腹腔镜肾切除术参考幻灯片.ppt

腹腔镜部分肾切除术 主讲人 鲍红燕 1 肾的解剖特点 一 肾脏的形态与位置肾脏左右各一 形似蚕豆 肾脏长9 11cm 厚4 5cm 宽5 6cm 肾有内外缘 前后两面及上下两极 右肾蒂较左肾蒂短 肾蒂由结缔组织包裹出入肾门的血管 淋巴管 神经及肾盂形成 肾蒂内结构由前向后为肾静脉 肾动脉及肾盂 从上到下为肾动脉 肾静脉及肾盂 正常肾脏位于腹膜后间隙内脊柱两旁 包绕在肾周筋膜内 呈 八 字排列 左高右低 左肾上端平11胸椎体下缘 下端平2 3腰椎椎间盘平面 右肾上端平3腰椎体上缘 下端平3腰椎体上缘 左侧12肋斜过左肾后面的中部 右侧12肋斜过右肾后面的上部 肾脏位置不固定 可随呼吸略有上下移动 其范围不超过1个椎体 由卧位转为站立位 肾可降1 3cm 2 肾的解剖特点 二 肾脏的毗邻肾脏的上方借疏松的结缔组织与肾上腺相邻 两者共同由肾筋膜包绕 肾脏的内下方以肾盂续输尿管 在内侧 左肾有腹主动脉 右肾有下腔静脉 内后方分别为左 右腰交感干 肾脏的前方被腹膜覆盖 左右毗邻分别为 左肾上端为左肾上腺 左肾前面后部与胃底后壁接触 中部与胰尾和脾血管相依 下半部邻接空肠 左肾外侧缘上方大部与脾毗邻 下部与结肠左曲相贴 右肾上端内侧被右肾上腺遮盖 右肾前面上2 3部分与肝邻贴 下1 3与结肠右曲接触 内侧缘邻接十二指肠降部 3 肾的解剖特点 三 肾脏的血供和静脉回流肾动脉多在肠系膜上动脉的下方由腹主动脉发出 于肾静脉后上方横行向外 经肾门入肾 右肾动脉走行于下腔静脉后方和肾静脉的后方 左肾动脉位于左肾静脉的后方和稍上方 肾动脉分前后两支进入肾窦 后支于肾盂后方经过 供应肾后段 前支于肾盂和肾静脉间走行 分支供应肾上 中 下段 肾的动脉间无明显的交通支 肾静脉从肾门开始 由3 5支集合而成的粗短静脉干 经肾动脉前方横行向内 注入下腔静脉 弓形静脉 叶间静脉 节段静脉之间均有丰富的交通支 即使一处受到损伤 也不会引起回流障碍 4 5 腹腔镜部分肾切除的优点 1 腹腔镜肾部分切除术安全有效 但对手术适应证有一定限制 应选择突出于肾表面的局限性肿瘤 虽然该术式对术者操作技术要求较高 但肿瘤大小和位置仍是决定手术成败的主要因素 2 从技术角度上说 LPN需要熟练的腹腔镜肾肿瘤切除和缝合技术 自Winfield及其同事开展第一例LPN以来 许多外科医师对其技术的改进 公司新开发的器械 以及肿瘤切除与止血水平的提高 均使LPN水平不断提高 上述因素以及外科医师技术的日益熟练 使得LPN的指征扩大到了更大 更靠近肾脏中部的肿瘤 但浸润更深的肿瘤往往需要更复杂 更耗时的重建技术 其中包括修补集合系统和肾脏大部缺损的缝合 3 另外 虽然文献报道短期随访均取得了良好的肿瘤防治效果 但尚需大样本及长期随访以评价其远期疗效 手术本身肾脏实质的切除也可能导致出血 尿瘘及残余肾单位功能不全 6 腹腔镜部分肾切除的入路 有经腹腔和经腹膜后两种径路 这两条径路各有特点 经腹腔入路 空间广阔 解剖标志清楚 可减少操作困难 缺点是受既往腹腔手术及感染史的限制 有潜在的腹腔脏器损伤 感染等并发症 经腹膜后入路 具有对腹腔脏器干扰小 不受腹腔粘连等因素的影响 也符合泌尿外科医生开放手术的习惯 缺点是空间狭小 解剖标志不清 扩张撕裂后 结构表面毛糙 对手术技术提出了更高的要求 7 腹腔镜部分肾切除术 心理护理后腹腔镜单纯性肾切除术是近年来开展的新技术 患者对手术方法 手术疗效缺乏了解 存在疑虑 因此术前访视病人时 应向其介绍该术式的先进性 