患者营养支持治疗精要课件

ICU中的能量选择温州医科大学附二院急诊科胡雪珍 脓毒症 多发伤 呼吸衰竭 心力衰竭 ICU患者 我们重视抗感染 器官支持 呼吸支持 但是营养放在什么位置 低蛋白血症是脓毒症 多发伤 ARDS 甚至颅脑外伤预后的独立危险因子 高血糖是脓毒症 多发伤 ARDS 甚至颅脑外伤预后的独立危险因子 1 WHEN 2 WHAT 营养支持 治疗 EICUCASE男性 78岁 酗酒史 主诉 胃十二指肠修补术后1月 神志改变10天T36 6 HR84次 分 RR20次 分 BP125 74mmHg神志模糊 GCS9分 双瞳孔等大 对光敏 心肺听诊无明显异常 腹软 压见痛苦表情 手术创口愈合良好 右中下腹见引流管在位 黄色微混液体流出 移浊阴性 肠鸣音可 无浮肿 急诊辅助检查2015 08 24 CRP170mg L WBC12 1 N0 87 Hb81ALB31 9g L肝肾功能 血尿淀粉酶 CTn CT 头颅CT08 24 胸部CT 腹部CT 诊断 神志改变待查 脑梗塞 代谢性脑病 十二指肠修补术后肺部感染 入科治疗 禁食 胃肠减压高糖60mliv vpq6h泰能0 5ivgttq8h 耐信制酸 思他宁抑酶 改善脑循环 维生素B1及沐舒坦化痰等 体温曲线08 24 09 07 体温变化曲线 08 29 8月29日CRP上升 CRP变化曲线 9月3日ALB上升 ALB变化曲线 辅助检查 8月28日痰 尿 引流液培养肺克 MDR9月1日痰培养 鲍曼 MDR 改为舒普深2日尿培养白假丝 腹水常规见G G 及真菌4日痰 尿培养 鲍曼 MDR 科泽氏枸橼酸杆菌5日血培养 8月26日心超 二尖瓣轻度返流B超 双下肢动脉硬化 肝回声改变9月5日头颅MRI 腔梗 治疗经过 8 24日禁食胃肠减压高糖微泵8 25日卡文8 26日予三升袋 停高糖及卡文 美兰 引流液多 8 28日停胃肠减压 鼻饲糖盐水8 29日瑞代500ml GPT115 T38 8度8 30日瑞代1000ml 停三升袋 护肝8 31日氧饱和度下降 CT复查 瑞代500ml 卡文 胸部CT08 31 腹部CT08 31 治疗经过 9 1 2 3日引流液多 500 禁食9 4日内镜置管 瘘百普力500ml9 5日自行拔管 再次禁食 高糖微泵 MRI9 6日神志好转体温正常5d9 7日转外科 经口 1 2 胃管 空肠管 部分静脉营养 营养途径 3 完全静脉营养 4 2009年ASPEN指南美国肠外肠内营养学会 ICU患者不将肠鸣音存在及是否排气作为开始EN指征的否定意见 B 严重脓毒症或脓毒症休克复苏后血流动力学稳定 尽早开始肠内营养血流动力学稳定 应当在入院后最初24 48小时48小时内EN小剂量血管活性药物使用不是肠内营养使用的禁忌症 2C 积极态度 高危患者应当通过持续输注给予EN D级 2009ASPEN 速度 20ml h开始 喂养速度应缓慢增加 每天增加25ml h 最大速度不超过125ml h温度 营养液温度40度左右浓度 选用等渗液或稀释营养液 早期的肠内营养VS延迟的肠内营养 ICU普通存在问题 1 经口 昏迷 气管插管 球麻痹 应激性溃疡等2 胃管 高误吸风险 骨盆 脊柱骨折 颅高压 胃潴留 胃瘫等3 空肠管 腹泻 下消化道出血4 静脉营养 液体容量控制 肝损 高血糖 血流感染风险 Whatshallwedo 1 评估 Harris Benedict方程式 1918 变量 性别 体重 千克 升高 厘米 年龄 岁 男性 66 47 13 75 体重 5 0 身高一6 76 年龄女性 665 1 9 56 体重 1 85 身高一4 67 年龄能量需求量 BEE 活动因子 应激因子测量基础代谢率 对吗 60Kg目标 1200 1500Kal DellingerRPetal CriticalCareMedicine2013 能量 蛋白摄入量 ElkeGetal CriticalCare2014 ElkeGetal CriticalCare2014 ElkeGetal CriticalCare2014 ElkeGetal CriticalCare2014 ElkeGetal CriticalCare2014 CHALLENGE ElkeGetal CriticalCare2014 加拿大危重症营养实践指南 TheCanadianCriticalCarePracticeGuidelines CCPGs更新 2003年首次发布最近的更新发生在2009年此后共发表了68篇相关的随机对照临床研究 于2013年对指南进行再次更新 1新增加10条推荐意见 1 ALL患者 不应考虑前5d给予少量营养支持的策略 基于2项1级研究 2 无充分证据推荐危重症患者予低热卡的肠内营养3 无充足证据推荐危重患者单独补充鱼油制剂 4 无充分证据推荐特定的胃残余量阈值 以250 500ml 或之间 作为胃残留量的标准均可接受 基于1项2级研究 5 无充分证据推荐成人危重患者胃残余量回注的阈值 