感染性休克课件_6

Septicshock 复旦大学附属儿科医院王晓红 感染性休克 概述 败血症和感染性休克在新生儿和儿童中属危重疾病发病率呈现2个高峰 新生儿期 60 生后5天内 2岁左右病死率 新生儿败血症20 50 生后24小时内 儿童败血症或感染性休克10 50 定义 败血症 sepsis 严重败血症 severesepsis 感染性休克 septicshock 人体对感染的全身反应 全身炎性反应综合征 SIRS systemicinflammtoryresponsesyndrom 败血症 sepsis 儿童败血症 SIRS 感染 定义 体温 38 或正常年龄值2个标准差呼吸 正常年龄值2个标准差WBC 12 109 L 或10 上述标准2项 败血症 sepsis 年龄呼吸心率体温WBC 次 min 次 min 109 L 和分类 60 190 38或20或251 12月 45 160 38或15或201 2岁 40 140 39或15或152 5岁 35 130 39或15或155 12岁 30 120 38 7或12或1012 15岁 25 100 38 5或12或10 儿童SIRS临床诊断标准 1996 败血症 低血压和器官功能衰竭 1个或多个 严重败血症 severesepsis 感染性休克 septicshock 严重败血症 难治性休克难治性休克 refractoryshock 低血压休克 1h 单独输液治疗无法纠正 需用升压药维持 G 菌葡萄球菌 链球菌 肠球菌G 菌大肠杆菌 肺炎杆菌 假单胞菌 变形杆菌沙雷氏菌 沙门氏菌 脑膜炎球菌厌氧菌脆弱类杆菌及消化链球菌真菌白色念珠菌 隐球菌 曲霉菌寄生虫 病毒等 病原学 发病机理 局部感染 细菌细胞壁产物 早期炎症介质释放 TNF IL 1 IFN r 激活内皮细胞 白细胞 继发性介质释放 PAF 白细胞介素 休克 MODS死亡 ACTH 内啡肽释放 激活凝血系统 激活激肽释放酶 血管扩张内皮细胞损伤 激活补体系统 刺激多形核白细胞 毛细血管渗漏内皮细胞损伤 内毒素 LPS 刺激细胞因子和化学介质的释放 TNF IL 1 IFN 集落刺激因子 组胺 5 羟色胺 激活补体系统 凝血系统 缓激肽系统作用于内皮细胞使血管扩张 毛细血管通透性增加刺激内皮细胞释放血管活性介质 PAF 发病机理 TNF 前炎症性细胞因子 介入内毒素反应刺激IL 1和花生四烯酸的释放与其他白细胞介素 补体系统和血管活性介质有协同作用对内皮细胞具有细胞毒作用 促使DIC发生 发病机理 IL 1刺激TNF 其他细胞介素 PAF 花生四烯酸代谢产物的释放对内皮细胞和微循环作用方面与TNF有协同作用血小板活化因子 PAF 磷脂 炎症时内皮细胞及白细胞产生 低浓度时作用类似内毒素 可加剧炎症反应 发病机理 花生四烯酸细胞膜正常成份 败血症时释放入血 环氧化酶代谢 产生前列腺素 前列环素及血栓素 前者使血管扩张 降低血小板凝聚 后者使血管收缩并增加血小板凝聚脂氧化酶代谢 产生白三烯及其他血管活性物质 收缩气管和血管 发病机理 NO内皮细胞产生 调节血管张力和通透性 败血症时水平升高 促使血管扩张 增加毛细血管通透性 心肌抑制因子 MDF 补体系统C3a及C5a等的激活可加重微循环障碍 发病机理 介质释放 血管扩张 毛细血管渗漏 心肌抑制因子 前负荷 心肌收缩力 心输出量 血压 交感神经递质释放 血管收缩心率心肌收缩力 代偿 心肌灌注心肌耗氧量 心输出量 组织缺氧 失代偿 微循环障碍 细胞死亡 病理生理 