糖尿病酮症酸中毒疾病查房ppt课件

糖尿病酮症酸中毒 DKA 疾病护理查房 嵊州市人民医院内一科马丹莉 叶晶锦 病史介绍 马丹莉 基本资料 患者张某某 男 53岁 已婚 住院号 01234271 小餐馆老板 小学文化 入院诊断 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病 住院时间 2015 3 2至2015 3 9 主诉及现病史 口干 多尿20年 胸闷 气促半天 伴有恶心呕吐 呕吐出清水样液体 量较多 具体不详 于2015 3 2 13 01入院 检 体温 36 5 脉搏 105次 分 呼吸 24次 分 无深大呼吸 呼气无酮味 血压 137 68mmHg 血氧饱和度100 神志清 口唇呈潮红色 双肺部呼吸音粗 无啰音 腹软 无压痛 肝脾未及 全身皮肤弹性差 皮肤完整 肢端浅感觉减退 定位觉障碍 双足背动脉搏动正常 主诉及现病史 血液分析报告 白细胞绝对值10 79 10 9 L 中性粒细胞绝对值9 39 10 9 L 中性粒细胞百分比87 钾6 98mmol L 钠135 1mmol L 氯97 7mmol L 尿素12 36mmol L 肌酐71 8umol L CKMB50u L 血气分析报告 PH7 281 二氧化碳分压30 1mmHg 氧分压110mmol L 标准碳酸氢根15 6mmol L 碳酸氢根浓度13 7mmol L 末梢血糖29 4mmol L 末梢血酮6 4mmol L 主诉及现病史 坠床 跌倒危险因子评分9分 体能虚弱3分 视物模糊1分 肢端浅感觉减退3分 多尿2分 Braden评分3 4 1 4 2 3 17分 功能性健康形态 1健康感知 健康管理型态 患者原有糖尿病史20年 予进口口服药物治疗 具体药名 用量不详 疗效不明显 近2年改用优泌乐25针早24U 晚22U餐前皮下注射控制血糖 今年过年回家因医院无优泌乐25针 改用优泌林70 30R针早24U 晚22U餐前皮下注射 更改胰岛素后血糖未监测 也未定期去医院复诊 患者对糖尿病疾病知识有部分知晓 对饮食的种类 量 药物的副作用 低血糖 运动 足部护理及胰岛素注射部位知识未掌握 视物模糊3 4年 无肢体麻木感 反复出现牙周炎近10年 有牙齿松动时 经常自行拔牙 未发现过敏史 无烟酒嗜好 否认重大手术及疾病史 家族中无类似疾病患者 功能性健康形态 6认识 感知型态 患者意识清 定向正确 有正常的听觉 嗅觉 味觉 视力稍减退 远视 下肢末梢定位觉 浅感觉 温度觉减退 思维能力正常 与人沟通能力正常 7自我感知 自我概念型态 能够积极乐观地对待自己的疾病 无焦虑 恐惧及抑郁的表现 8角色与关系 进入并已适应病人角色 配合治疗 家庭关系和睦 功能性健康形态 9性 生殖型态 患者已婚 育有1子 配偶体健 有糖尿病20年 性欲减退 10应对 应急耐受型态 患者个性沉着 冷静 能积极应对压力 平时遇到较大事件能与子女商量 说出自己心里的不适与想法 正确对待事件 11价值 信念型态 患者无宗教信仰 信任本科室的医务人员 认可西医治疗 对疾病的治疗充满信心 医嘱处理 予一级护理 糖尿病饮食 陪伴 监测末梢血糖q1h 末梢血酮q3h 记出入量 鼻导管吸氧2L min 心电监护 病重通知 急诊带入生理盐水50ml 普通胰岛素针50u以3u h微泵静推 速度根据血糖值调整 予三路输液 补液 营养神经 改善微循环 拜阿司匹林片抗血小板聚集 阿托伐他汀片稳定斑块 保护血管等治疗 临时予晚餐前普通胰岛素针6u皮下注射 入院时存在的护理问题及措施 1 水电解质 酸碱平衡失调与高血糖 酮症酸中毒 尿渗透增高有关护理目标 水电解质 酸碱达到平衡 口干消失 皮肤弹性恢复正常护理措施 1 卧床休息 取斜坡位 吸氧 心电监护 24小时陪伴 2 迅速建立静脉通路 三路快速输液 生理盐水50ml加胰岛素针50u 以3u h微泵静推 根据血糖情况调节剂量 护理问题及措施 3 