重症医学科机械通气护理要点介绍

重症医学科机械通气护理要点介绍演讲人：日期:目录CATALOGUE02参数监测与调节03人工气道管理04并发症预防措施05患者护理重点06应急处理与协作01基础概念与适应症01基础概念与适应症PART机械通气定义与原理机械通气是通过人工装置（呼吸机）替代或辅助患者自主呼吸的技术，其核心是通过正压将气体送入肺部，维持氧合和二氧化碳排出，适用于呼吸衰竭或通气功能障碍患者。定义与核心作用呼吸机通过设定潮气量、呼吸频率、吸呼比等参数，模拟生理呼吸过程，包括吸气相（气体输送）和呼气相（被动或主动排气），同时监测气道压力、流量等指标以调整支持力度。工作原理机械通气可改善肺泡通气、减少呼吸肌做功，但需警惕气压伤、血流动力学紊乱等并发症，需精准调节参数以平衡疗效与风险。生理影响适用病症范围急性呼吸窘迫综合征（ARDS）01因严重感染、创伤等导致的肺泡损伤，需通过小潮气量通气联合呼气末正压（PEEP）维持氧合。慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期02患者因气道阻塞和呼吸肌疲劳需通气支持，常采用压力支持模式（PSV）降低内源性PEEP。中枢性呼吸衰竭03脑卒中、药物中毒等导致呼吸中枢抑制，需控制通气（CMV）或辅助控制通气（ACV）维持生命体征。术后呼吸支持04大型胸腹部手术后短期通气，预防肺不张和低氧血症，多采用同步间歇指令通气（SIMV）过渡至自主呼吸。通气模式分类完全由呼吸机按预设参数送气，适用于无自主呼吸患者，但长期使用易致呼吸肌萎缩，需逐步过渡至辅助模式。控制通气（CMV）患者触发呼吸机送气，若无自主呼吸则自动转为控制通气，平衡患者需求与通气保障，常用于病情不稳定者。辅助控制通气（ACV）患者每次吸气触发呼吸机提供预设压力辅助，降低呼吸功，适用于脱机前训练或轻中度呼吸衰竭。压力支持通气（PSV）交替设置高低压力水平，支持自主呼吸的同时改善氧合，广泛用于COPD和睡眠呼吸暂停综合征患者。双水平气道正压（BiPAP）02参数监测与调节PART核心参数监测要点（潮气量/压力/频率）潮气量监测需根据患者体重、肺部顺应性及疾病类型个体化设定，成人通常设置为6-8ml/kg，避免过高导致气压伤或过低引发肺泡萎陷。动态监测呼气潮气量与实际输送值的差异，及时调整呼吸机参数。030201压力参数控制重点观察平台压（≤30cmH2O）和峰压（≤35cmH2O），限制过高压力以减少呼吸机相关性肺损伤。对于ARDS患者，采用小潮气量联合限制性平台压策略。呼吸频率调节结合患者自主呼吸能力及血气分析结果调整，初始设置12-20次/分，需避免过度通气导致呼吸性碱中毒或通气不足引发高碳酸血症。初始可设为100%以快速纠正低氧血症，随后根据SpO2或PaO2逐步下调至≤60%，长期高浓度氧疗需警惕氧毒性。对于慢性呼吸衰竭患者，维持SpO2在88%-92%即可。氧浓度与PEEP调节规范氧浓度（FiO2）阶梯式调整从5cmH2O起始，每20-30分钟递增2-3cmH2O，通过氧合指数、肺顺应性及血流动力学监测确定最佳PEEP。ARDS患者可能需10-15cmH2O，但需注意气胸风险。PEEP个体化滴定通过CT或超声监测肺复张情况，避免PEEP过高导致心输出量下降或过低引发肺泡周期性塌陷。动态评估PEEP效应报警阈值设置原则分钟通气量报警上限设为平台压+10cmH2O，下限设为PEEP-2cmH2O，及时识别气道阻塞、分泌物潴留或管路脱落。气道压力报警氧浓度报警窒息报警时间设置于目标值的±20%-30%，过高提示过度通气或呼吸驱动增强，过低可能为管路漏气或呼吸暂停。允许偏差±5%，确保供氧稳定性，尤其对COPD或低氧性呼吸衰竭患者需严格监控。设置为15-20秒，针对无自主呼吸患者启动后备通气模式，防止通气中断。03人工气道管理PART根据患者面部特征和插管类型选择适宜的固定带或胶布，确保固定牢固且不影响皮肤完整性，避免因移位导致意外拔管。每班至少检查一次气管插管固定情况，包括胶布粘性、固定带松紧度及插管深度标记，防止因患者活动或分泌物污染导致松动。在固定装置与皮肤接触部位使用减压敷料，尤其对长期插管患者，需预防压力性损伤，同时避免过度压迫耳廓或口唇。调整插管位置或更换固定装置时需双人配合，一人固定插管，另一人操作，确保插管深度不变且气囊压力稳定。气管插管固定技巧选择合适的固定装置定期检查固定状态减轻局部皮肤压力双人协作调整流程气囊压力监测流程使用专用测压表检测采用气囊压力监测仪定期测量，维持压力在安全范围内，过高会导致气管黏膜缺血，过低则增加误吸风险。02040301记录与交接制度每次测量后需详细记录压力数值及调整时间，并在交接班时重点汇报异常情况，确保治疗连续性。动态调整压力值根据患者体位变化、气道分泌物量及机械通气模式动态调整气囊压力，尤其在翻身、吸痰后需重新检测。异常压力处理预案若发现压力持续异常，立即排查气囊漏气、破裂或插管移位等问题，必要时联系医生更换人工气道装置。