医药儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识课件

儿童腹泻病诊断治疗的专家共识 南京同仁医院儿科赵洪宁 中华医学会儿科学分会消化学组 感染学组和 中华儿科杂志 编辑委员会 联合组织有关专家制定儿童腹泻病的诊治原则的建议方案 方案强调 1 尽早口服补液2 继续喂养3 脱水征的识别4 补锌治疗5 提倡母乳喂养6 推荐应用新ORS配方 WHO和联合国儿童基金会 UNICEF 联合发表的新修订的腹泻治疗指南主要强调 1 口服补液的重要性 并推荐使用低渗ORS配方 2 所有腹泻患儿要及早补充锌 并强调腹泻关键治疗是 用家庭配制的合适的液体和ORS预防和治疗脱水 继续喂养 包括母乳喂养 有选择的使用抗生素 补锌10 14天 一 低渗 ORS配方 近年腹泻病治疗的两项重要成果是 1 低渗ORS配方 hypoosmolarityORS 将钠浓度降到75mmol L 葡萄糖浓度降低到75mmol L 总渗透压降低到245mmol L 防止脱水与标准ORS同样有效 且有助于缩短腹泻持续时间 减少粪便排出量以及减少静脉补液使用率 2 补锌 低渗 ORS配方 低渗 ORS配方有助于缩短腹泻持续时间 减少大便的量以及减少静脉补液 新ORS配方 低渗ORS 将取代以前的ORS配方 表新ORS配方的组成 低渗 ORS的组成允许范围 总溶质浓度 包括葡萄糖 200 310mmol L其中钠60 90mmol L钾15 25mmol L柠檬酸8 12mmol L氯化物50 80mmol L葡萄糖至少相当于钠的浓度 低渗 ORS的应用 预防脱水 建议在每次稀便后补充一定量的液体 6月 50ml 6个月 2岁 100ml 2 10岁 150ml 10岁以上能喝多少给多少 直到腹泻停止 纠正脱水 轻至中度脱水 ORS用量 用量 ml 体重 kg 50 75 4h内服完 密切观察病情 并辅导母亲给患儿服用ORS液 以下情况提示口服补液可能失败 1 持续 频繁 大量腹泻 10 20ml kg h2 ORS液服用量不足3 频繁 严重呕吐 如果临近4h 患儿仍有脱水表现 要调整补液方案 4h后重新评估患儿脱水状况 然后选择适当的方案 标准ORS的优缺点 标准ORS虽然对纠正急性腹泻脱水有很高的疗效 但不能减少腹泻的粪便排出量 腹泻次数和腹泻持续时间 由于标准ORS中钠浓度高 会增加口渴 导致摄入更多ORS液 使大便量增多 病程延长 虽然大量实验证明 标准ORS极少引起高钠血症 即使有 也无临床意义 但该溶液钠的浓度和总渗透压仍为争议的主题 研究表明 钠浓度在60mmol L左右 糖浓度在50 100mmol L之间对于水的吸收比较合适 同时腹泻病因不同 粪便中钠丢失情况也不相同 通常情况下 霍乱患儿粪便钠丢失量为101mmol L左右 非霍乱腹泻为56mmol L左右 标准ORS中钠浓度为90mmol L 适合治疗霍乱 而钠50 60mmol L的ORS治疗非霍乱性腹泻似乎更合理 低渗ORS与标准ORS比较 1 在补充累积损失量期间 粪便排出量较标准ORS少36 呕吐次数较标准ORS减少16次 口服补液失败 需改用静脉补液病例 减少33 2 在补液治疗24h后平均血钠浓度明显低于标准ORS组 但未出现低钠血症或使原有的低钠血症加重 两组尿量相近 说明低渗ORS不但疗效好 而且安全 对急性非霍乱腹泻患儿补液有益 3 低渗ORS对小儿霍乱与标准ORS同样有效和安全 而在成人霍乱患者 无症状 暂时性低钠血症发生增加 提示成人霍乱患者可以使用低渗ORS 但应检测血钠浓度 二 脱水征的识别 对腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估 尽可能对中 重度脱水患儿行血电解质检查和血气分析 有条件尽量进行大便细菌培养以及病毒 寄生虫检测 对慢性腹泻病须评估消化吸收功能 营养状况 生长发育等 表脱水程度评估 注 捏起皮肤恢复 2秒 三 重度脱水静脉输液 1 在补液过程中 每1 2小时评估1次患者脱水情况 如无改善 则加快补液速度 2 婴儿在补液后6h 儿童在补液后3h重新评估脱水情况 选择适当补液方案继续治疗 3 一但患儿可以口服 通常婴儿在静脉补液后3 4h 儿童在静脉补液后1 2h 即给予ORS 四 继续喂养问题 1 调整饮食 母乳喂养患儿继续母乳喂养 小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳 