医药健康腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用课件

泌尿系结石微创诊疗新技术论坛 第二军医大学长海医院主办 腹腔镜技术在泌尿系结石治疗中的应用及价值 邹晓峰 赣南医学院第一附属医院泌尿外科江西省尿路结石现代治疗中心 泌尿系结石微创诊疗新技术论坛 中国上海2011年1月7 8日 第二军医大学长海医院主办 尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一尿石症的分布存在明显的地区差异 在我国多见于长江以南近30多年来 我国尿路结石的发病率明显上升尿路结石中以上尿路结石居多 其中有相当部分需行手术治疗 泌尿系结石微创诊疗新技术论坛 第二军医大学长海医院主办 中国上海2011年1月7 8日 上尿路结石的传统治疗方式 创伤大出血多恢复慢切肾风险高残石率复发对再次治疗的影响 开放手术 绝大部分的肾 输尿管结石均可采用非开放手术治疗 Mini InvasiveTreatment 微创治疗发展 不足之处 部分患者不适合ESWL治疗 治疗失败URL治疗输尿管上段结石出现结石移位PCNL治疗存在一定的残石率和出血的风险 重要的治疗手段 腹腔镜技术出现 1976年 Cortessi 施行了第一例双侧隐睾腹腔镜探查术1979年 Wickham施行首例腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术1992年 Gaur等 通过水囊扩张腹膜后腔行腹腔镜泌尿外科手术 开创了后腹腔镜治疗泌尿外科疾病的历史腹腔镜技术逐步应用到上尿路结石的治疗 并得到快速发展随着技术的发展与成熟 腹腔镜技术已广泛应用于各类泌尿外科器官切除和重建手术中 2007年Rane等利用LESS成功实施一例单纯肾切除术 LESS逐渐应用于泌尿外科临床2008 2009年以来 国内大型医疗机构陆续开始将单孔腹腔镜技术 LESS 经脐单孔腹腔镜技术 E NOTES 应用于泌尿系疾病 包括上尿路结石的手术 2002年5月 我院开始应用后腹腔镜技术进行上尿路结石手术治疗2010年5月 我院开始应用LESS E NOTES技术进行上尿路结石手术治疗 腹腔镜外科手术的发展 标准后腹腔镜手术227例经腹腹腔镜手术26例单孔后腹腔镜手术11例经脐单孔腹腔镜手术24例 目前我院已完成腹腔镜上尿路结石手术288例 其中 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 适应证作为开放手术的替代治疗 与开放手术适应证基本相同ESWL URL PCNL作为上尿路结石治疗方式存在禁忌证ESWL URL PCNL手术治疗失败 或上述治疗方式出现并发症需要开放手术处理 作为补救治疗措施 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 存在同时需要开放手术处理的并发疾病 如 肾内集合系统解剖异常 漏斗部狭窄 肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄 肾旋转不良 结石位于狭窄段输尿管的近端等作为一些特殊类型肾结石治疗的选择 如 鹿角形肾结石 马蹄肾结石 肾盏憩室结石 盆腔异位肾结石等 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 优势避免了开放手术 与开放手术比较 创伤小 出血少 痛苦少 住院时间短 恢复快与ESWL URL PCNL等治疗措施相比 可一次取尽结石 无需重复或多次治疗 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 可同期治疗并发的泌尿系疾病 达到综合应用ESWL URL PCNL也难达到的 等同于开放手术的效果对于较大 质硬 阴性 慢性嵌顿性肾盂输尿管上段结石 尤其在孤立肾时 治疗有优势 并发泌尿系疾病的处理 伴输尿管息肉者予镜下切除伴同侧巨大肾囊肿 双侧多囊肾者并行腹腔镜囊肿去顶术伴UPJO者行腹腔镜离断性肾盂成形术严重输尿管狭窄行狭窄段切除输尿管端端吻合术马蹄肾行峡部离断术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 将菲薄的肾皮质折叠缝合 使肾脏内翻将肾脏中下极皮质向上极缝合悬吊使肾下盏抬高以利引流肾脏体积缩小 有效减小死腔有利于排出肾脏积水 减轻术后积水程度 降低感染的发生率 合并巨大肾积水患者并行腹腔镜肾折叠术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 禁忌证未纠正的全身出血性疾病严重心脏疾病和肺功能不全 无法承受手术者未控制的糖尿病和高血压者服用阿司匹林 华法林等抗凝药物者 须停药2周 