鼓励病人主动多饮水 4 准确记录24小时出入量 5 随时监测生命体征和末梢血糖 末梢血酮及血电解质 血气变化 观察生命体征 呼吸频率 节律 有无酮味 6 评估意识变化 瞳孔及有无头痛 喷射状呕吐等颅内压增高的表现 评价 3 3血电解质报告 钾4 68mmol L 钠140 1mmol L 氯105 5mmol L 3 4病人主诉口干缓解 皮肤弹性好转 血气分析报告 PH7 404 3 5皮肤弹性正常 护理问题及措施 2 跌倒 坠床的危险 与患者存在跌倒 坠床高危因素有关护理目标 患者住院期间未发生跌倒 护理措施 1 指导家属24小时陪伴 2 落实预防跌倒 坠床措施及宣教 及时评估 3 夜间加强巡视 并做好交接班 评价 3 9住院期间 患者及家属能配合落实预防坠床 跌倒措施 知识掌握 未发生坠床 跌倒 病情及护理 3 2 16 50止已有入量4150ml O 1000mlV 3150ml 出量750ml 均为尿量 19 25血液分析报告 钾5 08mmol L 钠131 5mmol L 氯103 2mmol L 钙1 76mmol L 尿素8 89mmol L 病情及护理 3 2 19 30测末梢血糖16 2mmol L 末梢血酮0 6mmol L 改二路输液 胰岛素组液体以2u 小时微泵静推 23 30口干 多尿减轻 胸闷气急缓解 HR80次 分 R18 20 分 口唇呈正常红色 皮肤弹性较前好转 测末梢血糖9 0mmol L 已有入量 7650ml O 1000mlV 6650ml 出量 1600ml U 1600ml 告知医生 予停用生理盐水50ml 普通胰岛素针50u微泵静推 3 3 07 13入院后18小时总入量为7950ml 出量为2450ml 均为尿量 后半夜末梢血糖8 9 13 1mmol L 末梢血酮1 7 3 4mmol L 病情及护理 3 3乏力 精神软 懒言 胃纳差 进食进水量少 球结膜稍水肿 皮肤弹性好转 血液分析报告 总蛋白51 8g L 白蛋白33g L 甘油三酯0 86mmol L 葡萄糖10 31mmol L 糖化血红蛋白12 3 胰岛素 空腹 1 73uU ml C肽 空腹 0 01ng ml 胰岛素 餐后 0 63uU ml C肽 餐后 0 01ng ml 白细胞绝对值15 12 10 9 L 中性粒细胞绝对值12 99 10 9 L 中性粒细胞百分比85 91 病情及护理 末梢血糖在10 4mmol L 14 2mmol L之间 末梢血酮0 1 2 1mmol L 医嘱予应用胰岛素泵强化控制血糖 每日泵入优泌淋R针总量38 4u 三餐前大剂量8u泵入 24小时总入量2150ml 出量2500ml 此时存在的护理问题及措施 1 营养失调低于机体需要量 予糖尿病代谢紊乱 蛋白质分解增加有关 护理目标 能摄入足够的营养 饮食结构合理 护理措施 1 遵医嘱予控制血糖处理 定时监测血糖 以免发生低血糖 如发生 及时处理 通知医生调整药物 2 遵医嘱给予糖尿病饮食 根据患者身高 体重及工作性质 参照原来的生活习惯等因素 计算每日总热量及三大营养物质比例 按要求提供食物 定时定量 少量多餐 结合饮食模具进行教育 3 提供良好的进餐环境 评价 3 8能配合进食糖尿病饮食 此时存在的护理问题及措施 2 知识缺乏与缺乏胰岛素泵相关知识有关护理目标 知晓胰岛素泵使用目的 注意事项护理措施 1 告知胰岛素泵治疗目的 2 告知患者按时注射三餐前大剂量重要性 3 告知患者胰岛素泵治疗注意事项 保持导管通畅 评价 3 4胰岛素泵固定妥当 局部无发红 已知使用目的的注意事项 能配合按时注射 护理问题及措施 3 潜在低血糖的危险 与胰岛素治疗 进食少有关 护理目标 积极预防低血糖发生 如发生及时正确处理 护理措施 1 指导患者注射胰岛素后按时进食 2 向患者及家属宣教发生低血糖的常见原因 胰岛素应用不当 饮食不当 运动过量等 3 向患者及家属宣教低血糖表现 急救处理方法 护理问题及措施 