椎管内麻醉并发症神经损伤课件

椎管内麻醉并发症 河北医大三院麻醉科王秀丽 病例分享 病人 女 62岁 因左膝骨性关节炎行左膝人工关节置换手术 一年前在连续硬膜外麻醉下行右膝人工关节置换术 术中及术后经过良好 拟在联合阻滞麻醉下完成手术 病人入手术室常规监测 左侧卧位选择腰2 3间隙穿刺 常规操作 当硬膜外针进入硬膜外腔时 病人出现异感 并见有脑脊液从硬膜外穿刺针内流出 立即拔出硬膜外穿刺针 请上级医师会诊 上级医师检查穿刺点后发现穿刺点为L1 2间隙 重新定位L2 3间隙进行穿刺 硬膜外针顺利进入硬膜外腔 送入腰穿针后发现有脑脊液回流 注入0 5 重比重布比卡因15mg 退出腰穿针后置入硬膜外导管 10分钟后硬膜外平面为T5 S1 术中麻醉效果佳 术后经硬膜外导管行PCEA 术后6小时病人右下肢活动正常 左下肢感觉运动障碍 麻醉医生会诊后立即停用PCEA 病例分享 术后次日 感觉运动仍无恢复 一周后症状无改善 行腰部CT及核磁共振扫描 发现T12 L1脊髓圆锥有高信号区 诊断为脊髓损伤 采取激素 神经营养药 高压氧等治疗措施 三个月后 感觉恢复至膝部 运动仍有障碍 一年后 踝以下运动障碍 肌力为三级 CT核磁共振检查表现为T12 L1部位脊髓有软化灶 医学会组织医疗鉴定 认定脊髓损伤与联合阻滞选定的穿刺部位过高有关 为硬膜外穿刺时误入蛛网膜下腔所致 定位三级医疗事故 院方负全部责任 经验教训 脊麻和联合阻滞麻醉穿刺点必须选择L2 3以下 麻醉前在体表定位通常有1 2个阶段的变异及误差 实际穿刺时应选择L3 4为安全 以免病人变异造成穿刺点过高而发生神经损伤 腰麻的并发症硬膜外麻醉的并发症腰硬联合麻醉的并发症妇产科手术与椎管麻醉 腰麻的并发症 轻度的意外及并发症1 低血压2 脊麻后头痛3 恶心呕吐4 平面过广5 背痛严重的意外及并发症1 神经损伤2 马尾综合征3 蛛网膜下腔出血4 脊髓缺血 低血压 原因 腰麻最常见的并发症 由交感神经广泛阻滞 静脉回流减少 使心排血量减低所致 静脉回流减少的程度与交感神经阻滞的范围以及病人的体位相关 产科病人由于妊娠末期特殊的生理变化 脊麻后特别容易发生低血压 其原因主要有 循环血量增加 心率加快 每搏量增加 周围血管阻力降低 对血流急剧改变的适应能力减弱 易发生低血压 仰卧位低血压综合征麻醉完成后改平卧位时 增大的子宫压迫下腔静脉 使回心血量减少所致 预防措施 麻醉开始之前适量的补充血容量 胶体或晶体液500ml平卧位时将手术床左倾30 手术开始之前 轻轻推挤孕妇的子宫 使其偏向一侧使用血管活性药物 麻黄碱是最常用的药物 一次常用量5 10mg 脊麻后头痛 原因脑脊液通过硬膜穿刺孔丢失 脑脊液压力降低所致预防穿刺针的斜面与脊膜纤维走向平行使用细针穿刺 25号 术后头痛发生率明显降低治疗镇静 卧床休息 补液 80 85 的病人可在5天内自愈 硬膜外充填血法保守治疗24h无效的病人 抽取无菌自体血10 20ml 注于原穿刺点附近的硬膜外间隙 24h后如无效可重复注射一次 神经损伤 穿刺损伤脊神经根 较少见在同一部位多次腰穿容易损伤 尤其进针部位偏外侧时容易损伤一侧的神经及神经根 针尖或导管刺激神经多为一过性麻木感 除非有蛛网膜下腔出血 一般不会出现广泛脊神经受累 预后较好 穿刺损伤脊髓穿刺针刺入脊髓 神经根或神经干内表现为神经剧烈疼痛 麻醉后出现脊神经功能异常 严重者可出现脊髓横断性损害 损害程度表现为单侧或双侧 一支或数支神经支配区域感觉缺失 下肢肌肉运动异常 直至双侧横断性截瘫等 影像学可能有表现 也可能看不出任何异常 在损害发生后1 2周神经电生理检查有利于分辨损伤的部位 继发水肿比实际损伤的程度严重得多 血肿或气肿不但可造成对脊髓的机械压迫 同时血液或空气也可刺激局部发生炎症反应 导致组织水肿而进一步加剧压迫 临床上出现超出预期时间和范围的感觉和运动阻滞 CT或MRI可以明确诊断 治疗 早期积极的脱水 激素治疗效果显著 即使已经出现了截瘫 