动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病课件

动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病 吉林省人民医院循环二疗区陈桂芬主任 内容 动脉粥样硬化血栓形成事件的流行病学动脉粥样硬化及病因冠心病的临床表现及诊断冠心病的防治措施 动脉粥样硬化血栓形成事件的流行病学 致残 致死率高 动脉粥样硬化累及全身血管床 冠状动脉疾病 脑血管疾病 外周动脉疾病 3 8 11 9 3 3 24 7 19 2 7 4 29 9 3 8 11 8 3 3 CAPRIESteeringCommittee Lancet1996 348 1329 1339 Dr LeeJongWook 61 WorldPublicHealthLeader Dies Dr LeesuddenlyfellillonSaturdayataluncheonsponsoredbytheChinesedelegation anofficialwhowaspresentsaid Hesufferedastrokeanddoctorsperformedemergencysurgerytoremoveabloodclotinhisbrain theorganizationsaid InMayof1922 Leninhadhisfirststroke Hisrightsidewasparalyzed HehadanotherinDecemberof1922 whereheresignedfromallpoliticaloffices InMarchof1923 Leninhadhisthirdstrokeandwasleftbedriddenandunabletospeak DuringhisfourthstrokeonJanuary21 1924 Lenindiedofcomplications 中国日报网站消息全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执行官吉姆 坎塔卢波在当地时间4月19日凌晨死于心脏病突发 享年60岁 这些都是曾经熟悉的面孔 全世界每年大约有20万人死于猝死 其中大部分为四五十岁 人称 白 领 骨 干 精 英 的中年男性 而急性心肌梗死是罪魁祸首 动脉粥样硬化血栓形成是一个杀手 AT患者显著缩短期望寿命1 数据来自弗莱明翰心脏研究 健康人 有心血管病史者 有急性心梗史者 有卒中史者 1 Peetersetal EurHeartJ 2002 23 458 66 60岁时的平均剩余生存期 男性 0 4 8 12 16 20 年 9 2年 7 4年 12年 Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease CHD IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath doesnotincludenon fatalMI1 WilterdinkJI EastonJD ArchNeurol1992 49 857 863 2 AdultTreatmentPanelII Circulation1994 89 1333 1363 3 KannelWB JCardiovascRisk1994 1 333 339 4 CriquiMHetal NEnglJMed1992 326 381 386 与普通人群相比风险增高 心肌梗死 卒中 5 7倍2 3 4倍3 2 3倍 9倍1 4倍 仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡 4 2 3倍2 缺血性卒中 心肌梗死 外周动脉疾病 早期即有研究发现 AT患者再发缺血性血管事件风险升高 AndersonGandChuE NEnglJMed2007 356 209 211 心脑血管疾病是全世界及中低收入国家的沉重社会负担根据疾病或障碍分类的健康生命损失 伤残调整生命年 和死亡 心脑血管疾病 心脑血管疾病 心脑血管疾病的死亡率占低收入国家所有疾病死亡率的29 心脑血管疾病的死亡率占全世界所有疾病死亡率的30 动脉粥样硬化血栓形成在中国的负担 费用 100MillionRMB 1 按2000年卫生部统计报表估算 0 30 60 90 120 150 180 210 心肌梗死 卒中 费用 亿RMB 200 196 北美 拉丁美洲 东欧 中东 亚洲 澳大利亚 27 746 1 931 17 886 846 5 903 2 872 upto15patients site upto20intheUS 西欧 REACH研究 超过68 000名患者 来自全球44个国家的5 473个中心 5 048 5 656 Baselinepaper JAMA2006 295 2 180 9 REACH患者基线特征 82 的患者有动脉粥样硬化的临床表现 1 1 BhattDLetal onbehalfoftheREACHRegistryInvestigators JAMA2006 295 2 180 189 REACH入组患者基线特征 