复查凝血功能正常才可以进行手术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术肾盂肾实质联合切开取石术无萎缩性肾实质切开取石术放射状肾实质切开取石术肾脏部分切除术和全切除术输尿管上 中 下段切开取石术 主要手术方式 腹腔镜肾盂输尿管上段切开取石术应用最多 首先 我们先抛弃任何病理性及并发症因素 我们从物理学角度来看高血压 根据流体力学的原理及压缩动力学原理 我把心脏和血管及毛细血管比喻成密封的压力循环系统 就是说人体是一台机器 心脏和血管就是润滑系统 中医认为高血压形成原理是 血管内皮组织代谢不稳定 交感和副交感神经系统混乱造成血压的升高 1 从最常见的肥胖者高血压说起 太胖脂肪过多 对血管造成一定的挤压 当管道被挤压以后 动力源需要加大动力才可能使原来的循环达到流通 动力源动力加大 管道压力也会随之加大 就形成了高压 2 内部血液及其他疾病引起的血栓造成的 血液的新陈代谢 排出不够彻底 在管道内部形成污垢 对管道造成一定的堵塞 会使压力升高 3 老年性管道硬化及疾病性硬化 管道打折硬化的话 会造成高压 4 疾病性毛细血管堵塞和外伤性毛细血管堵塞 也是其中的因素之一 5 机体病变性引起的 一部分高血糖患者 是因为消化系统太过亢奋 在肠胃方面有病变 在肠胃机体方面就会形成一定的血液循环堵塞 也会造成高压 这里只举一个例子 6 心脏方面的先天及后天的缺失 7 脑血管疾病引起的 8 血液干涸造成的高压 以上因素受季节变化影响 容易发病 血压调控机制多种因素都可以引起血压升高 心脏泵血能力加强 如心脏收缩力增加等 使每秒钟泵出血液增加 另一种因素是大动脉失去了正常弹性 变得僵硬 当心脏泵出血液时 不能有效扩张 因此 每次心搏泵出的血流通过比正常狭小的空间 导致压力升高 这就是高血压多发生在动脉粥样硬化导致动脉壁增厚和变得僵硬的老年人的原因 由于神经和血液中激素的刺激 全身小动脉可暂时性收缩同样也引起血压的增高 可能导致血压升高的第三个因素是循环中液体容量增加 这常见于肾脏疾病时 肾脏不能充分从体内排出钠盐和水分 体内血容量增加 导致血压增高 相反 如果心脏泵血能力受限 血管扩张或过多的体液丢失 都可导致血压下降 这些因素主要是通过肾脏功能和自主神经系统 神经系统中自动地调节身体许多功能的部分 的变化来调控 编辑本段临床表现1 头疼 部位多在后脑 并伴有恶心 呕吐等症状 若经常感到头痛 而且很剧烈 同时又恶心作呕 就可能是向恶性高血压转化的信号 2 眩晕 女性患者出现较多 可能会在突然蹲下或起立时有所感觉 3 耳鸣 双耳耳鸣 持续时间较长 4 心悸气短 高血压会导致心肌肥厚 心脏扩大 心肌梗死 心功能不全 这些都是导致心悸气短的症状 5 失眠 多为入睡困难 早醒 睡眠不踏实 易做噩梦 易惊醒 这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关 6 肢体麻木 常见手指 脚趾麻木或皮肤如蚁行感 手指不灵活 身体其他部位也可能出现麻木 还可能感觉异常 甚至半身不遂 物 特别是阿司匹林和非甾体类消炎药 参见消化性溃疡的治疗部分 克罗恩病或病毒感染所引起 幽门螺杆菌可能在此不发挥重要作用 症状多为非特异性的 可包括恶心 呕吐和上腹部不适 内镜下显示在增厚的皱襞隆起边缘有点状糜烂 中央有白斑或凹陷 组织学变化多样 尚无某种方法具有广泛疗效或可治愈 治疗多为对症治疗 药物包括制酸剂 H2拮抗剂和质子泵 2 慢性胃炎的癌变对于胃溃疡发生癌变 人们比较容易理解 但对于有些类型的慢性胃炎也会发生癌变 许多人会感到不可思议 然而 慢性萎缩性胃炎发生癌变却是事实编辑本段现代中医史 df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6 轴心时代中 西医学的峰巅之作 雅斯贝而斯曾说 如果历史有一个轴心 那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件 发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心 医学健康系列精品课件 本文档下载后可以修改编辑 欢迎下载收藏 后腹腔手术路径为泌尿外科医生所熟悉 易于掌握入路直接 迅速 分离组织少对腹腔干扰小 减少了腹腔脏器损伤 无腹腔污染的危险 胃肠道反应及术后腹腔感染和粘连的机会少即使出现漏尿也局限于后腹腔 易于引流 避免了尿液污染腹腔不受既往腹腔手术 外伤 感染等病史限制 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经腹膜途径腹腔镜手术 空间大 视野良好解剖标志明显切开缝合均有足够空间可同时处理输尿管全段结石可同时处理双侧输尿管结石利于处理朝向腹侧的肾盏憩室结石及马蹄肾结石 尤其在行峡部离断时 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 