心房颤动参考幻灯片.ppt

心房颤动 1 概述 临床最常见的持续性心律失常 成人心房颤动发生率为0 77 60岁以上发生率为2 0 4 0 75岁以上发病率高达8 0 11 0 颤动 2 初发 首次出现 阵发性 7d 持续性 7d 自行转复或复律 永久性 不复律 临床表现 房颤分类 3 机制及病因左房 4 机制及病因 5 临床表现 6 心电图及查体 f波V1 II QRS无规律 节律不齐强弱不等 7 栓塞事件 来源 左心耳 90 非瓣膜性房颤卒中 5 年 一生1 3 8 0分 抗血小板 不用药 1分 口服抗凝药 抗血小板 2分 口服抗凝药 抗凝治疗 2分 抗血小板治疗 安慰剂口服抗凝药 华法林 新型 达比加群酯 利伐沙班 阿哌沙班INR2 3用华法林治疗的患者 在抗栓治疗的初期至少每周检验一次INR 治疗稳定后 INR在治疗范围 至少每月检验一次INR 证据级别 A 总分 9 终末期CKD或透析的房颤患者 不推荐直接凝血酶抑制剂达比加群酯或Xa因子抑制剂利伐沙班 由于缺乏权衡其风险和获益的临床试验证据 证据级别 C 人工机械瓣膜置换的房颤患者 不应使用直接凝血酶抑制剂达比加群酯 证据级别 B 10 风险分层方案CHA2DS2 VASc评分 最高计分9分 计9分时卒中的风险达15 20 11 高血压 收缩压 160mmHg 肝肾功能异常 各计1分 卒中史 出血病史或体质 INR不稳定 高龄 年龄 65岁 服用易导致出血的药物或过量饮酒 各计1分 均计1分 最高计9分 评分 3分提示出血高风险的可能 需要严密监查不良风险 INR 或选择不同剂量的口服抗凝剂或阿司匹林 出血评分 HAS BLED评分系统 12 抗凝治疗 13 对CKD患者 新型抗凝剂需要调整剂量 但严重或终末期CKD的患者 华法林仍然是可选择抗凝剂 对透析患者 使用华法林的出血风险可以接受 严重肝损害患者不推荐使用阿哌沙班 3 抗凝剂的选择 华法林 新型抗凝剂 利伐沙班或阿哌沙班 达比加群 14 三 心室率控制I类推荐 阵发 持续 永久性房颤患者 推荐使用 阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率 证据级别 B 血流动力学不稳定的患者需要电复律治疗 证据级别 B a类推荐 对房颤症状的管理治疗 心率控制 静息心率 80次 分 策略是合理的 证据级别 B 当药物治疗不能充分控制心室率以及节律控制又无法实现时 房室结消融联合永久性心室起搏治疗可合理控制心室率 证据级别 B IIb类推荐 只要患者保持无症状以及左室收缩功能正常 宽松的心室率控制策略 静息心率 110次 分 可能合理 证据级别 B III类推荐 有害 失代偿性心力衰竭患者 不应使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 由于可导致血流动力学障碍进一步恶化 证据级别 C 房颤合并预激的患者 禁用地高辛 非二氢吡啶类钙通道拮抗剂或静推胺碘酮 由于其可能增加心室反应 并可能导致心室颤动 证据级别 B 15 复律电复律 胺碘酮 01 药物胺碘酮 比索洛尔 普罗帕酮 02 手术射频 冷冻消融 迷宫手术 03 节律控制 16 血栓栓塞预防I类推荐 房扑或房颤持续48小时或以上患者 或房颤持续时间不清者 无论CHA2DS2 VASc评分几分和复律使用何种方法 电复律或药物复律 至少在复律前3周和复律后4周推荐用华法林抗凝 INR2 0 3 0 证据级别 B a类推荐 房扑或房颤持续48小时以上或持续时间不清患者 之前3周内未进行抗凝治疗 合理的建议是复律前进行经食道超声检查 TEE 如果左房无血栓 包括左心耳 以及只要TEE前进行抗凝治疗以及复律后维持至少4周 就可以进行心脏复律 证据级别 B 17 1 直流电复律I类推荐 节律控制策略中 房扑或房颤患者推荐心脏电复律为转复窦性心律的一种方法 如果复律未成功 调整电极位置或对电极加压后 或使用抗心律失常药物后 可以进行再次直流电复律尝试 证据级别 B 快速心室率的房扑或房颤 药物治疗不能即刻起效以及导致心肌缺血 低血压或心力衰竭 推荐心脏电复律 证据级别 C 2 药物复律I类推荐 氟卡尼 多非利特 普罗帕酮 以及静脉用伊布利特对房扑或房颤复律有用 只要无药物禁忌证 证据级别 A a类推荐 口服胺碘酮是房颤药物复律的一种合理选择 证据级别 A 除 阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂外 普罗帕酮 氟卡尼 临时服药方法 pill in the pocket 对院外终止房颤是合理的 只要在监控下观察到该治疗对某些有选择性的患者安全 证据级别 B 18 维持窦性心律的抗心律失常药物I类推荐 胺碘酮 多非利特 决奈达隆 氟卡尼 普罗帕酮 索他洛尔 使用每种药物治疗前 应该考虑抗心律失常药物的风险 包括致心律失常作用 证据级别 C a类推荐 房颤患者 对治疗心动过速诱发的心肌病 用药物进行的节律控制策略可能有用 证据级别 C IIb类推荐 当药物治疗可减少房颤发作的频率或减轻房颤症状时 