职工医保门诊待遇业务介绍.doc

职工医保门诊待遇业务介绍一、门诊待遇概述（一）2014年职工医保门诊政策调整1、文件依据：济南市职工基本医疗保险办法（2014年市政府令252号）济南市职工基本医疗保险办法实施细则（济人社发201458号）济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹办法（济人社发201459号）2、调整内容（1）调整门诊规定病种目录由原来的35种减少到23种，原类病种和眼科疾病自2014年4月1日起不再受理申请。（最新门诊规定病种目录和取消的病种名单见附件）调整方式：“老人老办法，新人新办法”。2014年4月1日前，已经申请享受被取消病种的参保人，备案病种不取消，继续享受该病种门规报销待遇。（2）修改门诊规定病种名称和鉴定标准规范了“器官移植患者的抗排异治疗”、“慢性肾功能不全（慢性肾衰竭）”“心力衰竭”等5个门规病种的名称；细化了“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等12个门规病种的鉴定标准。注：具体病种名称和鉴定标准可查看济南市职工基本医疗保险办法实施细则。（3）实施职工医保普通门诊统筹涉及人群：全体参保人员实施时间：2014年4月1日享受待遇时间：2014年5月1日（二）门诊医疗待遇门诊形式待遇种类享受人数（截至2014.6.30）门诊大病保障门诊规定病种19.1万门诊普通疾病保障门诊统筹8.6万急诊（门诊特殊形式）按照规定处理-支付范围外门诊费用使用个人账户和现金-二、普通门诊统筹（一）什么是门诊统筹参保人发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用，由统筹金按一定比例报销的制度原则：保基本、低水平起步、逐步提高保障水平。（二）普通门诊统筹首次签约和变更1、普通门诊统筹首次签约（1）如何签约参保人首次选择普通门诊统筹定点医疗机构的，应与定点医疗机构签订服务协议；签约前，参保人应认真阅读并了解济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议；参保人与定点医疗机构签订纸质协议后，普通门诊统筹定点医疗关系即时生效，纸质协议由参保人和医疗机构各留存一联。（2）普通门诊统筹定点医疗机构范围普通门诊统筹定点医疗机构包括市三级（含部队三级）及以下定点医疗机构。省三级定点医院不在门诊统筹定点范围内。2、变更定点医疗机构定点医疗机构变更登记采取集中时间办理的方式。办理时间：医疗年度末最后一个月中下旬（具体办理时间市社保局通过媒体和社保局网站公告）办理方式：参保人持社保卡到欲变更到的定点医疗机构医保部门办理变更登记手续。参保人可于下一医疗年度起在新定点医疗机构就医。3、门诊规定病种参保人选择门诊统筹定点的要求参保人拟选择的门诊规定病种和普通门诊定点医疗机构为同一级别的,应当选择同一家（门诊规定病种定点医疗机构为专科医院的除外)。4、常见问题问题1：不想签约这家医疗机构了，如何撤销？参保人在签约后欲撤销的，应同时具备以下两个条件：a.在签约当月；b.未发生普通门诊统筹医疗费用。撤销签约手续由原签约医疗机构办理。问题2：在签约前我在门诊统筹定点医疗机构发生的费用可以报销吗？不可以，参保人在未选择普通门诊统筹定点医疗机构并与之签订协议的期间,不享受普通门诊统筹医疗待遇。问题3：与定点医疗机构签约后，什么时候可以享受待遇？正常享受基本医疗保险待遇的参保人，在签约后即时可以享受普通门诊统筹医疗待遇。问题4：我变更门诊统筹定点医疗机构，需要在新定点医疗机构重新签约吗？不用重新签约，签约只限于首次办理门诊统筹定点医疗机构的参保人。参保人只需要在欲变更到的定点医疗机构办理变更手续即可。（三）普通门诊统筹就医流程（四）普通门诊统筹医疗待遇1、起付标准在一个医疗年度内，参保人发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用累计计算起付标准，起付标准只负担一次，按医疗机构级别分别确定：市三级（含部队三级）定点医疗机构1200元；二级及一级定点医疗机构700元；定点社区卫生服务机构400元。