标准后腹腔间隙 为避免损伤腹膜 在第一点切开后 食指伸入将腹膜内推 甚至将肾周筋膜撕开 放置自制气囊 注气 水约500 600ml 食指扩张 自制气囊 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 推荐镜体扩张法 IUPU法 首先在腹膜后穿刺充气 然后穿刺建立第一个通道 以腹腔镜的镜体进行腹膜后间隙的扩张 之后在腹腔镜的监视下建立第二 三个穿刺通道 第一穿刺孔可仅为5mm 美容效果更佳 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 术前KUB定位 肾筋膜内找到肾下极 在此水平腰大肌前寻找输尿管沿输尿管往上进一步游离肾盂或找到输尿管扩张部与正常输尿管交界处 即为结石所在位置结石嵌顿处的输尿管一般呈梭形膨大 与局部周围组织常有黏连 其上方输尿管扩张 触之有硬物感 有助于分辨用分离钳轻轻钳夹扭动 可见周围组织随着一起活动 范围较非结石区为大 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 后腹腔镜肾盂输尿管上段切开取石术 切开前先用Babcock钳固定结石上方 避免结石上移切开全层肾盂壁取出肾盂结石或于结石段输尿管中上1 2纵行切开全层输尿管 用分离钳将结石充分游离后完整取出对于输尿管多发结石应先在结石最上方固定输尿管 取单切口或多切口分别取石自制切开刀的制作 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 后腹腔镜肾盂输尿管上段切开取石术 固定结石上方 尖刀切开输尿管 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 后腹腔镜输尿管上段切开取石术 病例 RPUL 术前 术后 病例 RPPL 术前KUB 术前IVU 术后KUB 结石标本 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 左盆腔异位肾结石行腹腔镜肾盂切开取石术 术前KUB IVU 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 术后KUB 腹腔镜肾部分切除术 重复肾结石伴引流不畅结石导致感染抗生素不能控制不易处理的局限在肾上极或下极的多发性结石等 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 适用于 分为 阻断肾血流及不阻断肾血流两种阻断肾蒂不阻断肾蒂 1 直接行肾部分切除 2 先用射频探头处理切缘 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 腹腔镜肾部分切除术 术野降温 肾脏低温 肾脏表面降温 从Trocar置入冰屑至肾周肾实质冰水灌注 经输尿管导管逆行灌注冰盐水兼而有之 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 肾蒂阻断时 术中肾功能的保护 200 250局部温度时可使肾实质在90min内不受损害 利用腔内B超扫描和多普勒超声确定结石或扩张肾盏周围无血管肾实质区在此区域行多重放射状肾实质切开治疗体积较大的鹿角状结石能减少肾功能的损害 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 肾蒂阻断时 术中肾功能的保护 腰部2 4cm的小切口创伤更小 恢复更快经腰部腋中线单切口内集中放置Trocar 减少了损伤腹膜 体壁血管几率切口作皮内缝合美容效果明显 单孔后腹腔镜切开取石术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 单孔三通道套管 Triport 套管与切口难以匹配漏气明显腹膜后腔暴露不满意底盘直径偏大 需切断肌肉 损伤较大 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 韩国的经验 解决通道的问题 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 我们的做法 单切口三通道后腹腔镜手术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经脐单孔多通道腹腔镜取石术 患者取侧斜卧位脐缘两侧及健侧缘穿刺置入3个Trocar从脐健侧缘的通道置入观察镜 目前采用的方法 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 切开输尿管游离取出结石 放置双J管 缝合输尿管 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 