4 监测患者的血糖变化 尤其是夜间 严防夜间无症状低血糖的发生 夜间加强巡视观察 及时发现患者异常情况 出汗等现象 及早发现低血糖 及时按低血糖急救流程处理 5 根据血糖情况 及时调整胰岛素剂量 平稳控制血糖 评价 3 9患者住院期间未出现低血糖反应 患者及家属掌握低血糖相关知识及急救处理方法 病情及护理 3 4乏力较前减轻 口干 多尿缓解 球结膜稍水肿 皮肤弹性好转 胃纳欠佳 饮水不多 每天300 500ml 情绪稳定 胰岛素泵穿刺点无红肿 固定妥善 跌倒评分 7分 复查血液分析报告示 钾3 64mmol L 钠140 1mmol L 氯105 5mmol L 钙1 77mmol L 尿素3 25mmol L 肌酐44 7 mol L 葡萄糖5 59mmol L 白细胞绝对值9 49 10 9 L 中性粒细胞绝对值7 58 10 9 L 中性粒细胞百分比79 91 超敏C反应蛋白2 97mg L 病情及护理 抗胰岛抗体三项 抗胰岛细胞抗体阴性 胰岛素抗体 INS Ab 阴性 血清抗谷氨酸脱羧酶抗体测定阴性 尿常规报告 葡萄糖3 酮体阴性 尿微量蛋白报告 尿液a1微球蛋白30 8mg L 血糖控制较前好转 在4 1mmol L 11 8mmol L之间 末梢血酮0 1 0 6mmol L 医嘱改测末梢血糖Q2H 停测末梢血酮 遵医嘱改优泌林R针每日泵入总量36u 三餐前大剂量不变 病情及护理 3 5乏力减轻 精神 胃纳好转 皮肤弹性正常 球结膜水肿较前减轻 生命体征在正常范围 停心电监护 停鼻导管吸氧 停病重通知 停记出入量 改测末梢血糖7次 日 3 7餐前血糖9 2mmol L 13 1mmol L 餐后血糖在9 2mmol L 17 4mmol L 较前配合饮水 每天1500ml左右 病室内活动 Braden评分3 4 3 4 2 3 19分 医嘱停胰岛素泵 改优泌淋70 30R针早18u 晚12u餐前皮下注射 此时存在的护理问题及措施 1 知识缺乏 与缺乏糖尿病相关知识以及DKA的预防 胰岛素笔注射和自我护理有关护理目标 对糖尿病相关知识有一定的认识 掌握糖尿病并发症的预防 护理措施 1 宣教糖尿病相关知识 增加对疾病的认识 教育患者如何预防糖尿病并发症 2 分阶段向患者及家属进行饮食 药物 运动 低血糖及足部护理 胰岛素笔注射知识宣教 此时存在的护理问题及措施 3 教会患者掌握自我监测方法 4 教会患者提高自我护理能力 评价 3 9在护士的正确指导下 对糖尿病相关知识有一定认识 知道如何预防糖尿病并发症 能正确注射胰岛素笔 掌握注射部位及轮换方法 病情及护理 3 8餐前血糖在13 9mmol L 17 9mmol L 餐后血糖9 0mmol L 19 4mmol L 医嘱改优泌淋70 30R针早24u 晚18u餐前皮下注射 3 9乏力消失 无口干 多尿 球结膜水肿消退 皮肤弹性好 血糖控制好转 空腹血糖6 3mmol L 餐后血糖11 2mmol L 医嘱予出院 提问 1 什么是酮体 2 血浆渗透压正常值 渗透压的计算 3 监测血酮的临床意义 糖尿病酮症酸中毒 叶晶锦 定义 糖尿病酮症酸中毒 diabeticketoacidosis DKA 是糖尿病急性并发症 也是内科常见急症之一 以高血糖 酮症和酸中毒为特征 主要原因为胰岛素绝对和相对缺乏 常可见于各型糖尿病 但多见于1型糖尿病 病因 糖尿病酮症酸中毒的主要原因是 胰岛素绝对或相对缺乏各种拮抗激素的增加包括 胰高糖素 儿茶酚胺 皮质醇和生长激素 酮体的生成 正常人血液中含有酮体 酮体由肝细胞产生 脂肪分解产生的游离脂肪酸 分两路行进 一路进入骨骼肌 心肌等组织 被彻底氧化成二氧化碳和水并提供能量 另一路进入肝脏 因为肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶 脂肪酸不能被彻底氧化 只能在肝细胞线粒体上氧化为乙酰乙酸 羟丁酸和丙酮 三者合称酮体 乙酰乙酸和 