动脉粥样硬化血栓形成疾病患者大多同时合并多个血管床病变 冠心病 PAD 4 7 8 4 1 6 脑血管疾病 仅有高危因素患者18 3 44 6 59 3 的REACH研究对象有冠心病 CAD 1 BhattDLetal onbehalfoftheREACHRegistryInvestigators JAMA2006 295 2 180 189 中国CAD 57 1 16 6 4 7 REACH研究对象中27 8 有CVD 中国CVD 58 1 12 2 的REACH患者有PAD 中国PAD 3 4 中国仅有高危因素患者比率 1 98 全球和中国入选患者随访1年内 心血管死亡 非致死性MI和卒中持续升高 5 94 心血管死亡 心梗 卒中 时间 月 4 03 非致死性卒中 心血管死亡 非致死性心梗 n 708 累积事件发生率 全球数据1 中国数据2 中国1年随访时心脑血管事件累积发生率高于全球中国患者卒中的发生率相对较高 4 03 可能与基线时有脑血管事件史患者所占比例较高有关 StegPGetal JAMA2007 297 11 1197 1206高润霖 吕传真代表中REACH研究中国参加者 JAMA中文版 2007年8月第26卷第4期 如短暂性脑缺血发作 不稳定型心绞痛 外周动脉疾病恶化 按年龄和性别调整 5 3 2 2 0 8 0 8 0 8 仅有多重危险因素组 n 11 766 14 4 12 8 心血管死亡 心梗 卒中 因动脉粥样硬化血栓形成事件住院 4 7 4 2 心血管死亡 心梗 卒中 1 9 1 7 非致命性卒中 1 2 1 1 非致命性心梗 1 8 确诊AT患者 n 53 390 1 7 合计 n 64 977 心血管死亡 1 5 2 8 2 6 全因死亡 StegPGetal onbehalfoftheREACHRegistryInvestigators JAMA2007 297 11 1197 1206 1年内每7名确诊AT的患者中就有1名会发生主要血管事件 总体总体总体CADCVDPAD n 38602 n 18013 n 8581 2 893 143 761 932 052 511 440 441 291 383 701 924 526 475 3515 214 5321 14 1年中每6名CAD患者中有1人发生事件 1年中每7名CVD患者中有1人发生事件 1年中每5名PAD患者中有1人发生事件 全球北美拉丁美洲西欧东欧中东亚洲澳洲 1 年 2 年 Eventcurves firstoccurrenceofevent 2 5 5 不同地区的2年心血管死亡发生率 亚洲的心血管死亡比率与全球平均比率相似 启示 动脉粥样硬化血栓形成 AT 是 全身性疾病 而不是单个血管床的独立性疾病 稳定AT门诊患者血管事件发生率很高 1年中每6名CAD患者中有1人发生事件1年中每7名CVD患者中有1人发生事件1年中每5名PAD患者中有1人发生事件随访2年时AT患者心血管事件发生率比1年时增加1倍 提示AT风险长期持续存在 对于这一疾病防治同样需要长期持续 需要尽一切努力 以降低AT事件高发率 防患于未然更重要 动脉粥样硬化及病因 定义 动脉粥样硬化 动脉管壁增厚变硬 失去弹性和血管腔缩小 动脉粥样硬化 atherosclerosis 病因 多因素共同作用 遗传为基础危险因素 riskfactor 年龄 性别 血脂异常 高血压 糖尿病和糖耐量异常 吸烟次要危险因素 肥胖 活动少 高热量和高脂饮食 CHD家族史 性格急躁 同型半胱胺酸 胰岛素抵抗 纤维蛋白原 病毒和衣原体感染 稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 平滑肌细胞和基质 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 修复型 中层平滑肌细胞 收缩型 外膜 斑块破裂 血栓形成并扩展进入管腔 外膜 lipidcore 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 泡沫细胞 脂质条纹 中间阶段损伤 动脉粥样硬化 纤维斑块 复合病变破裂 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 动脉粥样硬化的进程 主要为脂肪积聚 平滑肌细胞和胶原增生 栓塞出血 内皮功能不全 ModifiedfromPepine CJ AmJCard 1998 动脉粥样硬化血栓形成 具共同病理基础的进展性过程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中风 TIA 严重的下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛间歇性跛行 不稳定性心绞痛 ACS ACS 急性冠脉综合征 TIA 一过性脑缺血发作 缺血性肾病缺血性肠病 冠心病的临床表现及诊断 病例分享3例 病例特点1 女性 52岁 闭经1年 无高血压及糖尿病 有冠心病家族史 其父亲患有心肌梗塞史 发作性胸骨后憋闷1周 诱因多为快走或情绪激动时 持续3 5分钟 1日发作数次 入院查体 心肺未见异常 2009 3 9入院平静ECG 未见异常 UCG 