经过恰当的治疗也能使大部分功能恢复 神经损伤 马尾神经丛综合征 定义 是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合症 其表现为 临床表现 不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹 会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱 一般数周或数月可能恢复 预防连续腰麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过3cm 以免置管向尾过深 腰麻的穿刺点不可过高 L4 3 尽量不要反复穿刺 采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量 严格执行脊麻局麻药最高限量的规定 脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度 注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度 1 25 8 不得超过8 马尾神经丛综合征 治疗早期可采用大剂量激素 脱水利尿 营养神经等药物 后期可采用高压氧治疗 理疗 针灸 功能锻炼等 局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者 肠道尤其是膀胱功能失常较为明显 需要支持疗法以避免继发感染等其它并发症 如为化学性损害 如用错药物 功能恢复较困难 马尾神经丛综合征 脊髓缺血 脊髓缺血非常罕见 Kane 1981 报道65000例脊麻病例 无一例出现脊髓缺血 但如果出现脊髓前根动脉损伤或严重低血压 可能导致脊髓供血不足 硬膜外麻醉并发症 局麻药全身中毒反应全脊髓麻醉误入硬膜下间隙异常广泛阻滞神经损伤硬膜外血肿和硬膜外脓肿粘连性蛛网膜炎脊髓前动脉综合征 局麻药中毒 局麻药中毒的临床表现取决于局麻醉的种类 用药剂量 注药速度 常用局麻药其毒性强度依次为 布比卡因 罗哌卡因和 或左旋布比卡因 利多卡因 普鲁卡因 氯普鲁卡因 长效局麻药具有较强的亲脂性 入血后除与神经组织与细胞结合外 还可进入心肌细胞与细胞的线粒体结合 使其氧化还原功能丧失 ATP迅速减少 心肌失去能量来源 收缩力及传导性均降低 导致临床所见的心律减慢及血压下降 甚至心跳骤停 局麻药中毒 产妇接受无痛分娩后又行剖宫产术 这样的病人局麻药的用量一定要掌握好 否则可能发生迟发性的局麻药中毒 注药后15 20分钟才表现典型的反应 产科病人由于硬膜外腔有静脉血管丛怒张 更容易刺入血管 穿刺针或硬膜外导管误入血管后 因鲜血滴出可被发现 但有少数病人导管开口处被凝血块堵住回抽不见血 注药后血凝块被推开 局麻药入血引发毒性反应 所以注药时一定要反复回抽 局麻药中毒的抢救局麻药中毒抢救时的首要任务是采取各种有效的复苏手段保证病人有足够的氧供 其中包括通气管理与循环的支持 国内学者已观察到 布比卡因与罗哌卡因中毒时经静脉注射脂肪乳对于解除其中毒所致循环抑制 恢复其有效的血流动力学指标具有很好的疗效 此类临床抢救成功病例报告及大量的动物实验证明其有效性 全脊髓麻醉 据报道 全脊麻的发生率平均为0 24 原因硬膜外针斜面部分进入硬膜外腔 或者使用多孔硬膜外导管 远端孔可能进入蛛网膜下腔而近端孔在硬膜外间隙 这种情况下脑脊液不易流出 如果注入硬膜外阻滞量的局麻药 可能出现全脊麻 少数病人先天性硬脊膜薄弱 体位变动时硬膜外导管可能穿透脊膜进入蛛网膜下腔 此时如果注入局麻药 可造成全脊麻 预防一定要给实验量 给药之前反复回抽 给完后观察5分钟无脊麻症状后再给二次量 体位变动后要重新给实验量 观察无脊麻症状后再给麻醉量 全脊髓麻醉 全脊麻处理原则维持病人循环及呼吸功能 若病人神志消失 应行气管插管人工通气 加速输液 应用血管活性药维持血压 