临床微生物标本采集与报告解读课件

临床微生物标本采集及报告解读 自贡一医院检验科殷明刚 主要内容 临床微生物检验的特点 高风险性 如血液 脑脊液培养 高干扰性 标本采集 运送等 高技术性 高度复杂的试验范畴 高经验性 微生物检查的样本收集原则 无菌采样无菌容器及时足量迅速送检 及时运送 苛养菌中除卡他莫拉菌外 流感嗜血杆菌和肺炎链球菌对干燥 对寒冷的抵抗力均较弱 在标本离开机体后其存活率十分低 对环境抵抗强的病原菌 绿脓及其它G 菌 葡萄球菌 念珠菌等 2 4h后繁殖数代 影响定量结果 样本储存 研究表明 当每份血培养采血20ml时一份检出率 65 二份检出率 80 三份检出率 96 CLSI要求每次采集2 3份标本 2 3次穿刺 不同部位 次 成人病人绝不能每次只取一份血 血量不足和一份血培养所得结果很难获得可靠的信息 血培养不建议用于筛查血培养不建议用于治疗跟踪 以下例外 感染性心内膜炎除感染性心内膜炎外的金黄色葡萄球菌感染菌血症 美国CLSI 血培养的数量 痰培养 SputumCulture 推荐用晨痰 混合痰液和24小时痰液有多量杂菌刷牙 取掉假牙 清水漱口三次 减少口咽部定植菌污染水化 生理盐水雾化排痰 重症病人 气管抽痰标本立即送检 1小时内 否则4 存放咳痰不宜做厌氧培养 口咽部大量厌氧菌 痰涂片实例观察 唾液污染的标本 痰涂片实例观察 痰标本 白细胞集中视野未见阴性杆菌 尿培养 UrineCulture 清洁中段尿 培养前最好停用抗生素48 72小时 最好为晨尿 采集标本前 至少清洁尿道口三次 弃去前段尿 留取中段尿1小时内送检无菌导管尿 嘱咐病人憋尿 清洁尿道口 插尿管 弃去前15 30ML尿液 收集中后段尿送检绝对不要送检尿袋尿 尿真菌涂片与白细胞相关 白念珠 105CFU ML 轻度污染尿样本 低倍镜 高倍镜 油镜 严重污染的尿样本 大便培养 StoolCulture 无菌管大便 挑脓血部分置于干净干燥的容器中 1小时内送检 直肠拭子 1 小心地将拭子通过肛门括约肌插入肛门 2 轻轻旋转拭子从直肠陷窝处取材 3 尽量取到病变处 拒收原因 已变干或含卫生纸的标本 内有污染的容器盛装 标记错误或未标记的标本 体液培养 BodyFluidsCulture 细菌培养和染色最少需2ml 需做厌氧培养的体液注意隔绝氧气接收容器 无抗凝剂的无菌管 密封注射器 腹腔透析液 腹水 和胸腔积液更适于种细菌 血 瓶 每瓶接种5 10ml体液 抽取尽可能多的液体 不要将拭子放入液体中 体液样本白细胞对细菌的吞噬情况 胸水中被白细胞吞噬的鲍曼不动杆菌 注意仔细查找 脑脊液培养 CerebrospinalFluidCulture 脑脊液2 4毫升接收容器 无菌防漏管拒收原因 有菌或破漏容器盛装 8 以下冷藏 标记错误或未标记的标本 70 酒精或2 碘酊消毒背部下方皮肤 局部麻醉 以通管针 轻轻的由第三与第四腰椎间的中线部位穿刺入脊髓蛛网膜 隐球菌 宽大荚膜与出芽 初代培养物仍可观察到荚膜 用药后的缩小与变形 CSF离心后直接涂片 猪链II 肺链 腹膜液培养 PeritonealFluidCulture 项目全称 常规腹膜液 腹腔透析液 腹水 胆汁培养标本类型 腹膜液 腹腔透析液 腹水 胆汁标本量 5 10ml接收容器 无菌管标本采集 若注射器采集 用酒精和碘彻底消毒皮肤 加标本前用碘消毒培养瓶顶部和用于革兰染色的管子 伤口分泌物 脓液培养 