抗生素骨水泥在全髋关节置换术后感染的应用课件

抗生素骨水泥在全髋关节置换术后感染的应用 前言 随着人工髋关节植入数量的日益增多 术后出现问题的概率也随之增加 近几年来 人工髋关节翻修术也呈上升趋势 术后感染是髋关节置换手术最严重并发症 尽管随着外科手术不断进展 置换术的不断完善 但术后感染仍是毁灭性的 全髋关节置换术后常见的翻修原因 植入抗生素骨水泥的作用 骨水泥适合的抗生素 术后应该怎样的护理 思考 全髋关节置换术后感染的诊断 诊断的金标准是术中组织培养 当有和关节相通的瘘管 或存在此证据中至少两条时也可诊断感染 以下可诊断感染 术前关节液或术中组织标本经细菌培养阳性 在组织标本中嗜中性粒细胞明显增多 临床 实验室和放射影像支持感染 全髋关节置换术后常见的翻修原因 AddYourText 假体松动1 机械性因素包括假体材料 形状和尺寸 假体固定的方法 2 生物学因素包括细胞活化反应 对磨损颗粒的致敏反应等 人工关节脱位 骨折假体的断裂及感染 相关病例 患者 男 79岁 因左侧髋关节置换术后一年余入院 患者于2009年10月11日不慎摔倒致左侧髋部疼痛 摄片示 左侧股骨颈骨折 于10月19日在全麻下行左侧人工股骨双动头置换术 术后切口愈合良好 出院自行休养 入院前一周出现左侧髋部疼痛 原切口疤痕处有轻度肿胀且有压痛 无窦道 左下肢活动受限 诊断为 左侧髋关节置换术后感染 患者有糖尿病 高血压 早搏和前列腺增生症 长期服用普罗帕酮片 二甲双胍肠溶片 单硝异山梨酯缓释片 非那雄胺片等口服药 患者准备再一次行手术治疗进一步诊治 于7月5日15时在联合腰麻下行全髋关节假体取出 抗生素骨水泥植入术 现恢复良好 感染的原因 假体感染 当假体被植入机体后 细菌与机体组织细胞竞争性的与生物材料表面相结合 使一部分细菌由此粘附于假体表面 形成一层生物保护膜 该膜的细胞外粘多糖或蛋白多糖复合物可进一步保护细菌免受抗生素与宿主细胞的进攻而导致感染的发生 患者为老年人 免疫功能已不健全 对安放假体过程所造成的损伤 不能激发有效的免疫应激反应也是导致感染的一个关键因素 感染的最常见的临床表现是患髋休息痛与渗液 感染的诊断 X线显示透光线 局限性溶骨破坏及骨膜成骨对诊断感染很有价值 致病菌 金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌大肠杆菌和溶血链球菌等 伤口的细菌培养 术中因素 术后留置引流的问题术后因创面大 出血较多 要求充分引流 一般斟情留置48h左右 留置超过24h将增加术后感染的机会 术后监测术后1个月内是感染的高发期 而随着患者术后住院天数的减少 更多的感染将出现于出院病人 术后感染的因素 相关的检查 x摄片 伤口的细菌培养 血常规 血生化 血型交叉试验等 相关的治疗 抗感染 NS250ml 万古霉素0 5g2 日 伤口处换药1 日 术前准备 7月5日15时在联合腰麻下行全髋关节假体取出 抗生素骨水泥植入术 在移除假体后间隔期内行临时固定 缺点 肢体缩短和髋关节周围软组织挛缩 二期手术时软组织平衡困难 不能达到适合的组织张力 且在手术间隔期间下肢为连枷肢 功能受到极大限制 髋关节切除成形术 抗生素骨水泥假体 优点 提供局部高剂量的广谱抗生素结合在一起 可早期活动且可根据细菌培养定制抗生素水泥组件 缺点 不能量化抗生素的药代动力学 增加细菌耐药性和敏感性 实施的手术 在手术清创时去除假体 彻底清除感染坏死组织 刮除感染假膜 髓腔锉及髋臼锉去除表层死骨 在消毒好的模具内置斯氏针一根为轴钢丝网状包绕为架抗生素骨水泥80克 内含万古霉素4克 固化液搅拌为拉丝状时注入模具内待其坚硬后从模具内取出固化的临时假体 将其插入股骨髓腔 髋关节复位 术后四周拄拐下地行走 术中骨水泥植入 基本上分为2型 非关节型 绞锁型或静态型 可保持局部高浓度的抗生素 