流行性出血热课件_16

DrumTowerHospital DrumTowerHospital 伤寒思考题 伤寒最重要的传染源是伤寒最基本的病理变化是 典型伤寒的临床表现是 伤寒的主要并发症主要有 确诊伤寒的主要依据是肥达反应阳性是否可确诊伤寒经治疗的伤寒病人体温正常2 3周后 再次出现发热等伤寒临床表现 此现象称为伤寒与副伤寒鉴别诊断的主要依据是 目前伤寒与副伤寒治疗的首选抗菌药物是 流行性出血热 Hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome HFRS 患者 男 37岁 高热2周伴恶心腹胀纳差住院 先锋霉素6 帕尔克和APC等治疗 好转出院 仅2d再次高热恶心纳差 来院门诊 查血WBC11 4 109g L 中性83 尿蛋白 6 隐血 7 抗炎治疗热不退 体温40 乏力腹胀纳差尿色深 甲床紫绀 心率100次 min BP14 10kPa 无出血点 血常规和凝血时间正常 当日午后病人腹胀加重 因病人出院后有外地出差史及老鼠接触情况 考虑为 流行性出血热 给予氢化可的松等治疗 加大补液量 又因出现呕吐 血压偏低 眼底检查提示 眼底动脉变细 故给予6542210mg肌肉注射 1次 h 又用多巴胺100mg静脉滴注 收入病房 入院后病人仍高烧不退 气急明显 血压不稳 神志淡漠萎软 又给予西力新 环丙氟沙星 凯福隆等药物 并输血 血浆 人体白蛋白 用多种药物治疗 病人未见显著好转 并出现谵妄等精神症状 定义与概述 流行性出血热 epidemichemorrhagicfever EHF 属于病毒性出血热中的肾综合征出血热 hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome HFRS 为自然疫源性疾病 鼠为主要传染源 广泛流行于亚 欧等许多国家 我国为重疫区 临床上以发热 休克 充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现 定义与概述 1999年全国EHF监测点共发病12930例 死亡135例 发病率为5 37 10万 病死率为10 4 与1998年相比 发病率下降了1 47 病死率增加了9 47 临床诊断病例血清学符合率为67 25 疫情漏报率为1 28 定义与概述 病毒性出血热共13种 分为有肾损及无肾损两大类 在我国主要为肾综合征出血热 hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome HFRS 我国称流行性出血热 epidemichemorrhagicfiver EHF 朝鲜称朝鲜出血热 Koreanhemorrhagicfever KHF 苏联称出血性肾病肾炎 hemorrhagicnephrosonephritis HNN 特异性血清学诊断及病原学的确立 1982年世界卫生组织统一定名为肾综合征出血热 病毒性出血热分类 HFRS发病地区 病原学 MembersoftheFamily Genera Bunyavirus BunyamwerasupergroupPhlebovirus SandflyfeverandUukuniemigroupNairovirus NairobisheepdiseasegroupHantavirus HantaangroupTospovirus Tomatospottedwiltvirusgroup plants 流行性出血热病毒 EHFV 主要指布尼亚病毒科 Bunyaviridae 的汉坦病毒属 Hantavirus Hantaangroup 图注 汉滩病毒的超薄切片以及它的负染原始型EHF病毒 汉滩76 118株 感染Vero E6细胞14天后的超薄切片 细胞间隙中见到的病毒颗粒从形态上与中国分离的EHF病毒相同 细胞病变也相似 在粗面内质网 RER 系统增生的同时 