呼吸机儿科临床应用课件

呼吸机儿科临床应用 呼吸机工作基本原理PICU 呼吸机 电子打气筒 人工制造肺内与外界的气压差 供气控制方式PICU 根据吸气转换成呼气的方式不同 可分为下列几种类型 1 容量控制 VCV VolumeControl预设输出气体的潮气量 当气量达到预设值时 送气停止转呼气特点 潮气量稳定 压力变化2 压力控制 PCV Pressurecontrol预设输出气体的峰压值 当压力达到预设值时 送气停止转呼气特点 压力限制 容量不定3 压力调节容量控制 PRVC Pressureregulatedvolumecontrol自动调节吸气相的供气流速来维持通气压力和容量的相对稳定特点 可根据顺应性 调整压力 容量稳定 理想模式 呼吸模式PICU 按通气功能分类1 完全控制通气辅助 控制型 A C Assist Control IPPV CMV 2 部分控制通气半自主型 IMV SIMV3 辅助通气自主型 Spontaneous 完全控制通气1 间歇正压通气 IPPV CMV PICU 吸气相 产生正压 将气体压入肺内呼气相 胸 肺组织弹性回缩 气体排出气道压力 呼气末气道内压力为零 在吸气和呼气的过程中气道内正压间歇出现 应用 无呼吸或呼吸较弱 呼吸机按预置的压力或容量等参数进行工作 提供完全通气支持 完全控制通气2 辅助 控制模式 A C PICU 临床应用 病人没有自主呼吸或呼吸较弱呼吸机根据设定参数供气 潮气量或压力流速和流速波形 或吸气时间呼吸频率可由机器启动或病人触发通气 Pressure Time 完全控制通气2 辅助 控制模式 A C PICU 优势可提供完全的通气支持可控制呼吸频率缺点设置值有时不能满足病人的通气需求当辅助呼吸增加时 分钟通气量可能会增加可引起过度通气需设定高呼吸频率和分钟通气量报警 部分控制通气 SIMV 同步间歇指令通气 PICU 临床应用 病人有一定频率的自主呼吸 由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成 间隔一定时间进行IPPV 强制通气是由机器启动或病人触发而成 触发窗内无自主呼吸时 机器自动给予强制呼吸 触发窗内出现自主呼吸则触发机器给予强制呼吸 触发窗为IPPV周期的25 在自主呼吸时 病人决定VT和f 部分控制通气 SIMV 同步间歇指令通气 PICU 优势同步呼吸可改善病人的舒适性可减少病人和呼吸机之间的对抗相比A C模式 可减少过度通气的发生 缺点如果设定频率或潮气量太低 对病人的支持就会不足窒息通气低潮气量报警 自主呼吸 辅助1 持续气道正压 CPAP PICU 定义 病人通过持续正压气流系统进行自主呼吸正压气流 吸气气流呼气时系统给予一定的阻力吸气相和呼气相气道压均高于大气压功能 吸气相恒定正压气流 吸气气流 使TV增大 吸气省力 减少做功 自觉舒服 呼气相气道内正压 起PEEP的作用 防止小气道和肺泡萎陷 增加FRC 减少肺泡内液体渗出 应用 有自主呼吸 气道通气无障碍 常用于呼吸暂停 RDS 肺水肿 肺不张及撤离呼吸机 自主呼吸 辅助2 压力支持通气 PSV PICU 定义 压力限制 时间转换的压力控制模式 预先设置气道压和吸气时间 吸气开始时气流速度很快进入肺内 达到预置压力水平 然后转向呼气 优点 病人控制呼吸频率呼吸机保证自主呼吸时的潮气量病人感到舒适减少做功 减少人机对抗缺点应用 有自主呼吸 呼吸功能减弱者 撤机过程 缺点 如果病人状况改变时 会发生通气支持不足增加胸内压 自主 辅助呼吸3 呼气末正压通气 PEEP PICU 定义 呼气结束时气道内压力大于大气压 CPAP时吸气和呼气相均为正压 功能 增加功能残气量FRC 防止肺泡萎陷 促进肺液吸收 增强氧合 缺点 胸内压影响静脉血回流 减少心输出量 应用 可联合用于控制呼吸和辅助呼吸 使用呼吸机基本步骤PICU 确定是否有机械通气指征 判断是否有机械通气的相对禁忌症 进行必要的处理 机械通气前准备 包括呼吸机电源检查 呼吸机气源检查 呼吸机管道回路检查 加温湿化装置的检查 呼吸机功能状态的检查 确认气管插管位置正常 确定呼吸模式 呼吸机参数预调 小儿呼吸机的性能要求PICU 具有良好的湿化 温化装置 机械死腔量小 呼吸频率 吸气流速 吸气时间 吸气峰压 氧浓度 PEEP CPAP精确可调 自主触发灵敏度和报警敏感度高 检测参数精确 有持续恒流供气 呼吸机主要参数PICU 氧浓度 FiO2 吸气峰压 PIP 潮气量 VT 呼吸频率 RR 吸呼比 I E 呼气末正压 PEEP 流速 FR 呼吸机参数的调节PICU 参数的设置原则一般应按3N2L原则 正常呼吸频率RR 正常潮气量VT 正常吸呼时间比I E 低压力PIP 低氧浓度FiO2 呼吸机参数的调节PICU 吸氧浓度 FiO2 呼吸机可调范围为0 21 1 0 常用0 