子宫肌瘤知识玛珂迩妇产医院陈浩课件

子宫肌瘤科普知识及常见答疑 0 子宫肌瘤科普知识 什么是子宫肌瘤 1 2 什么是子宫肌瘤 子宫肌瘤又称为子宫平滑肌瘤 是由子宫平滑肌和结缔组织所组成 通俗点讲就是子宫的肌肉上长出来的良性肿瘤 它是女性妇科最常见的良性肿瘤 是女性行子宫切除术的主要原因之一 常见于30 50岁 40 50岁为高峰年龄组 20岁以下者少见 3 为什么会长子宫肌瘤 35岁以上妇女约有20 的子宫内有肌瘤 也就是说 每5个成年妇女即可能有1人患子宫肌瘤 临床上10 25 的妇女可有子宫肌瘤 若用超声和病理筛查 其发生率在70 80 非裔黑人发病率交白人女性高2 3倍 4 为什么会长子宫肌瘤 子宫肌瘤是卵巢甾体激素依赖性肿瘤 在肌瘤组织中 发现有雌孕激素受体 并明显高于子宫肌肉组织 故分析肌瘤的发生 发展与雌激素 孕激素及雌孕激素受体的含量有关 国外大量研究表明 子宫肌瘤瘤体雌激素受体含量与子宫肌瘤的生长速度成正比 雌激素还可刺激子宫肌瘤的增生 基于上述理论 通过应用具有抑制卵巢甾体激素分泌或抑制其作用的制剂 可使肌瘤缩小 达到减轻症状的目的 但一般不能使肌瘤消除及根治 往往停药后 随体内性激素水平的恢复而有肌瘤复发和再长大的可能 子宫肌瘤的分类 5 6 子宫肌瘤的分类 根据肌瘤生长部位分类 宫体肌瘤 90 和宫颈肌瘤 10 bodymyoma cervicalmyoma 7 子宫肌瘤的分类 根据肌瘤和子宫肌壁的关系分类 1 肌壁间肌瘤 intramuralmyoma 占60 70 2 浆膜下肌瘤 subserousmyoma 占20 特殊形式 游离性肌瘤 阔韧带内肌瘤 3 粘膜下肌瘤 submucousmyoma 占10 15 凸向阴道 注意与宫颈息肉区别 8 8 子宫肌瘤的分类 子宫肌瘤的症状有哪些 9 10 子宫肌瘤的症状有哪些 子宫肌瘤患者就诊的2个最常见症状是异常子宫出血和压迫症状 异常子宫出血在子宫肌瘤患者中最常表现为经量增多和经期延长 并常导致缺铁性贫血 出血过多还可能会影响患者的日常活动 此时应注意并非所有出血都是子宫肌瘤所引起 应首先排除其它导致异常子宫出血的原因 子宫肌瘤压迫症状常表现为腹部不适 尿频 排便困难等 白带增多 肌壁间肌瘤使子宫腔面积增大 内膜腺体分泌增多 并伴有盆腔充血 致使白带增多 若为黏膜下肌瘤 其表面容易感染 坏死 产生大量的脓血性分泌物 伴有臭味 腹部肿块 当肿物较大或增长过快时 往往于小腹正中可摸到包块 质地较硬 尤其清晨膀胱充盈时更易摸到 腰酸腹痛 常见的是下腹部坠胀 腰背酸痛等 有些特殊情况可出现急性疼痛 如带蒂的肌瘤发生扭转 或妊娠时肌瘤发生红色变性 这时可伴发热 不孕 据文献报道 约占25 40 的妇女 由于肌瘤压迫输卵管或使之扭曲 影响输卵管的正常功能 或肌瘤导致宫腔变形妨碍受精卵着床引起不孕 11 子宫肌瘤的症状有哪些 子宫肌瘤的容易恶变吗 12 13 子宫肌瘤容易恶变吗 每个子宫肌瘤起源于单个肌细胞 不会恶变 