2、最高支付数额在一个医疗年度内，统筹基金支付普通门诊费用的最高数额为1600元。超过的部分，由大额医疗费救助金解决,最高支付限额为800元。普通门诊统筹医疗费用不计入基本医疗保险基金和大额医疗费救助金最高支付限额。3、统筹支付比例在一个医疗年度内，参保人发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用，在起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，由统筹基金和个人按下列规定比例分别负担：在市三级定点医疗机构的, 统筹基金负担35%，个人负担65%；在二级及一级定点医疗机构的,统筹基金负担55%，个人负担45%；在定点社区卫生服务机构的，统筹基金负担60%，个人负担40%。由大额医疗费救助金解决的部分按照上述比例支付。建国前老工人统筹金负担比例较同段提高5个百分点，个人负担比例降低5个百分点。医疗机构起付标准统筹基金和大额救助金最高支付数额实际医疗费 （假定为甲类）在职/退休建国前老工人合计统筹基金大额救助金市三级（含部队三级）120035%40%240016008008057.14 二级及一级70055%60%240016008005063.64 定点社区卫生服务机构40060%65%240016008004400.00 4、常见问题问题1：普通门诊统筹最高支付数额是否与基本医疗保险最高支付限额一样，不是实际支付金额。不对，普通门诊统筹最高支付数额是实际支付金额。问题2：门规进入统筹额度和门诊统筹进入统筹额度相加已经超过10000元区间了，报销比例为什么没有提高3个百分点。普通门诊统筹医疗费用不计入基本医疗保险基金和大额医疗费救助金最高支付限额。即使参保人住院和门诊规定病种医疗费用超过基本医疗保险基金最高支付限额44万元，无法再享受相关待遇，参保人继续可以使用普通门诊统筹。（五）定点社区卫生服务机构转诊参保人因本人定点的社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治的，由定点社区卫生服务机构负责办理转往上级定点医院的转诊手续，发生的转诊医疗费用由个人垫付，经定点社区卫生服务机构审核后，按普通门诊统筹规定予以结算。转诊医疗费用按照转入定点医疗机构统筹支付待遇结算。转入定点医疗机构为省（部）三级的，起付标准按照市三级定点医疗机构执行，统筹金支付比例较市三级定点医疗机构降低5个百分点，个人负担比例相应提高5个百分点。（六）定点社区卫生服务机构急诊参保人在定点医疗机构发生的急诊医疗费用，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核后,纳入普通门诊统筹结算；参保人在非定点医疗机构发生的急诊医疗费用，统筹金不予支付。（七）普通门诊统筹支付范围普通门诊统筹执行国家基本药物目录，一般诊疗费、基本的检查检验和治疗项目纳入普通门诊统筹支付范围，支付范围以外的门诊医疗费用统筹金不予支付。药品部分：520种；诊疗项目：195种。三、门诊规定病种业务介绍（一）什么是门诊规定病种门诊规定病种是指由市人力资源和社会保障行政部门确定，需长期门诊治疗，其费用由统筹基金按规定比例支付的大病、慢性疾病。门规病种原则：保基本，保大病，减轻重病患者家庭经济负担。将现有23种门规病种根据大病、慢性病、专科病疾病治疗特点分为-类，根据各类病种特点出台相应的管理办法。（二）门诊规定病种申报鉴定流程1、政策依据：济南市职工基本医疗保险办法第二十六条有关规定：“申请门诊规定病种治疗，应当经社会保险经办机构组织鉴定确认，并发给基本医疗保险门诊规定病种医疗证。”2、申报鉴定流程流程一：门诊规定病种网上申报各企业经办人员使用济南市社会保险网上服务系统（:8001/siso/）为参保人办理门规病种申报手续。具体如下：a.接受参保人门规申请后，根据申报内容在申报系统中填写病种信息、定点医院信息，个人联系方式等项目，生成申请信息（申请确认表）和申请人员花名册；b.通过申报系统将参保人的病种申请信息提交市社保局门规处；c.市社保局门规处工作人员通过系统对申报信息进行审核，通过的，反馈查体时间和地点；未通过的，退回单位申报系统重新申报；d.