3 0 6 一般呼吸系统病变 40 呼吸系统病变40 80 原则 以最低的FiO2维持血气正常 PaO2 60 90mmHg 新生儿 婴幼儿98mmHg 最高限值 通常100 不超过30min 80 不超过12h 低于55 可长期 注意高氧肺损伤和早产儿ROP的发生 呼吸机参数的调节 吸气峰压 PIP 根据肺部病变和顺应性调整 原则 是以最低PIP维持正常通气和血气 呼吸系统无病变10 20cmH2O 轻度病变20 25cmH2O 中度病变25 30cmH2O 重度病变大于30cmH2O 新生儿肺部无病变者10 20cmH2O 调节PIP时注意观察胸廓起伏 实际PIP 血气分析等情况 呼吸机参数的调节PICU 潮气量 VT 采用定容型机械通气时需调 生理情况下VT为6 8ml kg 既往多采用10 15ml kg 肺保护性通气研究证明 小潮气量不影响通气效果 并能减少呼吸机相关性肺损伤 VALI 呼吸机参数的调节 呼吸频率 RR 一般情况下 不同年龄患儿机械通气频率可选择同龄生理呼吸频率 以后依据血气调整 肺内情况好转后及时调整 避免过度通气 新生儿一般为30 40次 分 婴幼儿20 30次 分 根据血气再调 过快需注意内源性PEEP的产生 呼吸机参数的调节PICU 呼气末正压 PEEP 一般FiO2为50 血氧分压低于50mmHg SaO2低于90 开始引用PEEP 起始2 3cmH2O 低水平 4 7cmH2O 中水平 8 15cmH2O 高水平 新生儿机械通气时即应给予2 3cmH2OPEEP 拔管前推荐最低2cmH2O 一般肺部病变时用3 5cmH2O 一些疾病如HMD和肺出血等需要更高PEEP 有血液动力学不稳定不能接受较高PEEP 呼吸机参数的调节 吸 呼比 I E 正常婴儿自主呼吸时 I E为1 1 5 2 0 吸气时间 TI 新生儿为0 5 0 6s 婴幼儿0 7 0 8s 年长儿1 0 1 2s 肺部病变以功能残气量FRC减少 顺应性降低为主而气道阻力增加不明显时 可提高I E 改善氧合 该比值调节 要考虑呼吸和循环两方面 既要使吸气在肺内分布均匀 肺泡气能充分排出 又不增加心脏循环的负担 呼吸机参数的调节PICU 流速 FR 婴儿应为分钟通气量的2倍 一般为4 10L min 过低使压力达不到预调的峰压 不能保证足够潮气量 过高使肺泡和气道压力迅速上升 易气压伤 呼吸机参数的复调PICU 血气分析是调节呼吸机机参数的主要依据 呼吸机稳定通气20 30分钟后或病情变化时 应查血气分析 血气分析检查初期4h一次 病情稳定后延长至6 8 12h一次 根据血气结果决定参数的调整 呼吸机参数的复调PICU 提高PaO2 可考虑提高PIP VT FiO2 RR PEEP TI 降低PCO2 提高PIP VT RR 降低PEEP 每次调整1 2个对患儿影响最大的参数 同时调节参数大于2个易造成血气波动过大 调整范围 PIP1 3cmH2O RR5 10次 分 PEEP1 2cmH2O FiO20 05 TI0 1 0 3秒 呼吸机参数的复调PICU PaO2低 PIPFiO2RRFLITPaCO2过高 PIPRRFLPEEPFiO2PaO2低伴PaCO2过高 PIPRRFiO2FLPEEP恰当I EPaO2过高 PaCO2过低 参数过高或病情恢复 应调节PaO2及PaCO2正常 参数恰当 连续血气稳定应下调调节失败 PaO2仍低 可能存在肺内或心内分流 保护性通气PICU 是预防呼吸机相关性肺损伤 VALD 的重要措施主要内容 小潮气量通气允许性高碳酸血症最佳PEEP选择等 1 改善通气功能2 改善换气功能3 减少呼吸功 治疗作用 适应证 1 严重通气不足2 严重换气障碍3 神经肌肉麻痹4 窒息 心肺复苏5 颅内压增高需要过度通气降颅压时6 新生儿破伤风使用大剂量镇静剂呼吸支持时 可应用呼吸机7 新生儿持续胎儿循环 需过度通气治疗时8 心脏手术后9 任何原因呼吸停止或即将停止都是应用呼吸机的绝对指征 禁忌证 没有绝对禁忌证 呼吸道内压可使病情加重的疾患慎用 但绝不是禁忌证 湿化问题 湿化的方法1 加温湿化2 雾化器3 人工鼻4 气管内直接注入或滴入 意外问题 1 脱管2 堵管3 呼吸机故障4 气源和电池故障 并发症 1 呼吸机相关性肺炎2 通气不足3 通气过度4 压力损伤5 循环障碍6 肺不张7 气管插管和气管切开分别可造成喉损伤和气管损伤 撤离 步骤 逐渐降低吸氧浓度 PEEP逐渐降至3 4cmH2O 将IPPV改为IMV 或SIWV 或压力支持 逐渐减少IMV频率或支持压力 最后过渡到CPAP或完全撤离呼吸机 拔管指征 自主呼吸与咳嗽有力 吞咽功能良好 血气分析结果基本正常 无喉梗阻 可考虑拔管 失败原因 1 原发病严重 病情不可逆 2 使用呼吸机过晚 3 使用呼吸机参数不当 造成通气不足或通气过度 4 当患儿肺顺