培训制度4.8.1.医生培训计划1）定期培训每季度业务学习时对血透相关人员进行常规培训。 （详见培训计划及讲义）2）不定期培训参加全国及省市举办的血液净化会议及学习班。 3）人才培训计划每位专业组医生达中级职称之前，通过科内考试上岗。 4.8.2.护士培训计划1）每年理论及血透相关操作及综合素质考核1次。 2）对新进血透室护士，具有专科理论知识较强，临床经验丰富，穿刺技术较过硬的选拔学习，参加血液净化专科学习班，取得血液净化专科护士证书，经考核后上岗。 3.）详见培训计划与落实情况。 4.8.3.技师选择性参加相关血液净化学习班。 5.教育或培训5.1本制度由医务处及科室组织培训血液净化室工作人员，并进行考核。 6.监控:6.1由医务处及院感科进行监控,对违反制度的,按医院制度进行处理。 7.参考文献1）.中华人民共和国卫生部令第48号医院感染管理办法2）.中华人民共和国卫生部令第27号消毒管理办法3）.中华人民共和国卫生行业标准WS/T367-xx医疗机构消毒技术规范4）.中华人民共和国卫生部血液净化标准操作规程（xx版）5).中华人民共和国国家标准GB15982-xx医院消毒卫生标准6）.JCI医院评审标准（第五版）8.附件附录1.血液透析室岗位配置附录2.血液净化评估及治疗记录表附录3.血液净化患者风险评估附录4.血液净化患者健康教育记录附录5.血液净化室考核检查标准9.修改内容（无）附录1血液透析室人员岗位配置附录1血液透析室人员岗位配置负责人唐雪梅护士长陈学兰岗位分配情况类别数量职称具体人员姓名备注初级中级高级医生1xx2唐雪梅，王墨，吴道奇，张宇，周娟，丁媛，张高福，张志勇，时吉胜，阳海平，罗冲，安云飞护士11551陈学兰、麦先英、王玉莲、马小玉、王君君、黎小芹、王梅、张崇玲、均获得重庆市血液净化专科护士邹洪、洪兴路、郭晶资格证书。 技师3工程师2名助理工程师1名医院设备处艾蜀彬（助理工程师）；金宝公司专业技师吴刚、马博（工程师）录附录2血液净化评估及治疗记录表姓名性别年龄透前体重Kg ID号科室诊断治疗方式HD CVVHCVVHD CVVHDFTPE HPUF IA机型Prisma PrismaflexAK95贝朗置管/留置针穿刺时间血管通路情况导管型号F5F7F8F11.5部位股静脉颈静脉其它直接穿刺/留置针动脉、静脉约束带:无有压疮无有局部情况通畅阻塞（尿激酶溶解后通畅尿激酶溶解后不通畅）红肿分泌物导管缝线脱落（重新缝合）导管断裂导管滑脱拔管滤器F4F5F6M10M60TPE1000TPE2000HA230HA280DNA230抗凝剂肝素小分子肝素首剂mg维持mg/h血液净化治疗前乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒以及艾滋病病毒病原检查（）检查时间项目时间血压mmH心率次min呼吸次min PO2%体温血流速度ml/m透析液ml/h置换液前/后ml/h超滤量ml/h TMPmmH约束带评估药物入科开始离开ACT前（必要时）ACT中（必要时）ACT后时间患者病情变化及临床表现处理评估意识(清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷)用氧有（方式）、无疼痛评估是否有疼痛无有使用评估工具疼痛评估的得分分1.NIPS量表（适用于1岁以下无法表达的新生儿及婴儿）2.FLACC（适用于1月-1岁间的儿童）3.