企业经办人员使用申报系统打印通过人员的门诊规定病种申请确认表（一式两份）交申请人签字保存。未通过的，修改后重新提交。注：门规网上申报操作说明可以在网上申报系统中的门诊规定病种申请界面下载。流程二：门诊规定病种查体鉴定a.参保人在指定的时间到指定的查体鉴定医疗机构进行门规鉴定初审，需携带以下材料：与申请病种相关的病历（门诊病历原件和或加盖红章的住院病历复印件）及检查检验结果；本人社会保障卡或公民身分证原件；门诊规定病种申请确认表一式两份；鉴定时所需检查检验的费用。b.初审结束后，初审医生将申请人所有病历材料装入鉴定档案袋中，市社保局组织相关专家进行复审和复核，得出最终鉴定结果；流程三：门诊规定病种鉴定结果发放a.企业经办人员按照以下时间和方式查询鉴定通过人员结果：办理时限：“恶性肿瘤的治疗”、“尿毒症患者的透析治疗”、“器官移植患者的抗排异治疗”、“精神病”4个门规病种申请办理时限为自查体之日起20日内办结；其余门规病种申请办理时限为自查体之日起45日内办结。办理时限遇法定节假日顺延。查询方式：1、网上申报系统查询； 2、济南市社会保险事业局网站通知公告栏； 3、拨打12333热线电话查询。注：名单中没有的当期申报人员为鉴定未通过人员和未参加鉴定人员。b .企业经办人员根据查体鉴定结果到查体鉴定医疗机构领取当期所有申请人员病历资料，由医疗机构查体鉴定部门为企业经办人员开具病历已返还证明；c.企业经办人员携带病历已返还证明、首次申请人一寸彩色照片、增加病种参保人的门规医疗证，到市社保局门规发证窗口（六里山路46号二楼大厅6号窗口）办理门规证领取或加盖病种章手续。注：首次申请门规患者需要领取门规医疗证，粘贴照片加盖钢印；原已有门规证，此次增加病种的患者，只需在原门规证上加盖相应病种章。3、外地户籍人员申报门规医疗证规定（1）政策依据：关于规范外地户籍人员申报门规医疗证有关事项的通知（济医险字20094号）（2）涉及人群：申报以下重大疾病的外地户籍人员“恶性肿瘤的治疗”;“慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗”;“器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植）”。（3）申报单位经办人员提交网上申报后，需报送以下材料到市社保局门规申报窗口进行审核。a.参保人为单位在职人员的：由单位出具该参保人为本单位职工非靠挂人员并正常缴费享受待遇的证明；劳动合同、工资表、考勤记录等材料的原件及复印件；与所申请病种有关的病历资料和检查检验报告单。b.参保人为灵活就业人员或失业人员的：暂住证原件及复印件；暂住地居委会出具的收入证明；本市房产证或房屋租赁合同及复印件；与所申请病种有关的病历资料和检查检验报告单。注：本地户籍外地身份证号的参保人在申请以上大病时，需提供本地户口原件和复印件进行审核。4、常见问题问题1：因为有事没有按时间参加鉴定，可在第二天去鉴定吗?不可以，因故未按时参加鉴定的，原申报信息自动作废，需按照原程序重新申报。问题2：门规鉴定有哪些鉴定医疗机构？鉴定医院负责辖区地址山东中医药大学第二附属医院市中区、长清区经八路1号2号楼2楼东侧济南空军四五六医院天桥区、槐荫区无影山路25号体检中心1楼山东省武警总队医院历下区、历城区、高新区浆水泉路12-8号门诊楼三楼注：结核病全部在山东中医药大学第二附属医院查体鉴定（查体地点：进院后沿西侧走廊行走约100米-感染疾病科1楼）问题3：如无法使用门规申报系统，手工如何申报？企业经办人员在济南市社会保险事业局网站下载中心中下载并组织填写城镇职工门规病种申请人员确认表（一式两份，参保人保存）、城镇职工医保门规申请花名册电子报盘专用表、城镇职工门规病种申请人员花名册；将城镇职工医保门规申请花名册电子报盘专用表、城镇职工门规病种申请人员花名册报送市社保局门规申报窗口（六里山路46号二楼大厅5号窗口），工作人员即时安排查体时间和地点，发放查体须知；企业经办人员将查体时间和地点及查体须知告知申请人。问题4：门规鉴定收取鉴定费吗？医保经办机构不收取任何费用。如申请人需进一步检查确认的，由查体医院按照物价部门核定标准收取相关费用。