骨科课件腰腿痛及腰椎间盘突出症

腰腿痛总论 腰椎间盘 病因一 损伤 骨折脱位 尤其是陈旧性骨折脱位 二 炎症 结核 强直性脊椎炎 三 退变 腰椎间盘突出 老年性脊柱炎 四 肿瘤 原发或转移性肿瘤 五 发育及姿势异常 先天性或特发性脊椎畸形如腰椎滑脱症 疼痛的性质 1 固定与否 2 范围大小 3 与活动的关系 4 与气候的关系 5 区别牵涉痛与放射痛 关于 牵涉痛和放射痛 牵涉痛 窦椎神经支配区炎症刺激 以臀部 大腿后侧疼痛为主 无神经定位体征 放射痛 神经根受压 疼痛沿神经干走向分布 有神经定位体征如感觉异常 运动反射减弱 腰椎间盘突出症 定义 是因椎间盘变性 纤维环破裂 髓核突出刺激或压迫神经根 马尾神经所表现的一种综合征 是腰腿痛的常见原因之一 历史发展国外 最早认为是软骨瘤 并进行手术 1932年美国青年医生Joseph barr 首次提出腰椎间盘突出是腰腿痛的可能病因 他介绍一例典型病人由神经科医生Jasonmixter完成手术 术后病理报告仍为软骨瘤 二人经复习研究既往手术病例 共同在发表了名为 累及椎管的椎间盘破裂 的论文 第一篇关于椎间盘突出的文章国内 1946年天津骨科医院方先之教授1954年在 外科学报 发表文章 名称变化 腰椎间盘纤维环破裂症 腰椎间盘脱出症 腰椎间软骨盘突出症等称谓 现统称腰椎间盘突出症 发病部位 以L4 L5 国内 和L5 S1 国外 最高 单间隙突出占90 96 多间隙同时发病者仅占5 22 发病年龄 20 50岁 以30 40岁最多发 老年人发病率极低 男女比为4 6 1 20岁以内者占6 发病率 Andrae在368例尸捡中 发现15 2 有椎间盘突出 在40岁以上的尸捡中 发现约有1 3有椎间盘突出 尸捡发现椎间盘突出率较高 而生前有表现者人很少 椎间盘的解剖生理概要 组成 1 上下软骨板 无血供 无感觉纤维 2 髓核 含水80 以蛋白粘多糖为主 少量胶原纤维 具有高度弹性和膨胀性 无血供 无感觉纤维 3 纤维环 胶原纤维 50 70 和纤维软骨组成 表面有血供和感觉纤维 属窦椎神经支配 腰痛的原因 病因 基本因素 椎间盘退行性变 积累伤力是椎间盘变性的主要原因 遗传 有阳性家族史的病人21岁以前发病率高5倍 妊娠 身高和体重 过高过胖者年龄 中年最高 20 50岁占64 40岁以上占36 外伤和职业 司机脊柱畸形和生理曲度的改变 外伤骨折导致畸形吸烟 糖尿病 种族 印第安人 非洲黑人发病率极低 诱发因素 病理分型 膨隆型 部分破裂 表面完整 突出型 完全破裂 仅有后纵韧带覆盖 脱垂游离型 完全游离进入椎管 Schmorls结节及经骨突出型 CT片全景图 椎间隙狭窄 典型椎间盘突出 CT片 突出髓核 正常椎间盘CT图片 巨大游离型髓核脱出 临床分期 突出前期 相当与膨隆型 表现可有腰部不适或疼痛 但无放射痛 下肢痛 椎间盘突出期 分膨隆型 破裂型 游离型 神经根常发生急性创伤性炎症反应导致充血 水肿和炎性渗出 突出晚期 因病程长而发生各种继发性病理改变 突出物纤维化或钙化 椎间盘整个退变 长时间压迫 神经根和马尾神经损害 黄韧带肥厚 正常2 4mm 整个椎间关节退变与增生 导致继发性椎管狭窄 髓核突出后的几种转归 毛细血管进入 吞噬细胞吞噬部分髓核组织 症状减轻 治愈 水分吸收 突出髓核瘢痕化 体积缩小 压迫减轻 症状减轻 治愈 突出髓核不断增多 压迫加重 突出物瘢痕化并逐渐钙化 压迫粘连加重 症状体征加重 必须手术治疗 典型表现 症状 1 腰痛 常见 窦椎神经引起 2 坐骨神经痛 行走活动后加重休息后缓解 