次级溶酶体增多 胞浆基质内微管 Mt 和微丝 Mf 也显著增多 插图分别用负染 左 根据血清学检查分8型 型汉坦病毒Hantaanvirus 野鼠型 型汉城病毒Seoulvirus 家鼠型 型普马拿病毒Puumalavirus 棕背鼠型 型希望山病毒Prospecthillvirus 田鼠型我国所流行的主要是 型和 型病毒 其余四型包括 南斯拉夫的贝尔格莱德一多布拉伐病毒 Be1grade一Dobravavirus 泰国病毒 Thaivirus 印度索托帕拉雅病毒 Thottapalaymvirus 美国西南部暴发的汉坦病毒肺综合征 Hantaviruspulmonarysyndrome HPS 其病原为莫尔托卡尼翁病毒 Muertocanyonvirus 流行病学 一 宿主动物与传染源66种脊椎动物我国发现53种动物啮齿类如黑线姬鼠 大林姬鼠 褐家鼠其他 猫 狗 家兔等 人不是主要传染源 黑线姬鼠黑线姬鼠体型纤细 体长 毫米 体较细瘦 头小 吻尖 耳较短 折向前方达不到眼部 尾长为 毫米 尾毛不发达 鳞片裸露呈环状 背中线有条黑色条纹 黑线姬鼠喜栖息于温暖湿润的环境 河流两岸和海拔较低的农田数量较多 褐家鼠褐家鼠体型大 成体体长 毫米 尾粗而长 稍短于体长 尾长大于体长的 吻尖出 耳大而薄 四足强健 后足长大于 毫米 乳头 对 体背棕褐至灰褐色 褐家鼠栖息环境极广泛 各种建筑物 垃圾场 下水道和野外农田 大林姬鼠大林姬鼠体长一般不超过 毫米 尾长约为体长的 尾毛不发达 鳞片裸露 毛环比较明晰 大林姬鼠主要栖居于林区 一般喜居于地势较高 土壤较干燥的林中 山坡较沟谷数量多 二 传播途径 1 呼吸道传2 消化道传播3 接触传播4 母婴传播5 虫媒传播 三 流行特征 1 地区性2 季节性和周期性3 疫区流行类型 姬鼠型疫 家鼠型疫区 混合型疫区 鼠鼠疫区4 人群分布 发病机制与病理解剖 一 发病机制 1 病毒直接作用 临床上患者有病毒血症期 所有脏器组织中 均能检出EHF病毒抗原 体外培养证实 无免疫因素的参与下感染EHFV后出现细胞膜和细胞器的损害 不同血清型的病毒 所引起的临床症状轻重也不同 病程中患者免疫成分或免疫功能是继发的病理机制 2 免疫作用 1 免疫复合物引起损伤 型变态反应 早期血清补体下降 血循环中存在特异性免疫复合物 小血管壁 肾小球基底膜 肾小管和肾间质血管 免疫复合物是本病血管和肾脏损害的原因 2 其他免疫应答 型变态反应 早期特异性IgE升高 型变态反应 EHF患者血小板中存在免疫复合物 型变态反应 电镜观察发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞 型变态反应 3 各种细胞因子和介质的作用 急性期外周血CD8明显上升 各种免疫细胞表面标志物增加呈活跃状态 汉坦病毒可侵犯T B细胞 机体清除病毒感染主要靠机体免疫机制 尤其是细胞免疫机制 其中T细胞系统 细胞毒T细胞 自然杀伤细胞 NK 关于免疫抑制剂的使用 免疫抑制剂能损伤细胞免疫功能 对机体清除病毒感染是不利的 免疫抑制剂如环磷酞胺 阿糖胞苷或大剂量的皮质激素等治疗本病 不但不能收到疗效 反而可加重机体进一步衰竭 促进并发症的发生 休克的机制 血管通透性增加血浆外渗血浆外渗血液浓缩稠度升高DIC发生血液循环淤滞有效血容量继发性休克主要是大出血 继发感染和多尿期水与电解质补充不足 导致有效血容量不足 出血的机制 血管壁的损伤血小板减少和功能障碍肝素类物质增加DIC所致的凝血机制异常 急性肾功能不全的机制 肾血流不足肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤肾间质水肿和出血 肾小球微血栓形成和缺血性坏死肾素 血管紧张素的激活肾小管管腔被蛋白 管型所阻塞 认识EHF临床发病学特点的意义 治疗时必须强调 早 正确合理的液体疗法 预防失血浆性低血容量休克 防止微循环障碍 