早产与过期妊娠课件

早产与过期妊娠 产科 早产 一 定义早产是指在满28孕周至37孕周之间 196 258天 的分娩 此时娩出的新生儿称早产儿 体重为1000 2499g 胎龄越小 体重越低 死亡率越高 中国早产占分娩总数的5 15 约15 早产儿于新生儿期死亡 近年来由于早产儿治疗学及监护手段的进步 其生存率明显提高 伤残率下降 国外学者建议将早产定义事件上限提前到妊娠20周 早产 二 病因 1 胎膜早破 绒毛膜羊膜炎 最常见 30 40 早产与此有关 2 下生殖道及泌尿道感染 如B族溶血性链球菌 沙眼衣原体 支原体感染 急性肾盂肾炎等 3 妊娠合并症与并发症 如妊娠高血压疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠合并心脏病 慢性肾炎 病毒性肝炎 急性肾盂肾炎 急性阑尾炎 严重贫血 重度营养不良等 4 子宫过度膨胀机胎盘因素 如羊水过多 多胎妊娠 前置胎盘 胎盘早剥 胎盘功能减退等 5 子宫畸形 如纵隔子宫 双角子宫等 6 宫颈内口松弛 7 不良生活习惯 如吸烟 酗酒 劳累 外伤 精神负担等 早产 三 临床表现其过程与足月临产相似规律或不规律的宫缩 最初为不规则公所 以后可发展为规则宫缩 常伴有少许阴道流血或血性分泌物 宫颈管先逐渐消退 然后扩张 早产 四 诊断妊娠满28至不足37周出现至少10分钟一次的规则宫缩 伴宫颈管缩短 可诊断先兆早产 妊娠满28至不足37周出现规则宫缩 20分钟 4次 持续 30秒 伴宫颈缩短 75 宫颈扩张2cm以上 诊断早产临产 早产 五 预测1 阴道B超检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成情况 如宫颈内口漏斗长度大于宫颈总长度的25 或功能性宫颈内口长度50ng ml 提示胎膜与蜕膜分离 有早产可能 胎儿纤维连接蛋白 fFN 是由羊膜 蜕膜 绒毛膜联合分泌 存在于蜕膜和绒毛膜之间的糖蛋白 对胎膜起到黏附作用 孕21周以后 绒毛膜与蜕膜的融合阻止了fFN的释放 因此 正常的孕妇在22 35孕周时 fFN的含量极低 在绒毛膜与蜕膜分离 绒毛膜与蜕膜界面的细胞外基质遭到机械损伤或蛋白水解酶的降解时 fFN漏入阴道后穹窿分泌物中 导致fFN的含量升高 早产 六 预防1 孕期应加强营养避免精神创伤 不吸烟 不饮酒避免被动吸烟 2 妊娠后期绝对禁止性生活 因为精液中的前列腺素经阴道吸收后会促进子宫收缩 3 一旦出现早产迹象应马上卧床休息并且取左侧位以增加子宫胎盘供血量 有条件应住院保胎 4 积极治疗急慢性疾病 5 宫颈内口松弛者 应于妊娠14 18周行宫颈内口环扎术 出现以下症状需警惕并尽快医院就诊 1 下腹部变硬 出现不规则的子宫收缩 至少每10分钟有1次宫缩持续30秒以上 伴宫颈管缩短 2 阴道出血 3 破水 早产 七 治疗治疗原则 若胎膜未破 胎儿存活 无胎儿窘迫 无严重妊娠合并症及并发症时 应设法延长抑制宫缩 尽可能延长孕周 若胎膜已破 早产不可避免时 应设法提高早产儿存活率 早产 1 一般治疗卧床休息 左侧卧位以提高子宫胎盘血流量 降低子宫活性 使子宫肌松弛从而减少自发性宫缩 2 药物治疗 1 抑制宫缩 2 控制感染 3 预防新生儿呼吸窘迫综合征 早产 1 抑制宫缩 2 肾上腺素能受体兴奋剂 药物直接作用于子宫平滑肌细胞膜上的 2 受体 激活腺苷环化酶而使平滑肌细胞中的环磷酸腺苷 cAMP 含量增加 抑制肌质网释放钙细胞质内钙含量减少 使子宫肌松弛而抑制宫缩 此外由于 2 受体兴奋 使血管平滑肌松弛 动脉血管扩张子宫胎盘血流量增加 亦可降低子宫活性而使子宫松弛 但该类药物有恶心头晕头痛 致心率加快 心律失常低血压等不良反应 并可引起高血糖 低血钾低血钙 低血镁等 常用药物有 利托君 首选 沙丁胺醇 早产 硫酸镁 镁离子直接作用于子宫平滑肌细胞 拮抗钙离子对子宫收缩活性 能抑制子宫收缩 钙拮抗剂 主要作用在于阻止钙离子进入细胞膜阻止细胞内肌纤维膜释放钙及增加平滑肌中的钙逐出 使细胞质内钙含量降低 如硝苯地平 但已用硫酸镁者慎用 以防血压急剧下降 前列腺素合成酶抑制剂 能抑制前列腺素合成酶 减少前列腺素合成或抑制前列腺素释放 从而抑制宫缩 但大剂量长期使用能使胎儿动脉导管提前关闭 导致肺动脉高压 使肾血管收缩 