问题5：鉴定时必须当场做检查吗？如果参保人提供的病历资料经初审医生审查符合申请病种的鉴定标准，无需再做任何检查，如初审医生认为提供的病历资料不能证明符合鉴定标准，需进一步检查确认的，参保人可自愿决定是否检查，如不检查可告知初审医生，初审医生将病历资料收下装入鉴定档案袋，以进行复审和复核。问题6：我得了脑血栓，为什么没有通过门诊规定病种鉴定？我市门规病种的鉴定标准，有的跟临床诊断标准相同或相差不大，有的比临床诊断标准高，这也是本着医保基金“收支平衡、量入为出”的原则，从基金支付能力出发制定的政策。（三）门诊规定病种定点医疗机构的选择和变更1、如何选择门诊规定病种定点医疗机构（1）一般规定：“单定点”管理。参保人选择一所定点医疗机构作为门规病种治疗的定点医院。一个医疗年度内不得变更。（2）特别规定：a.类病种定点备案可选择专科医院或三级综合性医院患有“恶性肿瘤的治疗”、“尿毒症患者的透析治疗”、“器官移植患者的抗排异治疗”、“精神病”4个门规病种的参保人，可选择一家定点专科医院或三级综合性医院诊疗；如同时患有其他门规病种，可再选择一家门规病种定点社区卫生服务机构或定点医院诊疗。在一个医疗年度内，门规病种参保人选择的三级综合性医院不得超过一家。b.类病种中4个病种定点备案可选择专科医院对于患有类病种中的“慢性病毒性肝炎”、“肝硬化”、“结核病”、“眼科疾病（黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼）”的门规参保人，可选择一家定点专科医院诊疗；如同时患有其他门规病种，可再选择一家门规病种定点社区卫生服务机构或定点医院诊疗。（3）举例：某参保人备案有恶性肿瘤的治疗、慢性病毒性肝炎、高血压、糖尿病门规病种，在选择定点医疗机构中，以下哪种方案是正确的？A 恶性肿瘤省肿瘤医院（专科），慢性病毒性肝炎传染病医院（专科），高血压、糖尿病市中心医院（三级）B 恶性肿瘤省立医院（三级），慢性病毒性肝炎传染病医院（专科），高血压、糖尿病北村社区卫生服务中心（社区）C 恶性肿瘤省立医院（三级），慢性病毒性肝炎传染病医院（专科），高血压、糖尿病市中心医院（三级）D 恶性肿瘤省立医院（三级），慢性病毒性肝炎传染病医院（专科），高血压市立二院（二级），糖尿病北村社区卫生服务中心（社区）答案：A、B正确，C、D错误。解释：不符合选择的三级综合性医院不得超过一家的规定。对应的选项为 （ ）不符合其他病种只能选择一家定点医疗机构的规定。对应的选项为 （ ）2、如何变更门诊规定病种定点医疗机构门诊规定病种定点医疗机构变更登记采取集中时间办理的方式。办理时间：医疗年度末最后一个月中下旬（具体办理时间市社保局通过媒体和社保局网站公告）办理方式：参保人持社保卡和门规证到欲变更到的定点医疗机构医保部门办理变更登记手续。参保人可于下一医疗年度起在新定点医疗机构就医。3、常见问题问题1：变更定点医疗机构还需要告知或前去原定点医疗机构办理手续吗？不需要，只需要到欲变更的定点医疗机构办理登记手续即可。问题2：转到新定点医疗机构后，门规专用病历和双处方怎么办？根据规定，医疗机构需要保存病历和处方15年，门规专用病历和双处方需要留在原定点医疗机构，参保人需要在新定点医疗机构建立新的病历和处方，如需使用原病历，可向原定点医疗机构借用或复印，用后归还。（四）门诊规定病种参保人就医流程1、第一次就医时需办理相关手续参保人携带一张一寸照片在定点医疗机构医保部门建立门诊规定病种专用档案袋，档案袋中包括：门诊规定病种专用病历、门诊规定病种专用双处方，档案袋由定点医疗机构负责保存。2、就医流程3、常见问题问题1：住院期间可以看门规吗？不可以，住院和家庭病床治疗期间，参保人不享受门诊规定病种和普通门诊统筹医疗待遇。问题2：为什么有的药社区没有？目前我市公立社区卫生服务机构执行国家基本药品目录，该目录中有药品520种，小于医院使用的基本医疗保险药品目录。（五）门诊规定病种参保人医疗待遇1、起付标准a.取消类病种起付线门规病种参保人诊疗“恶性肿瘤的治疗”、“尿毒症患者的透析治疗”、“器官移植患者的抗排异治疗”、“精神病”4个门规病种，无需负担起付标准，可直接由统筹基金按规定比例支付。