2013年重症心血管疾病的研究进展.doc

2013年重症心血管疾病的研究进展2014-07-09 首都急危重症医学高峰论坛 点击标题下面的蓝色字体首都急危重症医学高峰论坛可直接关注。随着工业和科技的进步及人民生活水平的提高，人类的疾病谱和死亡谱发生了极大的变化。心血管疾病已成为危害人类健康的首要疾病。冠心病的发病率持续攀升，而心力衰竭作为各种心脏病发展的严重阶段，成为最重要的心血管重症。许多学者一直致力于这一领域的研究，在年度又取得了一系列重要进展。这些新证据的取得，进一步完善了心血管病的防治策略。现将3年度重症心血管疾病的研究进展归纳如下。1 冠心病领域1.1 心肌梗死预防性血管成形术有助于改善段抬高心肌梗死患者的预后（心肌梗死预防性血管成形术）研究共纳入465例因段抬高心肌梗死（）入院并接受经皮冠状动脉介入（） 治疗的患者，将其随机分为组，一组仅开通梗死相关动脉，另一组在开通罪犯血管的同时，开通其他具有严重狭窄的非罪犯血管。结果显示，对非罪犯血管行预防性有助于明显改善患者预后。由于目前各种指南均不建议在患者急诊时同时干预非梗死相关动脉，因此该研究结果引起广泛关注与争议。笔者从事急性心肌梗死多年，认同急诊时仅开通梗死相关动脉，因为患者处于高凝状态，血栓负荷重，易发生冠脉血管的慢血流或无复流现象和支架内急性血栓形成等。1.2 术前进行血栓抽吸并不能提高术后患者生存率（血栓抽吸技术用于段抬高型心肌梗死）研究将例患者随机分为联合血栓抽吸组和单纯组，随访后，以全因病死率为主要终点。结果显示术前进行血栓抽吸并不能提高术后 患者生存率。目前血栓抽吸技术的临床应用日益广泛，但一直缺乏使患者获益的临床研究证据。笔者通过总结年血栓抽吸的临床工作经验，认为患者急诊在高血栓负荷时进行血栓抽吸，能够减少或避免血栓风暴，防止慢血流或无复流的发生，改善心肌的灌注。1.3 急性患者行药物溶栓治疗与急诊治疗，疗效无明显差别，但药物溶栓增加了颅内出血的风险 （策略性心肌梗死后早期再灌注） 研究入组了例急性患者，将其随机分为组，一组为入院后行紧急治疗，另一组为术前行药物溶栓治疗，主要终点为死亡、休克、充血性心力衰竭和随后 的再发心肌梗死。结果显示种心肌再灌注治疗策略的疗效差异无统计学意义，但药物溶栓增加了颅内出血的风险。这一研究进一步巩固了直接的临床地位。1.4 坎格雷洛治疗可以显著降低治疗后内的缺血事件以及支架血栓发生率，且不显著增加严重出血风险 （需要经皮冠状动脉再灌注治疗的患者应用氯吡格雷标准治疗与坎格雷洛的对比研究） 研究共纳入例拟行急诊或择期治疗术的患者，随机分为组，分别接受坎格雷洛 静脉注射或氯吡格雷 口服。主要有效性终点是随机入组后 内全因死亡、心肌梗死、缺血导致的血运重建，或支架血栓的复合终点；主要安全性终点是 内的严重出血事件发生率。结果显示，坎格雷洛治疗可以显著降低治疗后内的缺血事件以及支架血栓发生率，且不显著增加严重出血风险。这项研究初步证实了坎格雷洛的临床作用，进一步完善了围术期的抗血小板治疗策略。1.5 冠状动脉药物支架（） 植入术后年内无不良事件患者继续应用双联抗血小板药物没有益处对例植入后年内无不良事件患者的研究表明，继续应用双联抗血小板药物没有益处。但不同的药物支架可能对双联抗血小板治疗的时程有影响：植入支架（第代雷帕霉素药物支架） 可能需要更长的双联抗血小板治疗，但唑罗莫司药物支架（第代） 则不需要年以上的双联抗血小板治疗。1.6 抗血小板药物剂量调整无论是否进行和（或）溶栓治疗，阿司匹林的负荷量均已调整为，而非既往的一致性 左右。另外，急诊时氯吡格雷的负荷量推荐为 ，而溶栓患者的负荷量岁以下患者为 ，超过岁以上患者不给负荷量；在溶栓的患者，维持量的氯吡格雷至少应用 ，如无出血应持续至少年。1.7 受体阻滞剂在冠心病治疗中的地位进一步受到了挑战 等对例行术但不合并心肌梗死或心力衰竭的患者进行为期年的随访研究表明，应用受体阻滞剂反而使心脏性死亡心肌梗死的风险增加近。