原因有三 a 炎性物质刺激 化学和自身免疫反应 b 神经根水肿 静脉和淋巴回流不畅 敏感性增加 c 神经根缺血 髓核压迫 3 马尾神经受压表现 多见于巨大脱出或脱垂游离型 1 腰椎侧凸 体征 2 腰部活动受限 3 压痛及骶棘肌痉挛 4 直腿抬高实验及加强实验阳性 正常神经根在直腿抬高50 70 时有3 5mm的移位 5 神经系统表现 感觉异常 肌力下降 反射减弱 辅检1 X线片 严重时可见椎间隙明显狭窄 2 CT片和MRI片 可确诊 3 肌电图 神经干的电生理变化 X光片和CT平片 正常图形 诊断 年龄 病史 症状 体征 X片 CT片 必要时MRI片 可确诊 仅有CT MRI片不应诊断为本病 鉴别诊断 1 1 与腰痛为主要表现的疾病的鉴别 1 腰肌劳损 韧带炎 急性腰扭伤 2 第三腰椎横突综合征 3 椎弓根峡部不连与脊柱滑脱症 4 腰椎结核或椎体骨肿瘤 5 陈旧性腰椎骨折后遗症 2 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 1 神经根及马尾肿瘤 呈现持续性疼痛 夜间痛明显 2 腰椎管狭窄症 年龄较大 50岁以上多见 间歇性跛行 鉴别诊断 2 3 与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别 1 梨状肌综合征 以臀部和坐骨神经痛为主 症状与活动有明显关系 髋关节外屈 外旋位抗阻力时可诱发本病症状 坐骨神经84 2 从梨状肌下缘穿过 15 8 从梨状肌中间穿过下行 2 盆腔疾病 腰痛为主 可能有牵涉痛 儿童椎间盘突出的临床特点 诊断前症状的持续时间从几个月到一年不等 主要症状是机械性背痛和腿部肌肉紧张 主要体征是直腿抬高试验阳性 有时以侧凸畸形或者腰部肌肉痉挛表现为主 其他神经学症状和表现不常见 亦即没有坐骨神经痛 MRI检查可确诊 手术治疗为主 青少年腰椎间盘突出症 创伤史常常被认为是常见病因 先天性畸形和遗传因素已被认为是病因之一 主要症状是脊柱僵硬 继发性脊柱侧弯 活动后下腰部疼痛和肌张力增高 可以没有腰痛症状或者较轻 神经系统体征非常少见 保守治疗为主 无效时积极手术治疗 老年性腰椎间盘突出症特点 常常伴有腰椎管狭窄症 高位 L3 4和L2 3椎间隙 和巨大椎间盘突出相对较多 确诊后以手术治疗为主 治疗 保守治疗 有限手术疗法 手术治疗 一 保守治疗 80 的病人可经此法缓解或治愈 目的 是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经的炎性水肿加速消退 从而减轻或解除对神经根的压迫 适应症 1 年轻 初次发作或病程较短 三月以内 者 2 休息后症状可自行缓解者 3 X片显示无明显椎管狭窄征象 4 CT MRI显示为轻度突出者 方法 见后 保守治疗方法 1 绝对卧床休息1月左右 3月内不弯腰 2 持续牵引 可使椎间隙略为增宽 3 理疗 解除痉挛 4 硬膜外腔封闭 将消炎止痛药直接送到局部 5 静脉用脱水 激素 及消炎止痛药 三维牵引床 腰椎牵引的作用 减轻椎间盘压力 促进炎症消退 解除肌肉痉挛 二 有限手术疗法 髓核化学溶解法 胶原酶注射 经皮髓核切吸术 适于膨出或轻度突出型 激光消融术 三 手术治疗 常规手术 全椎板 半椎板 开窗法 椎间盘镜 与开窗法相同 人工髓核和椎间盘置换术 腰椎间盘突出症手术适应征 确诊后经过正规保守 一月左右 有的认为应有3 6个月 治疗无效者 病程三月以上 有典型神经根定位体征者或者有马尾受压表现者 影像学检查显示为明显或破裂型巨大突出 