若发现及时 处理得当 循环动力学维持稳定 病人预后较好 误入硬膜下间隙 由局麻药进入 误入硬膜和蛛网膜之间的间隙 即硬膜下间隙所致 临床表现 延迟出现的广泛阻滞 但阻滞范围仍为节段性 动脉压变化较小 一般不出现意识消失 病人无引起硬膜外广泛阻滞的诱因 足月妊娠 老年 糖尿病及严重动脉硬化症 异常广泛阻滞 临床特点 注入常规剂量局麻药20 30分钟后 出现异常广泛的脊神经阻滞现象 但麻醉平面仍为节段性 骶神经支配区域 甚至低腰部仍保持正常 病人可出现胸闷 呼吸困难 说话无声 出现严重的通气不足甚至呼吸停止 血压大幅度下降 有时也可能变化不大 异常广泛阻滞 原因足月妊娠病人硬膜外间隙静脉丛怒张 硬膜外间隙容量减少腹部巨大肿块影响下腔静脉回流 导致硬膜外间隙静脉曲张 硬膜外间隙容量减少老年病人椎间孔闭锁 硬膜外有效容积减少上述病人在实施硬膜外麻醉时如果按照正常用量 会造成相对过量而出现广泛阻滞 局麻药注入硬膜下间隙 神经损伤 硬膜外麻醉神经损伤症状和原因与脊麻类似 硬膜外血肿 硬膜外间隙有丰富的静脉丛 穿刺出血率为2 6 形成血肿出现神经并发症者 其发生率仅为1 3 6 10万 单纯穿刺出血并非引起硬膜外血肿的主要原因 还有其他重要的因素在起作用 如抗凝治疗 合并出血性疾病 如血小板减少 血友病 等 这些合并症应引起我们足够的重视 关于出血源的问题 目前认为是脊髓硬膜外静脉 椎体静脉丛由于缺乏静脉瓣而不能抵抗压力 剧烈活动 咳嗽 穿刺时容易引起静脉损伤 致硬膜外血肿 硬膜外血肿 原因直接原因 穿刺针 置入导管的损伤促发因素 病人凝血机制障碍及抗凝治疗病人自身因素 椎管内肿瘤或血管畸形 椎管内 自发性 出血 大多数 自发性 出血发生于抗凝或溶栓治疗之后 尤其后者最为危险 血肿形成的先兆如发现麻醉作用持久不消退 麻醉作用消退后又复出现 同时腰背部剧痛 短时间后出现肌无力及括约肌障碍发展致完全截瘫 硬膜外血肿 处理如果怀疑脊髓受压的原因是出血 行凝血时间检查 影像学的检查 请相关科室会诊早期诊断及时手术 争取在血肿形成后8h内进行 如超过24h则很难恢复 预防万一发生出血 应用生理盐水反复冲洗 待血色回流变淡后 改用其他麻醉方法 对有凝血功能障碍和应用抗凝治疗的病人 应避免应用椎管内麻醉 穿刺动作轻柔 避免反复穿刺 硬膜外血肿 注意 对于有穿刺出血的患者 以下应该和外科医师沟通 术后抗凝药的应用应慎重 在监测凝血时间的基础上应用抗凝药 术后随访注意术后神经功能恢复情况 对于大出血需要大量输血的患者 要注意补充新鲜冰冻血浆 以补充丢失的凝血因子 以消除硬膜外血肿的诱因 有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限 目前尚不明确 一般认为 血小板低于80 109 L椎管内血肿风险明显增大 产科患者凝血异常和血小板减少症较常见 其麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要 血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大 抗凝药与椎管内麻醉 普通肝素静脉注射肝素 停药4h 凝血指标恢复正常之后方可应用 至少拔管1h后方可静脉应用肝素 皮下注射肝素 每日小于10 000单位的小剂量肝素 椎管内阻滞无禁忌 对危重患者 应特别加以注意 每日大于10 000单位则处理同静脉应用肝素 抗凝药与椎管内麻醉 低分子肝素低分子肝素与抗血小板药物或口服抗凝剂联合应用增加椎管内血肿的风险 术前应用低分子量肝素的患者 施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法 至少在血栓预防剂量给药后12h或治疗剂量给药后24h 方可施行穿刺 置管或拔管 术前2h应用低分子肝素的患者 其抗凝活性正值高峰 应避免施行椎管内阻滞 术后需用低分子肝素预防血栓形成的患者 