肌瘤恶变实际是合并新的肉瘤或是其它恶性肿瘤 发生率大约为0 4 0 8 恶性主要为子宫平滑肌肉瘤 多发生于年龄较大妇女 30岁以下恶变少见 有以下几点时要警惕恶性可能 子宫肌瘤短期迅速长大 子宫肌瘤伴有不规则出血 绝经后妇女肌瘤继续增大 超声提示肌瘤血供非常丰富 子宫恶性肿瘤多发生在较大的肌壁间肌瘤 其次为宫颈肌瘤 14 子宫肌瘤容易恶变吗 15 子宫肌瘤如何治疗 子宫肌瘤的治疗 期待治疗 毋容置疑 临床中并非所有的子宫肌瘤都对人体产生危害 也并非所有的肌瘤都能够被诊断证实 既然如此 子宫肌瘤与子宫和人体共存是客观存在的 也是能够被现实接受的 既然因健康体检而意外发现的子宫肌瘤或者在盆腹腔手术中被证实的子宫肌瘤病例很多 也就不能期待对子宫肌瘤 斩尽杀绝 当子宫肌瘤的位置 大小不构成临床危害时 期待也是一种选择 一般适于肌瘤较小且无症状者 尤其适于围绝经期的患者 围绝经期子宫肌瘤期待疗法的指征选择为年龄在 岁以上 并开始出现绝经迹象 较小的浆膜下或肌壁间肌瘤 无临床症状者 此外 较年轻的患者如肌瘤体积小于妊娠 周 不伴随明显的症状和并发症 也可采取期待疗法 16 17 哪些药物可以用于子宫肌瘤的治疗 哪些药物可以用于子宫肌瘤的治疗 尽管子宫肌瘤确切的发病机制还不明了 但是 肌瘤在生育年龄高发 绝经后缩小甚或消失的临床例证已经表明子宫肌瘤是卵巢甾体激素依赖性肿瘤 发生 发展与雌激素 孕激素及雌孕激素受体的含量有关 临床治疗中试图通过性激素或其类似物抑制肌瘤生长 并且也已经显示了显著的治疗作用 国外大量研究表明 子宫肌瘤瘤体雌激素受体含量与子宫肌瘤的生长速度成正比 雌激素还可刺激子宫肌瘤的增生 在肌瘤组织中 发现有雌孕激素受体 并明显高于子宫肌肉组织 基于上述理论 通过应用具有抑制卵巢甾体激素分泌或抑制其作用的制剂 可使肌瘤缩小 达到减轻症状的目的 但一般不能使肌瘤消除及根治 往往停药后 随体内性激素水平的恢复而有肌瘤复发和再长大的可能 18 哪些药物可以用于子宫肌瘤的治疗 因此这些药物治疗子宫肌瘤的适应证包括 有生育要求 近绝经者 手术前减少出血 提高血红蛋白水平 术前使肌瘤缩小 减少术中出血并缩短手术时间 拟行经阴道子宫切除或行宫腔镜腹腔镜治疗者 19 20 哪些药物可以用于子宫肌瘤的治疗 由于子宫肌瘤与雌激素有关 因此治疗肌瘤的药物多数与降低雌激素水平或拮抗雌激素有关 常用药物有 一 促性腺激素释放激素激动剂 GnRHa GnRHa能导致大多数患者的闭经 并且三个月的治疗可使患者的肌瘤体积减少约35 65 但停药数个月内 肌瘤的大小会逐渐恢复到治疗前的大小 因此作用是暂时的 主要用于大肌瘤行腹腔镜手术或宫腔镜手术困难缩小肌瘤后手术可降低手术难度 除GnRha类药物外 其余药品在说明书上均未被列入子宫肌瘤的适应证中 只有GnRha是获得FDA批准可用于子宫肌瘤的治疗 纠正子宫肌瘤导致的出血及贫血症状 21 哪些药物可以用于子宫肌瘤的治疗 二 芳香化酶抑制剂将来子宫肌瘤的药物治疗的发展方向为阻断调整细胞增殖和胶原蛋白生成的生长因子的作用 