同时保留关节间隙 但致股四头肌或外展肌挛缩 瘢痕组织影响术后活动度和骨量丢失 关节型间隔物可允许更大范围的关节活动 改善关节功能 减少瘢痕组织形成 关节型 活动型 塑形 匹配良好的关节型间隔物在恢复软组织张力 增加关节活动度方面 结果明显优于非关节型间隔物 抗生素骨水泥间隔物的分类 抗生素骨水泥间隔物可在感染部位缓释大剂量抗生素 与单独伞身应用抗生素相比 局部抗生素浓度更高 避免了全身用药的毒副作用 对血液和泌尿系统影响很小 植入抗生素骨水泥的作用 并不是所有的抗生素都适合往骨水泥中添加 骨水泥中的抗生素的基本要求 水溶性 粉末状 热稳定性和化学稳定性 可灭菌 可储存 广谱作用 杀菌作用强 初始有抵抗力的病原体少 容易与其他抗生素混合 骨水泥适合的抗生素 骨水泥中添加2种抗生素的抗菌效果优于单一抗生素 但对治疗假体感染的抗生素剂量并没有统一标准 目前一致认为 如果考虑到聚乙烯疲劳周期重要性 每40g骨水泥中加入2g抗生素是可以接受的最大安全浓度 抗生素的剂量 抗生素骨水泥的安全性是无容置疑的 虽然并发症是罕见的 但须认识到这些潜在的危险 安全因素 研究了大剂量抗生素骨水泥的安全性 认为每40g骨水泥中加入10 5g万古霉素和12 5g庆大霉素是安全的 无急性肾功能不全和其他并发症 临床效果 术中将万古霉素骨水泥放置在股骨颈部位或髓腔内 在骨水泥凝固之前 将钢板或 和 螺钉和骨水泥固定在一起 起辅助固定作用 摄片比较 血常规比较 健康教育 术后 建立良好的护患关系 为术后康复做准备 功能锻炼 术后应该怎样护理 术后应该怎样护理 体位 预防下肢深静脉血栓 鼓励病人进行患肢的床上早期活动 帮助病人进行肢体的被动活动 同时观察皮温 颜色 肢体肿胀程度等 气压治疗左下肢1 日遵医嘱给予低分子肝素钙注射剂0 4ml皮下注射1 日 引流管的护理 回病房后即在无菌操作下接好伤口负压引流管 观察引流是否通畅 并定时挤压 注意引流液的性质 颜色 量 每日总结记录 及时更换负压引流器 保持床单位的清洁 干燥 卧于气垫床 骨突部位 用美皮康保护 左足跟戴脚手圈 使其卧位舒适 经常按摩骨突部 加强饮食补充营养可减少发生压疮的危险 鼓励病人多吃新鲜水果 蔬菜及富含纤维素的食物 定时顺时针按摩腹部 促进肠蠕动 预防便秘 预防压疮和便秘 功能锻炼 在床上双手拉住拉环 借助手臂的力量抬起后背 指导患者做开始踝关节的背伸 趾屈 旋转运动股四头肌 臀大肌 臀中肌等长收缩锻炼 锻炼的强度以患者能忍受且不感到疲劳为度 股四头肌的等长收缩训练 踝关节背屈 绷紧腿部肌肉10秒后放松 再绷紧 放松 以此循环 股四头肌的等张收缩训练 做直腿抬高 小范围的屈膝屈髋活动 小腿下垂床边的踢腿练习 直腿抬高时要求足跟离床20cm 空中停顿5 10秒后放松 指导下肢肌锻炼方法 1 早期避免内收活动 更不要同时作髋关节屈曲 内收 内旋的动作 以防股骨头假体向后脱位 2 在做功能锻炼时由护士在床边指导 活动范围由小到大 逐渐增加 开始时以被动活动为主 主动活动为辅 逐渐增加主动活动 二周后即可以主动活动为主 功能锻炼的注意事项 术后康复教育 出院指导 前1天详细告知患者及照顾者术后患肢功能的恢复 防止人工关节脱位的重要性 加强出院后的门诊随访 出院指导 1 继续进行屈髋操练 术后6周时 髋关节屈曲可达90 2 侧卧位时 两膝间放置2只枕头 不允许向手术侧肢体侧卧位 3 日常个人卫生 如上厕所 洗澡等 应避免髋关节过度屈曲不坐低凳 在生活中避免过度负重 禁止单腿跳跃 不可从事与负重有关的体力劳动 配备前臂拐或手杖 4 每隔两周复查1次 若有情况随时复诊 首先 以任何形式使用的抗生素都可能产生耐药性 而抗生素骨水泥的低浓度长期释放更令其值得重视 其次 随着添加抗生素种类的增多 抗生素的过敏也需注意 而且一旦发生处理很困难 再次 作为一个