羟丁酸是有机酸 丙酮为中性 酮体的生成 脂肪分解 肌肉细胞 肝外组织 氧化 血FFA 糖异生 甘油 肝细胞线粒体 酮体 CH3CCH3 CH3CCH2COOH CH3CHCH2COOH O O OH Acetone Acetoacetate hydroxybutyrate 丙酮 乙酰乙酸 羟丁酸 酮体的结构和相互转化关系 酮体可被肝外组织 骨骼肌 心肌 脑 肾等 利用提供能量 正常血浆中酮体的含量为0 3 5mg dl 其中30 为乙酰乙酸 70 为 羟丁酸 丙酮极少量 肝外组织对酮体氧化供能的利用率有一定的限度 当肝外组织利用酮体达到饱和 如果肝脏继续产生酮体 则酮体从尿中排出 酸中毒 糖尿病酮症时的酸中毒是由于乙酰乙酸和 羟丁酸的过量产生造成的 这些酸性物质释放大量H离子进入细胞外液 滴定血浆中碳酸氢根和碱储备 使得碳酸氢根的浓度降低和碱储备减少 酮体在血循环中以阴离子结合形式存在 酮体的堆积造成阴离子间隙 AnionGap AG 型酸中毒 阴离子间隙是指血浆中氯离子和碳酸氢根以外的非测定的阴离子 AG Na k CL HCO3 AG正常值为12 2mEq L 糖尿病酮症酸中毒时HCO3 被乙酰乙酸和 羟丁酸取代 HCO3 和CL 浓度下降 使得AG增宽 可达17mEq L以上 脱水 由于高血糖造成的高血浆渗透压使细胞内的水分进入细胞外液 细胞外液扩大 增加肾脏水分的排出 高血糖超过肾糖阈而导致大量尿糖排出 渗透性利尿排出了大量水分 酮症酸中毒时渗透性利尿丢失的水约为75 150ml Kg 酸中毒刺激呼吸中枢 使呼吸深大 大量丙酮由肺排出 加大了由肺呼吸带出的水分 钾异常 糖尿病酮症酸中毒的发病过程中几乎均有不同程度的血钾的丢失 其原因主要为大量尿钾的排出 摄入减少和频繁的呕吐 但很少病人在入院时血钾是低的 一般为正常或偏高 偶尔可见极高的血钾 主要原因为酸中毒时大量H离子从细胞外液进入细胞内 通过H K 交换使钾从细胞内转移到细胞外 以及病人脱水 血容量不足 在治疗以后随着胰岛素和液体的补充 酸中毒纠正 血钾会迅速下降 因此 治疗后尿量恢复即应积极补钾 糖尿病酮症酸中毒的常见诱因 诱因大约百分比感染30 40中断胰岛素治疗15 20新发现的糖尿病20 25心肌梗死胰腺炎休克和低血容量10 15中风其他疾病无诱因20 25 诊断 依据临床表现以及化验检查 以化验检查为主 临床表现 原糖尿病症状加重 肢软无力 极度口渴 多饮多尿 体重下降 消化道症状 厌食 恶心 呕吐 部分患者有腹痛 酷似急腹症 呼吸系统症状 代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢 可引起深而快的呼吸 当pH 7 0时则发生呼吸中枢抑制 部分患者类似烂苹果的气味 神经系统症状 早期有头痛 头晕 萎靡 倦怠 继而烦躁 嗜睡 部分患者有不同程度的意识障碍 昏迷者约10 脱水和休克症状 中 重度的DKA常有脱水 脱水达体重的5 可出现尿量减少 皮肤干燥 眼球下陷等 脱水达体重的15 时可有循环衰竭 如血压下降 心率加速 重者可危及生命 辅助检查1 血糖 升高 一般在16 7mmol L 33 3mmol L 16 7mmol L多有脱水 33 3mmol L则多伴有高渗或肾功能不全 血酮 尿酮 血酮升高 1mmol L 即高酮血症 3 0mmol L时提示酸中毒 尿酮阳性 尿糖 强阳性 尿素氮 肌酐 尿素氮 肌酐可升高 BUN Cr 单位为mg dl 可为30 1 提示血容量不足 BUNmg dl 2 8 mmol LCrmg dl 88 41 mol L 辅助检查2 电解质血钠 一般 135mmol L 少数正常 亦可高于正常 血氯 初期可低 明显的高氯血症多出现在DKA的恢复期 血钾 一般初期正常或低 但少尿而失水和酸中毒严重可升高 血磷 镁 亦可降至正常以下 辅助检查3 血酸度 酸中毒代偿期血pH在正常范围内 失代偿期常pH320mOsm