左室舒张功能减退实验室检查 血尿常规 肝功 肾功正常 血糖均正常 病例特点1 血脂 TG 1 03mmol l 0 5 1 7 TC 6 05mmol l 3 1 5 7 HDL C 1 23mmol l 0 9 1 68 LDL C 4 43mmol l 0 3 36 APO A 1 44G L 1 1 6 APO B 0 99G L 0 6 1 1 HS CRP 2 19mg l 0 3 病例特点1 心肌坏死标志物 AST 15 1U L 15 17 LDH 110U L 100 190 CK 40U L 21 232 MMB 0 7ug l 0 3 6 MYO 32ng l 10 92 LTNI 0 08ng ml 0 0 25 病例特点1 临床诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛 UP 心功能1级高脂血症治疗 硝酸异山梨脂 消心痛 10mg3 日口服美托洛尔 倍他乐克 23 75mg1 日口服拜阿司匹林100mg1 日口服氯吡格雷75mg1 日口服低分子肝素5000单位q12h皮下注射阿托伐他汀20mg1 日口服 病例特点1 入院第四天行冠脉造影及PCI术前降支近中段管状狭窄 最窄处95 危险分层 极高危 病例特点2 男性 73岁 有大量吸烟史十年 无高血压病及糖尿病 发作性胸骨后烧灼感1周 加重伴出汗恶心1天 入院查体 心肺未见异常 平静ECG 呈下壁心肌梗塞的演变过程 实验室检查 血尿常规 肝功 肾功正常 血糖7 6mmol l 病例特点2 血脂 TG 1 36mmol l 0 5 1 7 TC 3 89mmol l 3 1 5 7 HDL C 0 80mmol l 0 9 1 68 LDL C 2 56mmol l 0 3 36 APO A 0 84G L 1 1 6 APO B 0 66G L 0 6 1 1 HS CRP 0 73mg l 0 3 病例特点2 心肌坏死标志物 AST 180U L 15 17 LDH 304U L 100 190 CK 1097U L 21 232 MMB 107 9ug l 0 3 6 MYO 221ng l 10 92 LTNI 41 14ng ml 0 0 25 病例特点2 临床诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗塞心律失常 频发室性期前收缩心功能2级治疗 硝酸异山梨脂 消心痛 10mg3 日口服美托洛尔 倍他乐克 23 75mg1 日口服拜阿司匹林300mg1 日口服氯吡格雷75mg1 日口服蒙诺5mg1 日口服低分子肝素5000单位q12h皮下注射阿托伐他汀40mg1 日口服0 9 生理盐水250ml硝酸甘油10mg10ug min泵滴 病例特点2 入院第11天行冠脉照影及PCI术LMT 弥漫性狭窄 最窄处50 LAD 近端对角支分出处90 95 弥漫性狭窄 不宜对非梗死性的动脉施行PCI LCX 未见明显狭窄RCA 中段近第二转折处偏心狭窄 最窄处70 远端近后降支发出前95 偏心狭窄 PCI术 2周后又行LADPCI术4周后复查肝功 肾功 血糖 肌酶均正常危险分层 极高危 病例特点3 女性 73岁 既往糖尿病病史22年 应用诺和灵30R治疗8年 高血压病史4年 血压最高达220 100mmHg 曾用钙离子拮抗剂降压治疗 血压控制不理想 发现尿蛋白3年 发作性胸骨后憋闷半年 头晕 黑曚 四肢无力3天而入院 半年前开始出现发作性胸骨后憋闷 与活动相关 停止诱发症状的活动可于3 5分钟自行缓解 偶有夜间憋醒 入院前3天开始出现头晕 黑曚 四肢无力 活动时更加明显 入院查体 BP 180 90mmHg 睑结膜皮肤苍白 HR 36npm 心律规整 心音无低钝 平静ECG 示 度房室传导阻滞 实验室检查 血尿常规 肝功 肾功 病例特点3 UCG AD 26mmLVPW 10mmLA 41MM LVEF 60o vRV 17MMFS 30IVS 9 4mmVe 0 8LV 48mmva 1 2E A 1血常规 RBC 3 20 3 5 5 0 HGB 93g l 110 160 平均红细胞压积30 3 36 50 平均血红蛋白浓度307g l 310 370 病例特点3 肾功能 尿素氮 15 24mmol L 3 2 7 0 肌酐 182 70umol L 44 115 0 尿酸 520 40umol L 150 430 0 二氧化碳 20 50mmol L 22 30 空腹血糖 12 60 mmol L 3 9 6 4 血离子 正常心肌损伤标志物 ASTLDHCKMMBMROLTNI均正常 病例特点3 血脂 TG 1 41mmol l 0 5 1 7 TC 4 42mmol l 3 1 5 7 HDL C 0 90mmol l 0 9 1 68 LDL C 2 59mmol l 0 3 36 APO A 0 87G L 1 1 6 APO B 0 78G L 0 6 1 1 HS CRP 21 93mg l 0 3 病例特点3 临床诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型劳力性心绞痛心律失常 度房室传导阻滞心功能2级高血压病3级 