抑制胎尿形成 使肾功能受损 羊水减少 仅在晕34周前短期 1周内 选用 如吲哚美辛 早产 2 控制感染感染是早产的重要诱因 应用抗生素治疗早产可能有益 3 预防新生儿呼吸窘迫综合征对于妊娠34周前的早产 应用肾上腺糖皮质激素后24小时至7天内 能促胎儿肺成熟 明显降低新生儿呼吸窘迫综合征发生率 早产 3 分娩处理大部分早产儿可经阴道分娩 临产后慎用吗啡 哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物停用一切抑制宫缩药物 产程中应给孕妇吸氧第二产程可做会阴后 侧切 预防早产儿颅内出血等对于早产胎儿异位或合并其他合并症者 在权衡新生儿存活利弊基础上 可考虑剖宫产 过期妊娠 一 定义平时月经周期规则 妊娠达到或超过42周尚未临产 称过期妊娠 其发生率占妊娠总数的3 15过期妊娠使胎儿窘迫 胎粪吸入综合征 过熟综合征 新生儿窒息 围生儿死亡 巨大儿及难产等不良结局发生率增高 并随妊娠期延长而增加 过期妊娠 二 病因1 雌 孕激素比例失调 内源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高 抑制前列腺素和缩宫素作用 延迟分娩发动 2 头盆不称 由于胎先露部不能紧贴宫颈内口及子宫下段 反射性子宫收缩减少 容易发生过期妊娠 3 胎儿畸形无脑儿 由于胎儿无下丘脑 使垂体 肾上腺轴发育不良 胎儿肾上腺皮质产生的肾上腺皮质激素及雌三醇的前身物质16 羟基硫酸脱氢表雄酮减少及小而不规则的胎儿 不足以刺激宫颈内口及子宫下段引起宫缩 引起过期妊娠 4 遗传因素缺乏胎盘硫酸酯酶 过期妊娠 三 病理1 胎盘 过期妊娠的胎盘有两种类型 胎盘功能正常 胎盘外观和镜检均与妊娠足月胎盘相似 仅重量略有增加 胎盘功能减退2 羊水 妊娠38周以后 羊水量开始减少 妊娠足月时的羊水量为1000ml 随着妊娠推延 羊水量越来越少 过期妊娠时 羊水量明显减少 可减少至300ml以下 3 胎儿过期妊娠胎儿生长模式可能有以下几种 1 正常生长 过期妊娠的胎盘功能正常 胎儿继续生长 体重增加成为巨大儿 颅骨钙化明显 不易变形 导致经阴道分娩困难 使新生儿病率相应增加 2 成熟障碍 由于胎盘血流不足和缺氧及养分的供应不足 胎儿不易再继续生长发育 可分为3期 第 期为过度成熟 第 期为胎儿缺氧 第 期为胎儿全身因粪染历时较长广泛着色 此期胎儿已经历和渡过 期危险阶段 其预后反较 期好 3 宫内发育迟缓小样儿可与过期妊娠并存 后者更增加胎儿的危险性 过期妊娠 四 对母儿影响1 对围生儿影响 除上述胎儿成熟障碍外 胎儿窘迫 胎粪吸入综合征 新生儿窒息等围生儿发病率及病死率均明显增高 2 对母体影响 胎儿窘迫 头盆不称 产程延长 颅骨钙化不易变形 巨大儿等均使手术产率及母体产伤明显增加 过期妊娠 五 诊断准确核实孕周 确定胎盘功能是否正常是关键 1 核实孕周 1 病史 末次月经或性交日期 2 临床表现 早孕反应时间 胎动开始时间 孕早期妇科检查子宫大小 3 实验室检查 B超 孕初期血尿HCG 过期妊娠 2 判断胎盘功能 1 胎动计数 12小时内少于10次或逐日下降超过50 而又不能恢复 应视为胎盘功能不良 胎儿有缺氧存在 2 测定尿雌三醇与肌酐 E C 比值 E C比值在正常情况下应大于15 若E C比值 10表明胎盘功能减退 3 胎儿监护仪检测 无应激试验 NST 每周2次 NST有反应型提示胎儿无缺氧 NST无反应型需做宫缩应激试验 CST CST多次反复出现胎心晚期减速者 提示胎儿有缺氧 4 超声监测 羊水暗区直径 3cm 提示胎盘功能不全 2cm胎儿危险 彩色超声多普勒检查尚可通过测定胎儿脐血流来判断胎盘功能与胎儿安危 5 羊膜镜检查 观察羊水颜色 了解胎儿是否因缺氧而有胎粪排出 若已破膜可直接观察到羊水流出及其性状 过期妊娠 六 处理应根据胎盘功能 胎儿大小 宫颈成熟度综合分析 选择恰当的分娩方式 1 终止妊娠指征 宫颈条件成熟 胎儿 4000g或IUGR 12小时内胎动累计数 10次或NST为无反应型 CST阳性或可疑时 持续低E C比值 羊水过少 羊水暗区 3cm 或羊水粪染 并发中度或重度妊高征 终止妊娠的方法应酌情而定 过期妊娠 2 引产宫颈条件成熟 Bishop 7分者 应引产 胎头已衔接者 应人工破膜