等对例接受急诊且存活出院的患者进行的研究表明，在平均 的随访期内，应用受体阻滞剂并不能减少全因死亡及心血管死亡，也不能降低心血管事件风险。但是，研究表明，在 级以下的患者，在进行急诊之前即静脉给予美托洛尔可以进一步缩小梗死面积、提高左心室射血分数（）；并且不增加 内的心脏不良事件。2 心力衰竭领域2.1 心力衰竭的分类发生改变通常，根据是否降低，把心力衰竭分为减低的心力衰竭（） 和保存的心力衰竭（）。而年发表的心力衰竭指南依据对进行了进一步的划分，即经典的（）、边界性（介于 之间） 及改善的 （原为， 经治疗后 ）。2.2 癌胚抗原 （-1） 未来可能会成为心力衰竭患者检测的新生物学指标研究表明，无论是还是、慢性抑或急性心力衰竭，血浆-水平均明显升高。-水平与心力衰竭患者的严重程度、血液动力学指标及水平相关，而且还可以反映治疗效果。而且，在慢性阻塞性肺疾病（）患者，-水平升高还有助于鉴别是否存在右心衰竭。重要的是，-水平还可以反映心力衰竭患者的近、远期预后。因此，-未来可能会成为心力衰竭患者检测的新生物学指标。2.3在心力衰竭标准治疗基础上加用阿利吉仑并没有显著降低终点事件发生率阿利吉仑是第二代肾素血管紧张素受体抑制剂，（阿利吉仑治疗急性心力衰竭终点试验）研究共纳入例心力衰竭患者，随机分为阿利吉仑治疗组和安慰剂组，平均随访12个月，以心源性死亡及心力衰竭再住院治疗为主要终点事件。结果显示在心力衰竭标准治疗基础上加用阿利吉仑并没有显著降低终点事件发生率。这一研究结果使得阿利吉仑的临床应用前景更为暗淡。2.4 醛固酮拮抗剂成为了与、受体阻滞剂并驾齐驱的良药传统上醛固酮拮抗剂仅用于级的患者。-试验证实 级的患者也可从中获益。此类药物是继血管紧张素转化酶抑制剂（）、受体阻滞剂之后又一个可以应用于所有伴症状的心衰患者，能够降低心脏性猝死的发生率，并可改善预后的药物。成为与、受体阻滞剂并驾齐驱的良药。心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档” （加受体阻滞剂） 转变为“金三角”（前两者加醛固酮拮抗剂）。2.5 降低心率可能成为心衰治疗的新靶标过快的心率对心血管系统的不利影响是多方面的，包括促进动脉粥样硬化、加重心肌缺血、促使心室重构、增加心力衰竭风险等。对既往心力衰竭治疗试验所进行的荟萃分析表明，心力衰竭患者的预后改善与心率的下降呈正相关。大系列观察性研究（）表明，窦性心律的心力衰竭患者心率与预后呈型曲线关系，最适宜的心率界点为次左右。目前，唯一在心力衰竭患者中研究心率干预对心力衰竭患者预后影响为研究，该研究结果表明，在心衰患者中使用包括利尿剂和“金三角” 的基础治疗的同时，加用伊伐布雷定可使其心率降低次，而心血管疾病死亡和因心衰住院率较安慰剂组降低了。2.6 心力衰竭合并心房颤动的患者，受体阻滞剂对全因死亡风险及再住院风险没有影响与心脏选择性受体阻滞剂比较，卡维地洛能更有效地降低患者的死亡风险。卡维地洛较美托洛尔更有效地降低植入心脏同步化治疗除颤器（-） 或体内自动转复除颤器（）患者误放电和误起搏的风险。2.7 目前仍无充足的证据表明哪种药物可以改善患者的预后等对-试验的后续分析表明，对岁以上的患者（），醛固酮受体拮抗剂既不能降低全因死亡风险，也不能降低心力衰竭再住院风险。等对例患者所进行的荟萃分析表明，并不能降低患者的全因及心血管病死率。-试验入选了例（）患者，结果表明在.年的平均随访期内，卡维地洛同样不能改善此类患者的预后。等的研究表明，无论是抑或受体阻滞剂均不能改善患者的预后。试验表明，对患者，给予磷酸二酯酶-抑制剂西地那非对于心力衰竭患者的运动耐力及临床状况改善无益。2.8 功能性电刺激（） 或可改善患者的运动能力、生活质量、情绪状况和内皮功能此项研究共纳入例患者，并按比例随机给予周治疗或安慰治疗。受试者年龄（）岁，分类为或级，平均射血分数为（）。在基线和治疗完成后对 步行距离、生活质量、抑郁症状、型利钠肽、内皮功能和左室舒张功能进行评估。结果显示，与安慰治疗相比，组受试者的