极高危险组 2型糖尿病糖尿病肾病慢性肾功能不全氮质血症期贫血 病例特点3 治疗 硝酸异山梨酯 消心痛 10mg3 日口服蒙诺10mg1 日口服氢氯噻嗪 双氢克尿赛 25mg1 日口服螺内酯 安体疏通 40mg1 日口服诺和灵30R早22u 晚12u 餐前30min皮下注射0 9 生理盐水250ml硝酸甘油10mg10ug min泵滴 病例特点3 应行安装永久性心脏起搏器治疗 第五天患者开始出现心功能不全的症状 胸闷 气短 夜间阵发性呼吸困难 双下肢浮肿 症状由轻逐渐加重 强化改善心脏前符合的药物治疗 硝酸甘油增加 速尿静注 入院第七天行起搏器安置术 当天患者症状明显减轻 冠心病 coronaryheartdisease 定义 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞 或 和冠状动脉痉挛 导致心肌缺血 缺氧或坏死 而引起的心脏病 统称为冠状动脉性心脏病 coronaryheartdisease 亦称缺血性心脏病 ischemicheartdisease 冠心病分型 无症状性心肌缺血 无症状 但有心肌缺血的客观证据心绞痛 呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞 冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病 反复心肌缺血导致心肌纤维化 心脏扩大 主要表现为心力衰竭和心律失常猝死 心肌缺血 电生理紊乱 猝死上述五种类型可合并存在 急性冠状动脉综合征 Acutecoronarysyndrome ACS 非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛 unstableangina UA 非ST段抬高型心肌梗死 non STsegmentelevationmyocardialinfarction NSTEMI ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死 STsegmentelevationmyocardialinfarction STEMI 纤维帽 中层 管腔 管腔 脂核 脂核 易损斑块 稳定性斑块 急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块 稳定性心绞痛 破裂出血 急性冠脉综合征 非闭塞性血栓 白色血栓 闭塞性血栓 红色血栓 ST段压低和 或T波倒置 ST段抬高 不稳定性心绞痛 UA ST段不抬高的心肌梗死 NSTEMI ST段抬高的急性心肌梗死 STEMI 纤维帽 中层 心绞痛 anginapectoris 主要分为 稳定型 stableanginapectoris 不稳定型 unstableanginapectoris 稳定型心绞痛 stableanginapectoris 定义 在冠状动脉狭窄的基础上 由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的 暂时的 可逆的缺血与缺氧综合征机制 心肌氧供与氧耗失衡 氧供 氧耗 氧供 冠脉直径 冠脉狭窄 氧供 氧耗 心肌收缩力 张力 心率 心率X收缩压疼痛产生机制 无氧代谢产物 乳酸 多肽类物质 刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘 经胸交感神经节 大脑 发病机制 冠脉供血 心肌耗氧 不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧 心绞痛 AP 心肌耗氧 心肌氧耗 心率 收缩压 心肌张力 心肌收缩力 心肌从血中提取75 的氧 氧需求增加时 就只能依靠血流量的增加 心肌供氧 冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力 剧烈活动时可增加6 7倍缺氧时亦可增加4 5倍但冠脉狭窄时 冠脉扩张性 血流量 相对固定 冠脉流量灌注压 主A平均压动力性狭窄 痉挛 心绞痛 冠脉供血 心肌耗氧 心率加快 心肌张力增加 心肌收缩力加强 循环血量减少 冠脉狭窄固定 冠脉痉挛 临床表现 clinicalmanifestation 发作性胸痛的特点 部位 胸骨体上段或中段之后或心前区 常向左臂内侧 左肩放射性质 压迫感 压榨样 紧缩性 偶伴恐惧 濒死感诱因 劳力 情绪激动 饱餐 寒冷持续时间 3 5min 不少于1min 不超过15min缓解方法 休息或含服硝酸甘油后1 2分钟缓解体征 可伴面色苍白 出冷汗 血压升高 心率增快 辅助检查 心电图 心肌缺血 相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移 发作间歇恢复正常静息心电图 多无异常发作时心电图 ST段压低 0 05mV 稳定型心绞痛发作时ECG V4 V5 V6和 aVF导联ST段呈水平型下移 0 1mV 运动心电图 运动前运动中运动后 运动中V3 V4 V5导联ST段水平型下移 0 1mv持续2min以上 动态心电图 纪录24小时 显示活动和症状出现时的心电图变化 3个 1 ST段下移 1mm 持续时