正常的子宫平滑肌只有很少或无一种将循环中的雄激素转化为雌激素的芳香酶 而子宫肌瘤则在肌瘤原位表达此酶 因而使其能充分生长 肌瘤体积越大 此酶的表达越多 因此 为避免传统药物治疗的系统性低雌激素症状 研究能够抑制此种芳香酶 而不影响正常的卵巢功能的药物 是目前的研究主流 芳香化酶抑制剂在使用1天后可以减少卵巢和外周雌激素的产生 降低雌激素的水平 基于此作用机制的药物见效较快 但是副作用远少于GnRha类似物 若干小样本研究与个案报道观察到芳香化酶抑制剂可以减少子宫肌瘤的大小与症状 22 哪些药物可以用于子宫肌瘤的治疗 三 米非司酮米非司酮抗孕激素活性能对子宫肌瘤中高于正常水平的孕激素受体起作用 若干个研究显示高剂量米非司酮可以减少肌瘤的体积大约26 74 其效果可以和使用促性腺激素类似物相比 并且在停米非司酮后肌瘤的复发率较低 在使用米非司酮后闭经率可达90 在盆腔压迫改善的同时 骨密度保持稳定 米非司酮的副作用有子宫内膜增生 子宫内膜癌和一过性的转氨酶水平升高 其它常用药物 雄激素 常用甲基睾丸素5 10mg 每天1 2次 丙酸睾酮25mg 每5天1次 经期25mg每天 共3次 每月总量不超过250mg 三烯高诺酮 内美通 利用其强抗孕激素 抗雌激素作用 效果与GnRHa相似 主要副反应为体重增加 痤疮 潮热等 偶见肝功能损害 对血脂和血糖无明显影响 达那唑 虽然长期反应不好 也可用于控制月经过多 24 哪些药物可以用于子宫肌瘤的治疗 总结起来 子宫肌瘤目前缺乏一个简单 价廉 安全有效的长期药物治疗方案 这就是说 有症状的子宫肌瘤主要还是手术治疗 哪些子宫肌瘤需要手术 25 26 哪些子宫肌瘤需要手术 患有子宫肌瘤在以下几种情况考虑要进行手术 1 月经过多 当子宫肌瘤引起月经过多 长期的经量过多 经期过长以致出现贫血 建议手术 2 子宫肌瘤使子宫明显增大 相当于怀孕3个月大 子宫大于10周妊娠大小 单个肌瘤直径大于5cm 特殊部位的肌瘤相对建议早点做 比如粘膜下肌瘤2 3cm就建议宫腔镜下切除 3 有膀胱 直肠压迫症状或肌瘤生长较快 4 保守治疗失败 5 不孕或反复流产排除其他原因 子宫肌瘤行手术治疗时容易剥除肌瘤保留子宫吗 27 28 子宫肌瘤虽然没有完整的包膜 但随着肌瘤的长大 肌瘤压迫周围的肌壁纤维而形成假包膜 二者界限分明 使得肌瘤与子宫肌壁间有一层疏松的网状间隙 切开子宫肌壁后 肌瘤多会从肌壁间跃出 极易从假包膜将肌瘤剥出 因此子宫肌瘤剥除保留子宫是完全可行的 子宫肌瘤行手术治疗时容易保留子宫吗 29 但是 相对于肌瘤产生的危害而言 失去子宫这一女性特有器官 同样给患者带来生理和心理的创伤 特别是在人们对生活质量要求更高的今天 近年来 子宫对女性的作用已不仅仅是 孕育胎儿 繁衍后代 子宫肌瘤行手术治疗时容易保留子宫吗 子宫在维持女性盆底器官解剖学功能 预防盆腔器官膨出中的作用 子宫切除可能引起卵巢的血供减少 进而影响卵巢功能 子宫具有内分泌作用 