大于6个月的可继续食用已经习惯的日常食物 如粥 面条 稀饭 蛋 鱼末 肉末 新鲜果汁 鼓励患儿进食 如进食量少 可增加喂养餐次 避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物 病毒性肠炎因缺乏乳糖酶 可暂时给予无乳糖配方奶 时间1 2周 腹泻好转后转为原有喂养方式 过敏性腹泻 以牛奶过敏较常见 婴儿通常采用深度水解酪蛋白配方奶 如仍不耐受 可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食 五 补锌治疗 补锌有利于缩短腹泻病程 降低腹泻的严重度和脱水的危险 WHO在2005年发表了新修订的腹泻管理推荐指南 强调所有患儿在腹泻发生时及早补充锌 急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗 大于6个月的患儿 每天补充含锌元素20mg 小于6个月的患儿 每天补充元素锌10mg 共10 14天 元素锌20mg相当于硫酸锌100mg 葡萄糖酸锌140mg 连续补锌10 14天 可以完全补足腹泻期间丢失的锌 并且降低以后2 3个月内儿童再发腹泻的危险 腹泻患儿补锌的意义 1 锌是体内200余种金属酶的必要组成成分 参与调节DNA的复制和核酸合成 影响细胞分化与复制 2 对免疫系统发育和功能的维持 调节起重要作用 3 能有效改善机体中各种抗氧化物之间的协同关系 从而提高其总体抗氧化损伤能力 4 对儿童肠结构与功能起着重要作用 缺锌可导致肠绒毛萎缩 肠道双糖酶活性下降 补锌能加速肠粘膜再生 增加刷状缘酶水平 腹泻时补锌 是考虑到锌在细胞生长和免疫功能方面起着核心作用 儿童是缺锌的高危人群 据报道 在世界范围内大约有三分之一的儿童缺锌 发展中国家儿童缺锌较为普遍 腹泻时锌大量丢失 加剧了已经存在的锌缺乏 腹泻导致血锌浓度的降低与腹泻的持续时间有关 腹泻和锌缺乏之间形成了恶性循环 有关腹泻患儿补锌的研究 1 治疗组康复时间较安慰剂组明显缩短 腹泻病程大约缩短20 2 可使病愈后数天腹泻发生率减少20 治疗组大便排出总量减少18 59 3 在急性腹泻 与对照组相比 补锌治疗使腹泻次数减少25 粪便总量减少30 使7天以上腹泻所占比例降低25 因此显著降低迁延性腹泻的比例 降低迁延性腹泻的持续时间和严重程度 4 治疗5岁以下持续性腹泻 与对照组相比 患儿继续腹泻的可能性减少24 治疗失败率或死亡率降低42 5 在年龄小于12个月的男性患儿 消瘦或基础血锌低的个体有疗效更好的趋势 在发展中国家 对腹泻过分应用抗生素是增加抗药性的最主要原因 孟加拉的一项研究提示该国农村购买药物中26 是抗生素 0 4岁儿童常用抗生素治疗腹泻 而以社区为基础的对照试验中 在补锌治疗地区治疗腹泻时抗生素使用率减少了70 去药店买药和到村医院就诊率显著减少 而导致抗生素不合理使用的最重要的原因是到村医院就诊和到药店买药 这表明 补锌的益处远远不止是降低儿童腹泻的发病率和死亡率 而且能够降低抗生素的不合理使用 补锌应成为腹泻抗生素治疗的辅助治疗 专家结论 补锌能明显减轻腹泻的严重性和缩短腹泻病程 并在以后2 3个月减少腹泻的发生 所有腹泻患儿在腹泻开始时都应该补锌 虽然最佳补锌剂量尚未确定 但似乎每天用20mg和30 40mg元素锌疗效一致 WHO建议 急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗 6个月龄以上 每天补充元素锌20mg 6个月龄以下 每天补充元素锌10mg 共10 14天 元素锌20mg相当于硫酸锌100mg 葡萄糖酸锌140mg 六 腹泻病的家庭治疗 无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿可在家庭治疗 医生应向家长宣传家庭治疗四原则 1 给患儿口服足够的液体以预防脱水2 锌的补充3 持续喂养患儿4 对病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿须及时送医院 腹泻病的家庭治疗 对病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿须及时送医院 腹泻剧烈 大便次数多或腹泻量大 不能正常饮食 频繁呕吐 无法口服给药者 发热 3个月的婴儿体温 38 3 36个月的幼儿体温 39 明显口渴 发现脱