Wound PusCulture 脓液 用无菌生理盐水或70 酒精擦拭除去表面分泌物脓腔液 用注射器及针抽取脓肿包壁组织 用无菌操作将全部组织转移至无菌玻璃采样管伤口拭子 将拭子插入病损深部并紧贴病损处的边缘取材注意事项 取得样本后 尽可能少让样本暴露于空气中 最好以针筒直接抽取 避免接触环境氧无菌塑料容器供运送组织样本 保持潮湿 生殖道标本培养或涂片 GenitalCulture Smear 标本类型 生殖道刮片 前列腺液 尿道分泌物和刮片 活检物 标本量 2 10ml液体 感染创面的一张刮片接收容器 无菌 无漏的密闭容器 尿道分泌物细胞内外吞噬 鼻咽标本培养 NasopharyngealCulture 鼻拭子 通过鼻前庭缓慢进入鼻咽后部 轻微旋转 保持20 30秒钟 移开 放入运送培养基咽拭子 以一定角度 插入口腔至悬雍垂后 涂取鼻咽后部 注意避免口腔污染拭子放入运送培养基 尽快送检 可疑脑膜炎球菌不应冷藏 因为该菌对低温敏感易死亡 应在最短时间内送达 导管培养 CatheterCulture 酒精和碘酒消毒周围皮肤抽出导管 无菌剪下末端装无菌容器送捡5cm 7 6cm的导管 距离皮肤面1 2cm 对于20 61cm的导管 用两个无菌管分装2段约5cm的导管 一段距离皮肤面1 2cm 另一段是末端5cm段 药敏试验质量控制 1 抗生素与抗生素纸片 贮存于 20 正在使用纸片2 8 保存1周 干燥保存 使用前 置室温平衡1 2h 每批纸片用标准菌株 用标准方法监控 培养基 合格的MH琼脂 厚度4mm pH7 2 7 4 无菌试验 MH琼脂上不能生长的菌株用改良的培养基 嗜血杆菌属用HTM 淋病奈瑟菌用GC 肺炎链球菌用5 羊血MH 每批用标准菌株和在控的药敏纸片 用标准方法监控 纸片琼脂扩散法 每次必须同时用标准菌株做质控 达到规定范围内 才能判断试验菌的敏试结果 培养基质量厚度 4mm pH值 7 2 7 4 过低氨基糖苷类和大环内酯类抗菌活性下降青霉素类抗菌活性增强培养基中胸腺嘧啶及其核苷 影响SMZ TMPCa 和Mg 含量过低氨基糖苷类和四环素类对铜绿假单胞菌假敏感 菌悬液浓度标准0 5麦氏比浊标准 1 5 108cfu ml配制方法及检验1 硫酸9 5ml 1 氯化钡0 5ml625nm处吸光度值为0 08 0 10用前混匀含药纸片含药量的高低 纸片直径 密度 吸水性 纸片的酸碱度 金属离子等保存 冷冻使用前 室温平衡 4 实验过程及结果测量 配制好菌悬液应在15min内接种MH平板 接种后平板室温平放3 5min 贴药敏纸片 纸片与纸片之间 中心 不少于24mm 距边缘不少于15mm 纸片一旦接触琼脂表面 不得再移动 贴好纸片 平板在15min翻转 35 18 24h孵育最多只重叠放置 测量 精密卡尺最取 微生物检验报告所包含的信息 一套科学合理的 包含微生物检验前中后质量过程信息的微生物检验报告是临床医生和病患最需要的信息涂片报告初步报告终报告 样本信息 病原菌及药敏试验信息实验室专家系统结合目前国内临床微生物检验的现状辩证分析 肯定病原学诊断无菌部位的多次培养与临床指征有菌部位的多次重复结果与临床征 并有涂片结果支持特殊病原菌检查 可疑病原学诊断单次培养结果同时大量存在于环境中的条件致病菌少见菌或少见感染 并非所有阳性培养都是真正的病原菌 并非所有的阴性培养结果都无意义或排除感染 