子宫神经的传递在维持女性性反射弧中的作用被关注 并且子宫切除对女性精神心理带来的影响以及手术对膀胱输尿管损伤的风险等也不容忽视 30 子宫肌瘤行手术治疗时容易保留子宫吗 31 只是对于一个子宫上长了很多肌瘤 有时可能有几十个 上百个瘤子 时 而年龄又偏大不要求生孩子 这时做肌瘤剥除手术可能出血明显多于切除子宫 且可能几年后还要来切除子宫 这时就更建议切除子宫 当然具体还得取决于患者的意见 毕竟子宫是她们的 而不是医生的 子宫肌瘤行手术治疗时容易保留子宫吗 子宫肌瘤保留子宫的手术方法有哪些 32 33 子宫肌瘤保留子宫的手术方法有哪些 1 开腹子宫肌瘤剔除术 子宫肌瘤剔除术可明显改善月经过多的症状 解除尿频 便秘及一侧下肢疼痛等压迫症状 开腹子宫肌瘤剔除术主要用于大的肌瘤和多发肌瘤 尤其是有生育要求时 34 子宫肌瘤保留子宫的手术方法有哪些 2 腹腔镜肌瘤剔除术 具有腹部切口小 术后恢复快的优点 因缝合技术要求 需要较高的手术技巧 对于中等大小的子宫肌瘤 数目少 又无生育要求的患者 腹腔镜子宫肌瘤剔除术是一安全 有效的手术方式 35 子宫肌瘤保留子宫的手术方法有哪些 2 腹腔镜肌瘤剔除术 具有腹部切口小 术后恢复快的优点 因缝合技术要求 需要较高的手术技巧 对于中等大小的子宫肌瘤 数目少 又无生育要求的患者 腹腔镜子宫肌瘤剔除术是一安全 有效的手术方式 36 子宫肌瘤保留子宫的手术方法有哪些 2 腹腔镜肌瘤剔除术 具有腹部切口小 术后恢复快的优点 因缝合技术要求 需要较高的手术技巧 对于中等大小的子宫肌瘤 数目少 又无生育要求的患者 腹腔镜子宫肌瘤剔除术是一安全 有效的手术方式 37 子宫肌瘤保留子宫的手术方法有哪些 3 宫腔镜肌瘤剔除术 是处理粘膜下子宫肌瘤引起的异常子宫出血比较认可的方法 粘膜下子宫肌瘤的分类是依据子宫肌瘤在宫腔的比例进行的 0型粘膜下肌瘤完全位于子宫腔 I型粘膜下子宫肌瘤位于肌层的部分小于50 II型粘膜下子宫肌瘤位于肌层的部分多于50 首次宫腔镜手术可去除子宫肌瘤的比率在65 100 有5 15 需要二次的宫腔镜手术 38 子宫肌瘤保留子宫的手术方法有哪些 3 宫腔镜肌瘤剔除术 是处理粘膜下子宫肌瘤引起的异常子宫出血比较认可的方法 粘膜下子宫肌瘤的分类是依据子宫肌瘤在宫腔的比例进行的 0型粘膜下肌瘤完全位于子宫腔 I型粘膜下子宫肌瘤位于肌层的部分小于50 II型粘膜下子宫肌瘤位于肌层的部分多于50 首次宫腔镜手术可去除子宫肌瘤的比率在65 100 有5 15 需要二次的宫腔镜手术 39 子宫肌瘤保留子宫的手术方法有哪些 4 阴式手术 随着微创理念的不断深入 子宫肌瘤的阴式手术也列入了微创手术的行列 与妇科腹腔镜手术并驾齐驱 阴式子宫手术最常见于子宫肌瘤剔除术与子宫切除 阴式子宫切除术必须具备两个条件 首先是手术指征 有全子宫切除并局限于子宫内的良性病变都是阴式子宫切除的手术指征 子宫体积的增大不应成为放弃阴式子宫切除的理由 700g的子宫 约妊娠16周 90 以上可行阴式子宫切除术 其次