L 公式 血浆渗透压 2 钠 钾 血糖 mmol L 外周血象 红细胞压积及血红蛋白可增高 白细胞在无感染的情况下可增高 提示了失水后血液浓缩 DKA的诊断标准 DKA与HHS的区别 治疗原则 尽快补液以恢复血容量 纠正失水状态 降低血糖 纠正电解质及酸碱平衡失调 同时积极寻找和消除诱因 抗感染 防治并发症 降低死亡率 主要治疗方法包括 补液 胰岛素 补钾 补碱及磷酸盐治疗 补液治疗 1 第1小时输入生理盐水 速度为15 20ml kg h 一般成人1000 1500ml 视脱水程度可酌情增加至2000ml 第2小时1000ml 随后补液速度取决于脱水的程度 电解质水平 尿量等 2 要在第1个24小时内补足预先估计的液体丢失量 补液治疗是否奏效 要看血流动力学 如血压 出入量 实验室指标及临床表现 补液治疗 3 对于有心肾功能不全的患者 在补液的过程中要检测血浆渗透压 并经常对患者的心脏 肾脏 神经系统的状况进行评估以防止出现补液过多 4 当DKA患者的血糖小于等于11 1mmol L时 须补5 葡萄糖并继续胰岛素治疗 直到血酮 血糖均得到控制 胰岛素治疗 1 连续静脉输注胰岛素0 1u kg h 重度DKA患者则以0 1u kg静注后以0 1u kg h输注 若第1小时内血糖下降不到10 则以0 14u kg静注后继续先前的速度输注 2 床旁监测患者血糖及血酮 当DKA患者血酮值的降低速度小于0 5mmol L 则需增加胰岛素的剂量1u h 同时检查静脉胰岛素注射泵装置 在DKA治疗期间不建议经皮下胰岛素泵注射 确保装置的正常运行 胰岛素治疗 3 当DKA患者血浆葡萄糖达到11 1mmol L 可以减少胰岛素输入量至0 02 0 05u kg h 此时静脉补液中应加入葡萄糖 此后需要调整胰岛素给药速度计葡萄糖浓度以维持血糖值在8 3 11 1mmol L 血酮小于0 3mmol L 4 治疗轻 中度的DKA患者时 可以采用皮下注射超短消胰岛素类似物或短效胰岛素的方法 5 当DKA缓解 患者可以进食时 应开始常规皮下注射胰岛素方案 在停止静脉输入胰岛素前1 2小时进行胰岛素皮下注射 若患者无法进食 推荐持续静脉胰岛素注射及补液治疗 补钾治疗 1 为防止发生低血钾 在血钾40ml h 的前提下 应开始补钾 一般在每1L输入溶液中加氯化钾1 5 3 0g 以保证血钾在正常水平 2 发现血钾 3 3mmol L 应优先进行补钾治疗 3 监测血钾 通过心电图 血钾测定 4 必要时考虑胃肠道补钾 补碱治疗 酸中毒的问题随着胰岛素和补液治疗可自行纠正 不必给予碱性药物 除非是严重的酸中毒pH 6 9或HCO3 5mmol L 方可少量给予5 的碳酸氢钠 当pH值 7 0 即可停用碳酸氢钠 此后 静脉血PH应该每2小时测定一次 直到PH维持在7 0以上 并且如果需要 治疗应该每2h重复进行一次 PH 6 9的患者无需进行碳酸氢盐治疗 磷酸盐治疗 1 大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指征 为避免与低磷有关的心肌 骨肌麻痹及呼吸抑制 对心衰 盆血 呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度 0 3mmol L者 可以补充磷酸盐 如需要 可以将磷酸钾4 2 6 4g加入输液中 2 氯化钾过量可能会导致高氯性酸中毒 建议给予氯化钾 占2 3 加磷酸钾 占1 3 的配比方案治疗 3 在磷酸盐治疗过程中须监测血钙 抗感染 消除诱因是很重要的 感染是最常见的诱因 酮症酸中毒又常常并发感染 因此即使未发现明确的感染灶 病人体温增高 白细胞计数增高 应予以抗生素治疗 治疗监测 1 严密观察意识 瞳孔 血压 心率 呼吸 体温变化2 进行持续地实验室监测 前4 6小时的每小时查血糖及血酮水平 随后每2 4小时检测一次电解质和血气分析 CO2含量 每4小时检测BUN和Cr水平