以及房颤发作不频繁并能良好耐受时 合理的建议是继续使用目前应用的抗心律失常药物治疗 证据级别 C III类推荐 有害 当房颤变为永久性时 不应继续使用抗心律失常药物进行节律控制 证据级别 C 包括决奈达隆 证据级别 B 19 射频消融 20 I类推荐 有症状阵发性房颤患者对至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗难以起效或不能耐受 并期望节律控制策略时 则房颤导管消融治疗有用 证据级别 A a类推荐 某些有症状持续性房颤患者对至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗难以起效或不能耐受 则房颤导管消融治疗是合理的 证据级别 A 有症状阵发性房颤复发的患者 权衡药物和消融治疗的风险和预后后 在抗心律失常药物治疗试验之前 导管消融是最初节律控制策略的合理选择之一 证据级别 B b类推荐 有症状长期 12个月 持续性房颤患者 对至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗难以起效或不能耐受 并期望节律控制策略时 可以考虑房颤导管消融治疗 证据级别 B 有症状持续性房颤患者 期望节律控制策略时 在启动I类或III类抗心律失常药物治疗之前 可以考虑房颤导管消融治疗 证据级别 C III类推荐 有害 消融治疗过程和之后不能进行抗凝治疗的患者 不应进行房颤导管消融治疗 证据级别 C 导管消融治疗仅将阵发性房颤患者推荐为一线治疗 a类推荐 房颤导管消融治疗 21 IIa类推荐 某些房颤患者 由于其他适应证进行心脏手术时 房颤外科消融手术是合理的 证据级别 C IIb类推荐 某些患者房颤症状严重 其他方法治疗不佳 单纯房颤外科消融手术可能合理 证据级别 B 外科迷宫手术 22 左心耳封堵术 23 5 上游治疗 a类推荐 左室射血分数 LVEF 减低的心衰患者 对预防新发房颤的一级预防 使用一种血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂 ARB 药物治疗是合理的 证据级别 B IIb类推荐 冠脉移植术后 对预防新发房颤的一级预防 他汀治疗是合理的 证据级别 A 24 特殊人群患者和心房颤动1 肥厚型心肌病 HCM 抗凝治疗适应于合并房颤的HCM患者IIa类推荐 为防止HCM患者房颤复发 抗心律失常药物治疗可能有用 胺碘酮 或双异丙吡胺联合一种 阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂是合理的治疗选择 证据级别 C 2 合并急性冠状动脉综合征 ACS 的房颤患者I类推荐 血流动力学障碍 持续缺血 或心室率控制不佳患者 推荐ACS临床背景下紧急直流电除颤转复 ACS合并CHA2DS2 VASc评分 2的房颤患者 除非禁忌 否则推荐华法林抗凝治疗 证据级别 C 3 甲状腺功能亢进症I类推荐 除非禁忌 房颤合并甲状腺机能亢进患者推荐使用 阻滞剂控制心室率 证据级别 C 不能使用 阻滞剂时 推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心室率 证据级别 C 25 4 WPW和预激综合征I类推荐 房颤合并WPW患者 出现快速心室率导致血流动力学障碍时 推荐立即直流电复律 证据级别 C 合并预激波的房颤患者 发作快速的心室率但无血流动力学障碍 推荐静脉用普鲁卡因胺或伊布利特以恢复窦律或减慢心室率 证据级别 C 房颤合并预激并有症状的患者 尤其旁路不应期短可导致快速的前向传导时 推荐导管消融旁路 证据级别 C III类推荐 有害 WPW综合征出现预激波房颤患者 静脉用胺碘酮 腺苷 地高辛 口服或静推 非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 口服或静推 可能有害 由于这些治疗可使心室率加快 证据级别 B 26 5 心力衰竭I类推荐 射血分数保留 HFpEF 的代偿性心衰患者合并持续性或永久性房颤 推荐使用 阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制静息心率 证据级别 B 房颤不合并预激时 急性期推荐静脉用 阻滞剂 或射血分数保留的心衰患者推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 以减慢房颤的快速心室率 但明显充血 低血压或左室射血分数减低的心衰患者需谨慎 证据级别 B 心衰患者不合并预激时 推荐静推地高辛或胺碘酮快速控制心室率 证据级别 B b类推荐 使用 阻滞剂 或射血分数保留的心衰患者用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 或地高辛 单用或联合不能满意控制静息和运动心率时 可以考虑口服胺碘酮 证据级别 C 当心率不能被控制以及怀疑心动过速诱导的心肌病时 可以考虑房室结消融 证据级别 C 6 心脏和胸外手术后I类推荐 除非禁