脱出者 青少年患者 常有遗传因素或外伤史 保守治疗无效者 老年患者 常常合并有腰椎管狭窄 腰椎间盘突出症 髓核摘除术 切口大小 6cm左右 单侧椎板开窗 手术时间 30 60分钟 摘除髓核组织 破裂型椎间盘髓核巨大脱出患者 椎间盘镜系统 常规手术的远期疗效 候树勋报告 单纯性开窗髓核摘除手术患者优良率达83 8 半椎板切除髓核摘除手术优良率为77 3 全椎板切除髓核摘除手术优良率仅为43 5 影像学改变 所有患者术后均有不同程度的椎间高度丢失 术后9年平均丢失36 绝大多数患者并没有出现腰椎不稳症状 因此 髓核摘除术仍然是治疗腰椎间盘突出症的可靠有效的治疗方法 腰椎间盘突出症的术后复发 关于术后复发率 国外报道为5 20 国内报道为1 8 6 3 复发原因 节段定位错误和 或减压不彻底 先行保守治疗 必要时手术 手术时应考虑椎间植骨融合术 特别是L5 S1节段因承受应力较大 最好行原位椎间植骨融合术 对于以腰痛为主要症状的患者 首先评估过程应更加小心 应想到引起腰痛的其他原因 拍摄腰椎屈伸位动态X片以判断有无腰椎不稳 矢状位滑移3mm或伸屈角度位移 11 腰椎间盘造影术有助于诊断椎间盘源性下腰痛 再次手术时应行椎间植骨融合术 腰椎间盘突出症手术 内固定指征 应明白 是否行内固定 在脊柱外科领域有很大争议 髓核突出是造成腿痛的主要原因 单纯髓核摘除即可获得很好疗效 然而 当髓核突出伴有超过6个月或更长时间的腰痛 并经过检查证实有腰椎节段不稳时 应考虑行椎间植骨融合术 在复发性腰椎间盘突出 二次手术时可考虑行融合术 因为复发本身就说明有腰椎不稳 而且显露这个节段时需要做更大的切口和暴露有可能加重不稳 关于术后硬膜周围纤维化 病因 一种观点认为可能是化学介质的作用 手术损伤 切除黄韧带和硬膜外脂肪层 导致其下方的硬膜和神经根暴露 形成机理 主要起源于位于剥离肌肉组织内分化而来的成纤维细胞迁移至椎管所形成 同样的反应可发生于任何从骨上剥离下肌肉的部位 成纤维细胞的增生和迁移形成一松散的纤维网状结构 然后成熟并挛缩成致密的粘连层 因此硬膜纤维化问题是脊柱椎管外科侵入性操作的直接结果 临床发生率及表现 详见后预防措施 详见后 临床发生率及表现 术后效果不满意的基本原因是硬膜外纤维化 占6 24 患者术后腰腿痛症状明显好转 经过一段时间后 腰背痛或放射性症状又重新出现 常常为数月后出现 影像学检查无明显突出征像 减轻硬膜周围纤维化的措施 仔细的外科手术是最有效的预防措施 最小侵入技术 最小程度剥离肌肉 尽可能保留硬膜外脂肪并避免对硬膜周围结构的不必要损伤 特别是神经根周围静脉丛 外科医师应确保仔细止血 定时冲洗 特别是在手术结束时 清除残留的血液及组织碎屑 术中和术后预防感染 游离脂肪移植和人工防粘剂 如玻璃酸钠 的临床应用 个人观点 椎间植骨融合术 针对晚期或术后椎间隙狭窄 腰椎不稳 适应症 巨大突出或破裂型 游离型巨大突出 青少年患者 腰5 骶1节段 人工髓核置换术 膨隆突出为主 人工椎间盘置换术 巨大突出或破裂型 游离型突出 青少年型突出 效果有待观察 人工髓核 人工椎间盘 腰5骶1椎间盘髓核突出症 病例1 行髓核摘除 椎间植骨 RF椎弓根螺钉内固定术 腰椎间盘突出伴椎间关节严重退变 腰3 4椎间盘突出症 病例2 1 2002年CT MIR图片 病例2 2 2002年行穿刺抽吸术 第一次手术 穿刺抽吸术后复查 行单纯椎间盘髓核摘除术后复诊 第二次手术后一年 出现手术间隙明显不稳征像 病例3 男性 48岁 腰腿痛3月 巨大破裂型髓核脱出 髓核向