安全性和微创性以及术中可能出现的情况 以减轻患者的心理应激反应 取得患者的信任与合作 8 腹腔镜部分肾切除术 除一般的手术基本准备外还应注意仪器和器械的准备仪器准备Stryker腹腔镜 摄像头 显示屏 冷光源 气腹机 超声刀 电刀 不能高压灭菌的摄像头 光缆线 超声刀连接线术前薰蒸6h以上 9 腹腔镜部分肾切除术 器械用物准备除需准备腹腔镜基本器械物品外 还需准备的腹腔镜器械 30度腹腔镜头 HEM 0 LOK 钛夹钳 超声刀刀头 钛夹钉 血管夹 50ml注射器 自制水囊等 对不能高压灭菌的腹腔镜器械需用2 戊二醛浸泡10h灭菌 2 或采用内镜专用灭菌器灭菌 10 腹腔镜部分肾切除术 巡回护士配合 1 建立静脉通路 患者进入手术间后认真核对手术部位 在患者健侧上肢做好静脉留置 妥善固定 以防安置体位时滑脱 2 安置手术体位 配合麻醉医生做好全身麻醉后行健侧卧位 腰桥对准11 12肋缘处 充分暴露手术切口 注意上肢外展不超过90 防止肢体神经麻痹 11 腹腔镜部分肾切除术 12 腹腔镜部分肾切除术 3 巡回护士将监视器摆放在手术床头 消毒铺巾后与器械护士连接好各类仪器 调节白平衡 冷光源强度 调节气腹压力 一般气腹压力在15mmHg 调节超声刀功率 并将超声刀的踏脚放在主刀医生侧 4 术中密切观察患者的血压 脉搏以及CO2分压 氧饱和度等情况 使用气腹的患者易出现高碳酸血症 呼吸性酸中毒的并发症 因此当患者CO2 45mmHg时 可适当将气腹压力调整至 11mmHg 并配合麻醉医生做好手控呼吸 以降低CO2分压 13 腹腔镜部分肾切除术 洗手护士配合一 建立腹膜后腔并放置Trocar 递手术刀在腋后线12肋缘下作一纵行约1 2cm小切口 A点 递长弯止血钳钝性分离肌层及腰背筋膜 递自制水囊放入腹膜后腔 并注水500 700ml以扩张腹膜后间隙 3 5min后放水退出水囊 递10mmTrocar置入 递手术刀分别在腋前线肋弓下及腋中线髂棘上2横指处做皮肤小切口递10mm和5mmTrocar置入 并递三角针7 丝线予紧密缝闭 后腹腔间隙充入CO2 气体压力10 5mmHg 腋中线Trocar置入窥镜 第二助手扶镜 14 腹腔镜部分肾切除术 二 游离肾脏递主刀超声刀和冲洗吸引器以钝性 锐性相结合法游离肾脏 显露肾动静脉 三 处理肾蒂递2个HEM 0 LOK夹闭肾动脉近心端 远心端递钛夹夹闭 递内镜剪刀离断 同法处理肾静脉 15 腹腔镜部分肾切除术 四 游离输尿管递分离钳游离出输尿管 递钛夹钳夹闭后离断 残端递7 丝线结扎 五 递标本袋将切除的组织装入标本袋中 递皮刀延长A点切口 取出标本 六 降低气腹压力至3 5mmHg 重新检查术野有无活动性出血 清理创面 留置腹膜后引流管 常规关闭切口 16 腹腔镜部分肾切除术要点 腹腔镜手术主要依赖仪器设备 其状态好坏直接影响手术效果 因此巡回护士术前一日应检查仪器设备是否完好 并能熟练掌握腹腔镜的性能和调试方法 器械护士应熟悉手术的解剖结构 熟练掌握所有器械的性能及其拆装方法 以及相互间的配套使用 由于超声刀是术中的主要器械 所以一定要熟练掌握其仪器的性能 使用步骤 连接方式和注意事项 17 腹腔镜部分肾切除术要点 有效建立后腹膜间隙是手术成功的关键 为了扩大腹膜后空间 一般采用水囊扩张法来扩大腹膜后间隙 在自制水囊时应注意 套扎导尿管时既不能太紧以免影响入水 又不能太松导致气囊脱落于后腹膜腔内 腹腔镜手术要求视野清晰 为此可将目镜在放入腹腔内之前擦干净并用含有0