操作过程 术后切口 光电一体 可弯 可弯器械 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 操作器械的重要性 E NOTES比常规腹腔镜手术难度大开展早期应该谨慎行事 选择比较容易操作的病例 积累一定经验后逐步扩大手术范围有困难时应及时中转常规腹腔镜手术可能增加潜在的腹腔内并发症腹部手术史 腹腔粘连及脐疝等为手术相对禁忌美容效果比单孔后腹腔镜切开取石术更佳 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经阴道NOTES辅助腹腔镜无功能肾切除术 脐缘2个套管 使用普通腹腔镜 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经阴道NOTES辅助腹腔镜无功能肾切除术 脐缘1个套管 使用四方向镜 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经阴道NOTES辅助腹腔镜无功能肾切除术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经阴道NOTES辅助腹腔镜无功能肾切除术 术后脐缘及阴道后穹窿切口愈合良好 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经阴道纯NOTES无功能肾切除术 PureNOTES KUB CT 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 脐部无切口及套管 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 结语 在ESWL URL PCNL得到广泛应用的今天 腹腔镜技术在泌尿系结石的治疗中仍占有一席之地作为开放手术的替代治疗方法 与开放手术相比 其微创优势明显且效果相当与其它腔内治疗方法相比 结石取尽率高 可同期治疗并发的泌尿系疾病但适应证较窄 一般不作为尿路结石治疗的首选目前尚不能成为上尿路结石治疗的标准手段 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用价值 结语 同时还要考虑医院的设备条件医师的技术水平及经验患者的具体情况和治疗意愿乃至治疗环境 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用价值 治疗方法选择的原则 相对安全 有效 创伤小 综合评价 以病人为中心 作出有利于患者的最佳选择 赣南医学院第一附属医院泌尿外科江西省尿路结石现代治疗中心 谢谢 和而不同 多元发展 近年来 中医药在防治非典 禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合 具有肯定的临床疗效 编辑本段东西方医学交融 df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr 不管是中医学还是西医学 从二者现有的思维方式的发展趋势来看 均是走向现代系统论思维 中医药学理论与现代科学体系 45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh 之间具有系统同型性 属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式 可望在现代系统论思维上实现交融或统一 成为中西医在新的发展水平上实现交融慢性胃炎分类慢性胃炎的命名很不统一 依据不同的诊断方法而有慢性浅表性胃炎 慢性糜烂性胃炎 慢性萎缩性胃炎 慢性胆汁返流性胃炎 慢性疣性胃炎 药物性胃炎 乙醇性胃炎等等 慢性胃炎大体可分为三种类型 慢性肥厚性胃炎 慢性浅表性胃炎以及慢性萎缩性胃炎 慢性肥厚性胃炎在临床上较为少见 一般也不会发生癌变 慢性浅表性胃炎主要是指胃粘膜的浅表性炎症 这类炎症主要表现为胃粘膜的固有膜宽度增大并伴有水肿 被炎症细胞浸润 但胃腺体多属正常 这类胃炎在临床上较多见 一般也不会发生癌变 只要经过恰当治疗之后 炎症可消退 但如治疗不当 往往可发展成萎缩性慢性胃炎 慢性萎缩性胃炎是指胃粘膜除有浅表性胃炎病变外 胃腺体明显减少 脉管间隙扩大 胃粘膜层有全层性细胞浸润 常伴有肠上皮化生 即胃型上皮变为肠型上皮 这种性质的慢性胃炎与胃癌的关系密切 特别是有肠上皮化生者更是如此 或统一的支撑点 希冀籍此能给 df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr 中医学以至生命科学带来良好的发展机遇 进而对医学理论带来新的革命 在胃镜问世以前 胃炎的主要诊断依据是依靠临床症状和上消化道钡餐检查 随着纤维胃镜的临床应用 特别是经胃镜对胃粘膜的活组织检查