防止DIC的发生发展 防止肾缺血和栓塞 防止原有肾脏损伤的加重 二 病理解剖 1 血管病变2 肾病变3 心脏病变4 脑垂体及其他脏器病变5 免疫组化多脏器组织中均能检出EHF病毒抗原 EHF发病特点可归纳为 原发性损伤 一次性打击 自限性经过 基于EHF上述的病理生理基础 临床上相应构成了EHF的一个典型的5期过程 发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期 恢复期 典型的病毒血症 血管损伤 血容量减少 肾脏损伤严重 肾脏功能衰竭 肾小管损伤开始新生 多尿期后 尿量逐步恢复 临床表现 潜伏期4 46日 一般为7 14日 以2周多见 有关EHF的四句口诀 高热脸红酒醉貌 头痛腰痛象感冒 皮肤粘膜出血点 恶心呕吐蛋白尿 一般表现 1 起病急骤2 发热在39 40 之间 热程多数为3 7日 亦有达10日以上者 3 体温越高 热程越长 则病情越重 4 少数患者以低热 出现胃肠道和呼吸道前驱症状开始 5 重症患者热退后病情加重 一 发热期 其他重要表现 三痛 头痛 腰痛和眼眶痛 水肿和渗出所致 酒醉貌 颜面 颈 胸等部位潮红 充血所致 搔抓样或条索点状瘀点 皮肤出血多见于腋下和胸背部出血 粘膜充血 见于眼结膜 口腔软腰和咽部 一 发热期 出血 皮下淤血 左上肢呈明显的融合片状及点状出血 出血 球结膜出血 水肿 出血 胸前搔抓样出血 出血 口腔粘膜出血 EHF患者死亡后尸检脑图像大脑脑回血管普遍扩张 充血 二 低血压休克期 发热末期或热退同时出现血压下降轻型患者可不发生低血压或休克其持续时间长短与病情轻重 治疗措施是否及时和正确有关部分患者发热期 低血压休克期重叠或由发热期直接进入少尿期顽固性休克患者 出现紫绀 DIC 脑水肿 成人呼吸窘迫综合征 ARDS 和急性肾功能衰竭 三 少尿期 24小时尿量少于500ml 少于50ml为无尿少尿期一般发生于5 8病日 持续1日 10日 一般为2 5日 少数患者无明显少尿而存在氮质血症 称为无少尿型肾功能衰竭临床表现为尿毒症 酸中毒和水 电解质紊乱可出现高血容量综合征和肺水肿 四 多尿期 病程9 14日 持续1日 数月 根据尿量和氮质血症情况可分以下三期 移行期 日尿量由500ml增加至2000m1 但血尿素氮 BUN 和肌酐 Cr 等反而上升 症状加重 多尿早期 每日尿量超过2000m1 氮质血症未见改善 症状仍重 多尿后期 尿量每日超过3000ml 并逐日增加 氮质血症逐步下降 每日尿量可达4000 8000m1 少数可达15000m1 五 恢复期 多尿期后 尿量逐步恢复为2000ml以下 1 3个月 体力才能完全恢复 根据发热高低 中毒症状轻重和出血 休克 肾功能损害的严重程度 本病可分为5型 轻型 体温39 以下 中毒症状轻 除出血点外无其他出血现象 肾损害轻 无休克和少尿 中型 体温39 40 中毒症状较重 有明显球结膜水肿 病程中收缩压低于12kPa或脉压差小于3 46kPa 有明显出血及少尿期 尿蛋白 重型 体温 40 中毒症状及渗出征严重 可出现中毒性神经精神症状 有皮肤瘀斑和腔道出血 出现休克 少尿持续5日以内或无尿2日以内 危重型 在重型基础上并出现以下6项病变之一情况者 包括难治性休克 有重要脏器出血 少尿超出5日或尿闭2日以上和BUN超出42 84mmol L 出现心力衰竭 肺水肿 出现脑水肿 脑出血或脑疝等中枢神经并发症 严重感染 非典型 发热38 以下 皮肤粘膜可有散在出血点 尿蛋白 血 尿特异性抗原或抗体阳性者 实验室检查 1 血常规检查 WBC升高可达15 30 x109 L 少数重症患者可达50 100 xl09 L 重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应 第4 5病日后淋巴细胞增多 并出现异型淋巴细胞 血小板从第2病日开始减少 并可见异型血小板 2 尿常规检查 