脸谱评分（适用于1-18岁儿童）需否疼痛干预否是干预方式通知医生非药物性镇痛（安抚分散注意力）药物性镇痛其他总结透后体重Kg置换液ml；透析液ml；超滤量ml废液量ml抗凝剂mg；循环血量:L健康教育的效果了解部分了解需医师/工号护士/工号xx年月日附录3血液净化患者风险评估附录3血液净化患者风险评估姓名病室床号ID:导管评估导管评估首次继用股静脉颈静脉其它1.通畅2.阻塞（尿激酶溶解后通畅尿激酶溶解后不通畅）3.导管感染4.导管滑脱5.导管缝线脱落（重新缝合）6.导管断裂7.拔管9.重新置管（股静脉颈静脉其它）8.重新直接穿刺（动脉静脉）风险风险评估评估营养营养评估评估1.患儿体型正常0分消瘦2分超重2分2.体重变化（近一月）未下降或正常增长0分下降或增长不足1分3.饮食（一周内）正常饮食0分进食减少1分未进食或进食极少2分4.影响营养状况的疾病危险程度得分无/低度0分轻度感染、预期无需胃肠道准备的小手术中度1分吞咽或咀嚼困难、无生命威胁的感染、常规手术前后、骨折、重度肺炎、恶性肿瘤、慢性疾病、代谢性疾病重度2分心血管、肝、肾等严重器质性疾病、严重脓毒症、艾滋病、重大手术前后、重度烧烫伤、多发性外伤、颅脑损伤、慢性疾病伴有急性恶化、神经性厌食总分分需否专业营养师评估否是（总分3分需营养干预)疼痛评估评估是否有疼痛无有性质1.NIPS量表（适用于1岁以下无法表达的新生儿及婴儿）2.FLACC（适用于1月-1岁间的儿童）3.脸谱评分（适用于1-18岁儿童）疼痛评估分需否疼痛干预否是干预方式通知医生非药物性镇痛（安抚分散注意力）药物性镇痛其他压疮评估压疮评估Braden-Q评分移动能力1分完全不能移动2分严重受限3分轻度受限4分不受限活动能力1分卧床不起2分局限于椅3分偶尔行走4分经常行走感觉1分完全受限2分严重受限3分轻度受限4分没有受损潮湿1分持久潮湿2分非常潮湿3分偶尔潮湿4分很少潮湿无压疮风险可能有压疮风险可能（意识不清瘫痪大小便失禁长期卧床限制活动消瘦大手术后呼吸机辅助治疗使用外固定器具其他）营养1分营养很差2分营养不足3分营养充足4分营养良好组织灌注氧合1分严重受损2分受损3分充足4分良好摩擦和剪切力1分存在严重问题2分存在问题3分有潜在问题4分无明显问题总评分_分风险评价低危21-24分中危17-21分（压疮预防措施）高危12-16分（压疮高危预报）极高危12分跌倒坠床跌倒坠床引发跌倒/坠床高危因素无有肢体约束有（部位）无意识状态（意识丧失、癫痫史、意识混乱）2分学走路阶段3岁1分家属敏感度低1分使用镇静药2分住院期间有跌倒史1分疾病因素1分主诉眩晕有虚软感1分总分分需否启动窒息护理否是（3分启动跌倒/坠床预防措施）烫伤评估烫伤评估年龄（6个月-3岁）1分家属敏感度低1分使用麻醉药品1分环境因素（周围电源、热水袋、暖手器、打火机、插座、热液容器、火焰、酸碱热源）1分疾病因素感觉异常或无感觉（对温度）2分总分分需否启动烫伤护理否是（3分启动烫伤高风险预防措施）窒息窒息年龄（3月）2分年龄（3月-1岁）1分喂养困难1分疾病因素1分家属敏感度低1分有呛咳、呕吐史1分有窒息史2分总分分需否启动窒息护理否是（3分启动窒息风险预防措施）并发症并发症低血压恶心、呕吐失衡综合征透析器反应（A型、B型）空气栓塞发热体外循环凝血溶血心律失常透析器破膜皮肤瘙痒头痛出血过敏反应其他处理见血液净化治疗记录表附录4血液净化患者健康教育记录姓名病室床号ID:教育方式K=口头讲解W=文字宣教S=示范T=团体宣教Y=影视资料学习效果A=了解B=部分了解C=需强化健康教育计划教育内容教育方式初次教育再次教育日期时间效果教育者签名日期时间效果教育者签名治疗前需要患者及家属配合的事项治疗的大概步骤及治疗时间治疗中可能出现的不良反应及自我应对措施治疗过程中的用药指导治疗后血管通路