选择胃残余液回注最大达250ml 丢弃胃残余液均可接受 基于1项2级研究 6没有充分证据推荐危重症患者需要补充Beta HMB 7强烈推荐 A对未加选择的危重患者 例如低营养风险 ICU住院时间短者 不应早期添加肠外营养 SPN 和静脉补充大剂量葡萄糖 B对于不能耐受足量肠内营养的危重患者 尚无充分证据明确推荐何时添加肠外营养 临床医师需要权衡此类患者添加肠外营养的安全性与可能的益处 在个体化评估的基础上做出选择 不积极态度 8强烈建议 肠外肠内途径联合补充大剂量谷氨酰胺不适用于存在休克与多器官衰竭的危重患者 基于1项1级研究9尚无充分证据推荐危重患者采用低剂量碳水化合物饮食联合胰岛素治疗 10无足够证据推荐危重患者补充维生素D 升级3条推荐意见 1推荐危重患者使用益生菌基于3项1级和20项2级研究结果2使用肠外营养和脂肪乳剂时 建议降低 6脂肪酸 大豆油脂肪乳剂的剂量 但尚无充分证据推荐使用何种脂肪乳3推荐危重患者静脉或肠外营养途径补充硒制剂或联合其他抗氧化剂 降级推荐意见4条 1ALL ARDS应考虑含鱼油 琉璃苣油和抗氧化剂的肠内制剂 基于2项1级研究和5项2级研究2创伤烧伤考虑肠内途径补充谷氨酰胺 基于2项1级和7项2级研究 无修改 但无足够证据支持在其他危重患者中常规肠内补充 反对在SHOCK和MODS者使用REDOXS研究 3开始肠内营养时 应考虑选择整蛋白配方制剂基于5项2级研究4接受肠外营养的危重患者应考虑补充谷氨酰胺 但强烈推荐对于SHOCK和MODS不使用谷氨酰胺 基于9项1级和19项2级研究结果 无充分证据显示对于接受肠内营养的危重患者需要静脉补充谷氨酰胺 Whenandhowshouldsepsispatientsbefed CuurOpinClinNutrMetabCare2015Mar 18 2 Elkeet al Toprovideanoverviewontherecentliteratureregardingmetabolismduringsepsisandoutcome relatedeffectsofnutritiontherapyinsepticpatients Thequestionwhenandhowthesepatientsshouldbefedwithrespecttomacronutrientintakeiselaborated RECENTFINDINGS Althoughtheincidenceofseveresepsishassteadilyincreasedoverthepastyears stillnostrongevidenceisavailablewithrespecttotheroleofenergyandproteinprovisioninthesepatients Onthebasisofrecentlargerandomizedtrialsinmixedpatientpopulations theupdatedsepsisguidelinesrecommendearlybutlimitednutritionviatheenteralrouteratherthantargetedfeeding Lately theresultsofalargetrialchallengedtheimportanceoftherouteoffeedingontheclinicaloutcomeofcriticallyillpatients Fourpost hocanalysesofprospectiverandomizedtrialsincludingalargenumberofseverelysepticpatientsyieldedconflictingresults Onereportedsignificantmortalityreductionwithnear targetcalorieandproteinintakebyexclusiveenteralnutrition whereasthesecondshowedanadvantageofenteralcomparedtocombinednutrition albeitresultinginalowercalorieandproteinprovision Theothertwoanalysesfoundnoassociationatallofeitherlowerorhigherdailycaloricorproteinintake respectively withclinicaloutcomes SUMMARY Intheabsenceofstrongclinicalevidence pathophysiologicalfindingsarediscussedandnutritionalstrategiesforsepticpatientsderived Futurestudiesshouldexploretheindivi