微循环变化缺血缺氧期皮肤内脏微血管收缩 微循环灌注 自身输液淤血缺氧期无氧代谢产物 乳酸 微动脉及前括约肌舒张 微静脉持续收缩 血流於滞 流体静压微循环衰竭期血液浓缩 粘滞性 DIC发生 病理生理 病理生理 组织细胞代谢紊乱Na K ATP酶运转障碍 细胞水肿线粒体受损 ATP生成减少 乳酸堆积 病理生理 代谢改变初期 糖原 脂肪分解代谢 血糖晚期 糖原耗竭 血糖酸碱平衡 呼吸性碱中毒代谢性酸中毒混合性酸中毒 主要脏器损害肺脏ARDS肝脏肝细胞变性坏死心脏心肌细胞空泡变性 心功能衰竭肾脏肾小管改变为主 间质水肿脑明显脑水肿血液系统DIC 病理生理 24h后出现2个或2个以上系统或器官衰竭 临床表现 新生儿表现非特异性 易误诊和漏诊呼吸窘迫 呼吸暂停 腹胀 呕吐 腹泻 黄疸 肌张力低下 嗜睡 惊厥 哭吵 发热或体温不升 皮肤淤点淤斑或脓疱疹等皮肤花纹常见 提示循环灌注降低 有些呈亚临床表现起病早者易并发多系统功能障碍 早期或代偿性休克发热四肢温暖 皮肤干红 心率 心音有力呼吸轻度增快血压正常 脉压增宽 外周血管阻力毛细血管充盈时间正常或延长2 3秒尿量正常轻度神志改变 临床表现 晚期或失代偿性休克体温下降 四肢湿冷 皮肤花纹脉弱 心率 心音低呼吸困难血压 脉压变窄 外周血管阻力毛细血管充盈时间延长 4秒少尿 婴儿 2ml 儿童 1ml 少年 0 5ml h kg 嗜睡或昏迷 临床表现 生化早期改变低氧血症呼吸性碱中毒代谢性酸中毒有或无血乳酸正常或轻度升高高血糖轻度凝血功能异常 实验室检查 实验室检查 生化晚期改变低氧血症呼吸性酸中毒代谢性酸中毒血乳酸明显升高低血糖明显凝血障碍 细菌培养血培养时间 量 多次 动静脉血厌氧菌 L型菌培养骨髓 脓液 胸腔积液 腹水 脑脊液等培养细菌涂片感染部位标本 瘀点瘀斑 实验室检查 治疗 治疗目的恢复全身各脏器组织的血液灌注和正常代谢治疗原则及早采取综合性治疗措施 控制感染 补充血容量 纠正酸中毒 血管活性药物应用 治疗 保持气道通畅 供氧面罩给氧 Fio2100 气道阻塞 通气不足 插管目的 维持动脉PaO2 65mmHg 治疗 尽快建立血管通路周围静脉中央静脉插管静脉切开迅速建立1 3条静脉通路通路建立同时 采取血标本 抗生素选择应考虑的因素 年龄母亲孕期史感染部位 呼吸道 中枢 消化道 尿路感染 基础疾病 肿瘤 粒细胞减少 屏障受损 气管插管 导尿管 中央静脉插管等 对广谱抗生素或超广谱抗生素无效时考虑真菌感染 治疗 治疗 抗生素应用原则 血培养留取后立即尽早使用足量 联合应用调整抗菌素 用药48h 临床疗效欠佳根据培养结果或药敏试验 感染性休克患儿需要大量液体以恢复和维持全身灌注第一个小时内的快速补液可改善感染性休克患儿的生存率 液体疗法 RoleofEarlyFluidResuscitationinPediatricSepticShock JosephA CarcilloJAMA1991 液体疗法 液体疗法 液体疗法 液体疗法 存活患儿第一小时输液量42ml kg h 未存活儿23ml kg h 2组6小时的总液体量无差异 提示早期积极补液可提高存活率如果血压 脉搏 意识状态 动脉血气 尿量 面色提示灌注不足 第1小时内可以每单位20ml 10min反复输注 可 60ml 6小时补液量可达120ml kg 需密切监测中心静脉压和肺动脉楔压 常用液体电解质溶液生理盐水 林格氏液 等张晶体液等张液25 保留于血管内低张液8 保留于血管内6 右旋糖酐白蛋白等血制品5 白蛋白 生理盐水 10ml kg 