严格按照无菌操作配置灭菌注射用水或生理盐水，定期更换湿化罐及管路，避免细菌定植引发呼吸机相关性肺炎。湿化液配置与更换通过观察痰液黏稠度、气道阻力及患者血氧饱和度评估湿化adequacy，及时调整参数以满足个体化需求。监测湿化效果01020304对于机械通气患者优先使用加热湿化器，维持气体温度恒定，湿度水平需达到临床标准以减少气道水分丢失。选择主动湿化系统定期排空呼吸机管路中的冷凝水，操作时保持管路密闭，防止冷凝水倒流或污染呼吸机内部回路。冷凝水管理规范气道湿化标准操作04并发症预防措施PART呼吸机相关性肺炎（VAP）防控严格手卫生与无菌操作医护人员需遵循标准预防措施，接触患者前后严格执行手消毒，气管插管、吸痰等操作时保持无菌环境，降低病原体传播风险。体位管理与口腔护理抬高床头30°-45°以减少反流误吸风险，每日使用氯己定等抗菌溶液进行口腔清洁，抑制口腔定植菌群繁殖。呼吸回路管理与湿化优化定期更换呼吸机管路（避免频繁更换），使用加热湿化器维持气道湿度，避免冷凝水倒流，减少细菌滋生。镇静评估与早期脱机每日实施镇静中断试验，评估患者自主呼吸能力，缩短机械通气时间，降低VAP发生概率。气压伤风险规避根据患者理想体重设定潮气量（通常6-8ml/kg），避免肺泡过度膨胀，尤其对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者需采用肺保护性通气策略。控制平台压低于30cmH₂O，动态调整PEEP水平以维持肺泡复张，同时防止气压伤发生。对传统通气模式无效的高风险患者，可考虑HFOV以减少潮气量和气道压力波动。定期进行胸部X线或超声检查，早期识别气胸、纵隔气肿等气压伤征象，及时干预。个体化潮气量设置平台压与呼气末正压（PEEP）监测高频振荡通气（HFOV）应用影像学动态评估气囊压力管理维持气管导管气囊压力25-30cmH₂O，每4小时监测一次，避免压力过高导致黏膜缺血或过低引发漏气。导管固定与位置调整使用柔性固定装置减少导管摩擦，定期调整导管角度避免局部长期受压，预防鼻部或口唇压疮。气道湿化与雾化治疗联合主动湿化与生理盐水雾化，保持气道黏膜湿润，减少干燥性损伤及痰痂形成。镇静与镇痛平衡合理使用镇静镇痛药物，减少患者因躁动导致的导管移位或黏膜机械性损伤，同时避免过度镇静抑制咳嗽反射。黏膜损伤预防策略05患者护理重点PART体位管理与肺保护半卧位体位管理将患者床头抬高30-45度，可有效减少胃内容物反流和误吸风险，同时改善膈肌运动，促进通气功能。俯卧位通气实施对于严重低氧血症患者，在严密监护下实施俯卧位通气，可改善通气/血流比例，提高氧合指数。定期体位变换每2小时协助患者翻身一次，预防压疮形成，同时促进不同肺区域通气，防止肺不张。肺保护性通气策略采用小潮气量（6-8ml/kg理想体重）通气，维持平台压≤30cmH2O，减少呼吸机相关性肺损伤。镇静镇痛评估要点RASS镇静深度评估使用Richmond躁动-镇静量表定期评估，维持目标镇静水平（通常RASS-2至0分），避免过度镇静。对无法言语患者采用重症监护疼痛观察工具，评估面部表情、肢体活动等指标，实现精准镇痛。每日实施镇静药物暂时中断，评估患者神经功能状态，缩短机械通气时间。联合使用阿片类药物与非药物干预（如音乐疗法），减少单一药物剂量和副作用。CPOT疼痛评估工具每日镇静中断多模式镇痛方案营养支持实施规范在血流动力学稳定后24-48小时内启动肠内营养，初始速率20-30ml/h，逐步增至目标量。早期肠内营养支持每4小时监测胃残余量，超过500ml时暂停喂养，评估胃肠功能并调整方案。定期检测血磷、镁、锌等水平，及时纠正缺乏，维持免疫功能和组织修复能力。胃残余量监测提供1.2-2.0g/kg/d蛋白质，满足高代谢状态需求，特别注意支链氨基酸补充。蛋白质补充标准01020403微量元素监测06应急处理与协作PART脱机失败处理流程评估患者状态立即检查患者生命体征、血气分析结果及意识状态，确认是否存在低氧血症、高碳酸血症或呼吸肌疲劳等导致脱机失败的病理因素。01恢复机械通气支持根据患者情况调整呼吸机参数，优先选择原通气模式，逐步过渡至稳定状态，避免频繁切换模式造成二次损伤。排查失败原因系统分析脱机失败原因，包括气道阻力增加、分泌物潴留、心功能不全等，针对性实施支气管扩张治疗、加强气道湿化或优化容量管理。制定再脱机计划组织多学科会诊后重新制定渐进式脱机方案，结合膈肌超声评估、自主呼吸试验等监测手段，科学设定脱机时间窗。020304呼吸机故障应急预案快速识别故障类型通过报警代码、患者临床表现及设备自检程序，准确区分管路脱落、传感器异常、气源故障等不同级别问题。在高级别故障时，迅速断开呼吸机并使用简易呼吸器进行手动通气，确保患者氧合，同时呼叫工程师支援。熟练掌握科室备用呼吸机的激活程序，包括管路连接、参数迁移及安全校验，要求在5分钟内完成设备更替。详细记录故障现象及处理过程，上报设备科进行根本原因分析，定期开展呼吸机维护培训及应急演练。立即启动人工通气备用设备切换流程故障上报与改进专科会诊响应体系针对复杂病例启动24小时院内会诊绿色