病程第2天可出现尿蛋白4 6病日尿蛋白常为 对明确诊断有意义 尿中出现膜状物 为大量蛋白和脱落上皮的凝聚物 尿沉渣中可发现巨大的融合细胞 能检出EHF病毒抗原尿镜检可发现管型和红细胞 3 血液生化检查 血BUN和Cr低血休克期开始上升 少数发热期开始升高 发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见 休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主 血钾在发热期和休克期处于低水平 少尿期升高 多尿期又降低 4 凝血功能检查 发热期开始血小板减少伴功能降低高凝期出现凝血时间缩短 消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低 凝血酶原时间延长和凝血酶时间延长 进入纤溶亢进期则出现纤维蛋白降解物 FDP 升高 5 免疫学检查特异性抗原检查 免疫荧光或ELISA法早期病人的血清及周围血多种细胞以及尿沉渣细胞均可检出EHF病毒抗原 特异性抗体检查 包括血清IgM和IgG抗体 IgM1 20为阳性 IgG1 40为阳性 1周后滴度4倍上升有诊断价值 6 其他检查 血清ALT约50 患者升高心电图心肌损害表现眼压常增高脑水肿肺淤血和肺水肿表现胸腔积液和胸膜反应 一 腔道出血 二 中枢神经系统合并症 三 肺水肿是很常见的合并症 临床上有两种情况 1 成人呼吸窘迫综合征 ARDS 常见于休克期和少尿期 2 心衰性肺水肿由高血容量或心肌受损所引起 主要为肺泡内渗出 四 其他包括继发性呼吸系统和泌尿系统感染 自发性肾破裂 心肌损害和肝损害 并发症 汉坦病毒肺综合证 HantavirusPulmonarySyndrome HPS 由汉坦病毒属中的 称为MuertoCanyonVirus或FourCornerVirus 引起的以呼吸窘迫和非心源性肺水肿为主要临床特征的急性传染病 是汉坦病毒病的特殊临床类型 主要在美国中西部地区散在发生 主要宿主动物为当地的啮齿动物鹿鼠 吸入含病毒的气溶胶和密切接触可能为主要的传播途径 本病的典型表现为干咳 气短和进行性的呼吸窘迫 部分病人有眼结合膜水肿 诊断与鉴别诊断 一 诊断依据 临床特征性症状和体征实验室检查流行病学 临床特征性症状和体征 临床特征包括早期3种主要表现发热中毒症状 充血 出血 外渗征和肾损害病程的5期经过发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期和恢复期 不典型者可以越期或前三期之间重叠 热退后症状反而加重 是与其他感染性疾病不同的特点 有助于诊断 一 诊断依据 临床特征性症状和体征实验室检查流行病学 实验室检查 血液浓缩 白细胞计数升高异型淋巴细胞出现见幼稚细胞及类白血病反应血小板减少尿蛋白 一 诊断依据 临床特征性症状和体征实验室检查流行病学 流行病学 可能的接触史感染途径地区性季节性 二 鉴别诊断 发热期 上呼吸道感染 败血症 急性胃肠炎 菌痢 休克期 感染性休克 少尿期则 急性肾炎及其他原因引起的急性肾功能衰竭 出血 消化性溃疡出血 血小板减少性紫癜和其他原因所致DIC鉴别 ARDS 急慢性肺炎 腹痛为主 外科急腹症 预后 与病型轻重 治疗迟早及措施是否正确相关 治疗 原则 以综合疗法为主早期抗病毒治疗中晚期针对病理生理 对症治疗 三早一就 仍为本病治疗原则即早期发现 早期休息 早期治疗和就近治疗 防治休克 肾功能衰竭和出血 一 发热期治疗原则 控制感染 减轻外渗 改善中毒症状和预防DIC 二 低血压休克期治疗原则积极补充血容量 注意酸中毒的纠正和改善微循环功能 三 少尿期治疗原则 稳 促 导 透 即稳定机体内环境 促进利尿 导泻和透析治疗 四 多尿期治疗原则维持水和电解质平衡 防治继发感染 五 恢复期治疗原则补充营养 逐步恢复工作 六 并发症治疗1 消化道出血应注