应于椎管内穿刺24h以后 且导管拔除2h以上 方可开始应用低分子量肝素 抗凝药与椎管内麻醉 口服抗凝剂椎管内阻滞前应停用口服抗凝剂 并确认凝血酶原时间 PT 和国际标准化比值 INR 恢复正常 术前口服华法林治疗超过36h患者 应每日监测PT和INR 长期口服华法林的患者停药后3 5d PT和INR方可恢复正常 术前36h内开始华法林治疗的患者 不影响患者的凝血状态 拔除椎管内留置导管时机为INR 1 5 抗凝药与椎管内麻醉 抗血小板药物单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药 NSAIDs 不增加椎管内阻滞血肿发生的风险 但阿司匹林或非甾体抗炎药与其他抗凝药物联合应用则增加出血并发症的风险 施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下 噻氯匹定 ticlopidine 为14天 氯吡格雷 clopidogrel 为7天 血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 依替非巴肽 eptifibatide 和替罗非班 tirofiban 为8小时 abciximab为48小时 抗凝药与椎管内麻醉 溶栓药和纤维蛋白溶解药 溶栓药的消除半衰期仅数小时 但其溶栓作用则可持续数日 除特殊情况外 应用溶栓药和纤溶药的患者尽量避免施行椎管内阻滞 一般认为溶栓治疗10d内椎管内阻滞应视为禁忌 在椎管内阻滞后10d内应避免应用该类药物 对已施行椎管内阻滞者 应至少每隔2h进行神经功能评估 如应用连续硬膜外腔阻滞 应做到维持最小的有效感觉和运动阻滞 以利于神经功能的评估 何时拔出椎管内留置导管可参考纤维蛋白原的测定结果 原因消毒不彻底 穿刺部位皮肤及麻醉用具 穿刺时未严格执行无菌技术穿刺部位及邻近组织有感染灶 长时间导管留置潜在的脓毒菌症 糖尿病激素治疗 免疫抑制状态 如艾滋病 癌症化疗 器官移植 慢性消耗状态 慢性酒精中毒 静脉药物滥用等 临床表现麻醉后数天出现畏寒发热 头痛白细胞增多 背部剧烈疼痛 脊髓受压的体征 感觉 运动 括约肌障碍截瘫 硬膜外脓肿 预防麻醉的整个过程应严格遵循无菌操作程序 建议使用一次性椎管内阻滞材料 理论上任何可能发生菌血症的患者都有发生椎管内感染的风险 是否施行椎管内阻滞取决于对每个患者个体化的利弊分析 对于有全身性感染的患者 如已经过适当的抗生素治疗 且表现出治疗效果 如发热减轻 可以施行脊麻 但对这类患者是否可以留置硬膜外腔导管或鞘内导管仍存在争议 硬膜外脓肿 硬膜外脓肿 治疗脊髓损害的严重程度即脊髓受压的程度 而且因为硬膜外间隙感染常伴有血流供应锐减及血栓形成 故不宜等到脊髓受压迫的体征很明显时才作出诊断 而更应该重视早期病情的细致观察 及时切开椎板引流 绝不能寄希望于抗生素的治疗上 以致措施良机 蛛网膜下腔感染 经抗菌素治疗后可以迅速好转 预后取决于手术的早晚 凡手术延迟者可致终身瘫痪 粘连性蛛网膜炎 病变 是软膜和蛛网膜的慢性增生性炎症反应 蛛网膜下腔和硬膜外腔均粘连闭锁 血管易因炎症肌化而闭塞 引起脊髓和神经根的退行性改变 粘连性蛛网膜炎是严重的并发症 病人不仅有截瘫 还会出现慢性疼痛 原因 通常由误注药物进入硬膜外间隙所致 临床表现 首先出现疼痛和感觉异常 逐渐加重 进而出现感觉丧失 运动功能改变从无力开始 逐步发展到完全性迟缓性瘫痪治疗 当前无特效疗法主要是用神经营养药 促进神经功能的恢复 对较局限的粘连性性蛛网膜炎 虽可行手术治疗 但效果并不满意 脊髓前动脉综合征 解剖 脊髓前动脉实际上是一根终末动脉 供应脊髓截面前2 3的区域 血供范围大而血流相对较少 故易发生缺血性损害 病理变化 脊髓前角萎缩 侧角及前角不完全脱髓鞘现象 诱发因素 先天性血管发育不良 脊髓动静脉畸形血管原有病变 动脉硬化 血管腔狭窄 血流不畅 如糖尿病人 直接损伤血管或误注药物阻塞血管局麻药