非感染性疾病采样运送不当抗生素影响特殊病原体或检验技术受限 药敏结果与临床疗效 体外药敏和体内疗效确实有差异 无局部感染体外药敏判断标准 用系统用药标准代替所造成的差异药物代谢特点疗程和剂量 致病菌判断不正确或没有检出 药物纸片或药物浓度的影响 用药剂量与药敏实验的实际剂量的差异 检验报告中的符号释义 1 S 敏感 是指细菌对抗菌药敏感 使用常规剂量时的平均血浓度超过MIC5倍以上 用常规剂量通常有效 I 中介 是指细菌对抗菌药中度敏感 常规剂量时平均血浓度等于或略高于MIC 需用高剂量或对体内药物浓缩部位的感染可能有效 R 耐药 是指细菌对某种抗菌药耐药 药物对细菌的MIC高于应用常规剂量时的血药浓度 应用常规剂量治疗通常无效 抗菌药物体外试验最低抑菌浓度 检验报告中的符号释义 2 内酰胺酶 对不稳定青霉素耐药 95 以上葡萄球菌均产 MSSA的治疗含酶抑制剂 二代头孢等有效 链球菌需MIC法 头孢硝基噻酚测定 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 对青霉素 头孢菌素 内酰胺酶抑制剂复合物和亚胺培南耐药糖肽类结合利复平 磷霉素类 系统与局部感染 半合成的链阳霉素类 唑烷酮类有效 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 对青霉素 头孢菌素 内酰胺酶抑制剂复合物和亚胺培南耐药 检验报告中的符号释义 3 万古霉素耐药肠球菌 氨苄西林 高浓度庆大霉素或链霉素 环丙沙星 高浓度庆大霉素 磷霉素 环丙沙星 庆大霉素 磷霉素 替考拉宁 环丙沙星 半合成的链阳霉素类 唑烷酮类 晚霉素 Evernimycin 普那霉素 Pristinamycin 和达托霉素 Daptomycin HLSR 高浓度链霉素增效试验 HLAR 高浓度庆大霉素增效试验 HLSR HLSR的筛选试验是可以预测氨卞西林 青霉素或万古霉素与一种氨基糖甙类药物的协同作用 对高水平链霉素耐药是由于肠球菌中的核糖体发生了突变对高水平庆大霉素耐药是由于肠球菌产生了一种双功能蛋白 AAC 6 I APH 2 I 可以使肠球菌对所有氨基糖甙类药物产生的协同作用耐药 但链霉素不被该蛋白作用 检验报告中的符号释义 4 S 青霉素耐药肺炎链球菌 耐青霉素肺炎链球菌不仅对 内酰胺类耐药 对大环内酯类 四环素类 氟喹诺酮类都有不同程度耐药 第三 四代头孢菌素 如头孢曲松 头孢噻肟 头孢匹罗 头孢匹肟等 万古霉素 利福平 格帕沙星 曲伐沙星 克林霉素 超广谱 内酰胺酶 对所有青霉素类 头孢类 氨曲南均视为耐药加酶抑制剂复合抗生素 哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 头霉素类 头孢美唑 重症感染选择碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南等 氟喹诺酮类或联合氨基糖苷类 儿童受限 根据耐药检测修正的结果 是根据耐药检测结果或细菌天然耐药情况修正的结果 此时不管体外试验是否敏感 均应视为耐药 痰及呼吸道样本涂片结果 报告中有关样本的合格性评价信息合格样本 混合样本 不合格样本 推测性结果意义远大于形态描述 如肺链 流感 特殊病原菌的肯定性诊断意义 如 尿液及生殖道样本涂片结果 尿液样本直接涂片与菌量的关系结合尿常规 或白细胞脂酶结果 生殖道样本涂片 淋球菌涂