液体疗法 液体疗法的评估观察临床表现治疗有效 心率减慢 低血压纠正 肢端转暖 脉搏有力 面色好转 毛细血管充盈快速 尿量增加 意识改善注意全身水肿和肺水肿发生监测 CVP反映回心血量和右心功能 6 12mmHgPAWP反映左心功能及对输液的反应 8 12mmHg 液体疗法 对输液无反应考虑 存在心功能不全 张力性气胸 新生儿动脉导管关闭 存在导管依赖性先心 等需纠正酸碱平衡或电解质紊乱 应用血管活性药物 液体疗法 纠正水电解质 酸碱平衡纠正酸中毒保证供氧和通气改善组织灌注过度通气低碳酸血症 呼碱碳酸氢钠必须建立有效通气后使用 治疗 血管活性药物血管活性药物的半衰期短 需持续给药观察病人对药物的反应 不同个体对药物的反应性不同病人的肝肾功能状况会影响药物的代谢 治疗 常用血管活性药物 氨比酮和甲氰比酮 磷酸二脂酶抑制剂 非肾上腺素类增强心脏收缩的药物 扩张血管用于高循环动力性感染性休克 扩容后 血管扩张剂 硝普钠 硝酸甘油 全身末梢血管阻力增加持续存在时可考虑应用 其他血管活性药物 血管活性药物 对补液无效的感染性休克患儿多表现为心脏指数全身循环阻力 SVR 晚期休克 SVR 尤其是肺血管阻力 周围循环灌注不足 心输出量 90 患儿需要正性心肌药物和血管扩张药物 克服周围循环阻力扩血管药物可选用异丙肾上腺素 硝普纳 硝酸甘油 抗胆碱能药物山莨菪碱 654 2 轻度休克1mg kg 次重度休克2 3mg kg 次15 30 IV 末梢循环好转延长用药间隔 剂量减半 维持24小时 东莨菪碱0 03 0 05mg kg 次 q10 30 IV 治疗 维护重要脏器功能强心药物应用维护呼吸功能 防治ARDS肾功能维护 扩容 利尿 透析 脑水肿防治DIC治疗 肝素 补充VitK 新鲜冻血浆 血小板 维持胃肠道功能 治疗 治疗 肾上腺皮质激素应用有争议临床试验显示并不能降低死亡率不主张常规应用 抗炎症介质治疗抗细胞介素抗体 TNF IL 1等 未能获得有效结果五氧呋林证实具有抗细胞介素的特性 降低早产儿败血症死亡率抗内毒素抗体未能获得临床效果内毒素结合蛋白 BPI 中和内毒素 临床有早期成功征象 治疗进展 治疗进展 抗凝血酶 AT 抗凝物质 抑制凝血酶等凝血因子 败血症时降低 期临床未显示显著效果活化蛋白C drotrecogin 蛋白C proteinC 生理性凝血因子 具有抗凝 促进纤溶和抗炎作用 败血症 感染性休克时血浆水平明显降低 临床证实可降低严重败血症和感染性休克的死亡率 成为抗感染性休克的特异性治疗 谢谢 入选病例标准 败血症诊断病原学培养 感染性休克诊断血压180次 min 5岁 160次 min 尿量20kg RoleofEarlyFluidResuscitationinPediatricSepticShockJosephA CarcilloJAMA 1991 Vol266 No9 液体疗法 ProinflammatoryMolecules TNF ThromboxaneIL 1 PlateletactivatingfactorIL 2SolubleadhesionmoleculesIL 6VasoactiveneuropeptidesIL 8PhospholipaseA2IL 15TyrosinekinaseNeutrophilelastasePlasminogenactivatorinhibitorIFN FreeradicalgenerationProteinkinaseNeopterinMCP 1ProstacyclinM