参保人如同时患有其他门规病种，在诊疗其他病种时仍需按定点医疗机构级别负担相应的起付标准。b.-类病种按医疗机构级别区分起付线一个医疗年度内，-类病种在定点医疗机构诊疗时发生的医疗费用执行以下起付标准：驻济省（部）三级综合定点医疗机构800元；其他三级定点医疗机构600元；二级、一级定点医疗机构300元；门规病种定点社区卫生服务机构不设起付标准。同时选择多家定点医疗机构的门规病种参保人，在一个医疗年度内所负担的起付标准按照就高原则确定。病种类别驻济省（部）三级综合定点医疗机构其他三级定点医疗机构二级、一级定点医疗机构定点社区卫生服务机构类病种0000-类病种80060030002、统筹支付比例门规定点社区卫生服务机构统筹支付比例提高5个百分点。定点医院：分档区间在职退休建国前老工人0.00-起付标准000起付标准-10000.0085%88%93%10000.01-240000.0088%91%98%240000.01-440000.0090%90%90%门规定点社区卫生服务机构：分档区间在职退休建国前老工人0.00-10000.0090%93%98%10000.01-240000.0093%96%100%240000.01-440000.0090%90%90%3、定点社区卫生服务机构转诊参保人因本人定点的社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治的，由定点社区卫生服务机构负责办理转往上级定点医院的转诊手续，发生的转诊医疗费用由个人垫付，经定点社区卫生服务机构审核后，按门诊规定病种规定予以结算。转诊医疗费用按照转入定点医疗机构统筹支付待遇结算。4、定点社区卫生服务机构急诊参保人因所患门诊规定病种疾病突然加重，情况紧急，可到其他上一级定点医院急诊，并于24小时以内高知定点社区卫生服务机构，发生的急诊医疗费用经定点社区卫生服务机构审核后予以结算。转诊医疗费用按照急诊定点医疗机构统筹支付待遇结算。5、常见问题问题1：费用已经超过起付线了，为什么还没有报销？统筹金支付范围内医疗费用计入起付线计算，参保人使用乙类治疗项目由个人先负担的部分和目录外费用不计入起付线。统筹金支付范围=实际医疗费-乙类个人先负担-目录外问题2：最后支付限额是实际报销的钱吗？参保人发生的起付标准以上，最高支付限额以下的住院、门诊规定病种和普通门诊的医疗费用由统筹基金按规定比例支付。所以，最高支付限额不是实际报销的金额，使统筹金支付范围内费用最高额度，按照不同人员类别和分档区间规定的比例结算的金额才是实际报销金额。四、其他（一）急诊根据急诊情况的不同，采取不同的结算方式：1、急诊留观转住院留观期间的费用和急诊死亡抢救的费用，按照住院政策结算（其中急诊死亡抢救费用由职工医保处现金报销）；2、门诊规定病种参保人发生的治疗核定病种的除以上情况以外的急诊费用，按照门规政策结算（其中门规备案在医院的参保人发生的非定点急诊费用，由门规处现金报销）；3、门诊统筹参保人在定点医疗机构发生的除以上两种情况以外的急诊医疗费用，由定点医疗机构按照门诊统筹政策结算，非定点医疗机构发生的急诊费用，统筹基金不予支付。（二）门诊规定病种和普通门诊统筹现金报销1、报销类型：已办理异地备案手续的常驻外地工作人员和异地安置退休人员发生门诊统筹医疗费用；在职转退休灰名单期间发生的门诊统筹医疗费用；非定点急诊医疗费用。（门诊统筹不包含此情况）2、现金结算流程：医疗费先由个人垫付（在职转退休期间，门规参保人就医时须走医保程序，打印门规发票），将相关材料交申报单位经办人员，经办人员报送至市社保局门规现金报销窗口（六里山路46号二楼大厅9号窗口），工作人员收录相关材料，经审核、结算后，由指定银行将报销费用打入参保人医保卡的金融区或发放银行存折。3、现金报销报送材料：提供参保人的18位身份证号码；医疗费用发票原件（参保人门规发票与普通发票应分别开具）；处方（药品需逐一划价）；病历（复印件）及检查检验结果单（复印件）；灰名单期间的参保人还应提供在职转退休审核表；未过起付线的票据不予收入；（三）普通门诊统筹和门诊规定病种异地备案1、异地备案类型：由本地转外地 由外地转回本地； 变更居住地。 2、备案流程： 在个人账户处备案或注销后，到市社保