高血压2018新ppt课件

高血压 ASH 2005 5 16 高血压新定义高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征 可导致心脏和血管功能和结构的改变新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素 高血压的分类 根据病因分类最常用 可分为原发性高血压和继发性高血压 原发性高血压 是指病因尚不清楚而以血压高为主要表现的一种独立性疾病 故又称高血压病 是指原因不明的高血压 可能由遗传 吸烟 饮酒 过量摄盐 超重 精神紧张 缺乏锻炼等因素导致 占所有高血压病人的90 以上 目前 尚难根治 但能控制 继发性高血压 血压升高有明确原因 因它的发生与多种因素有关 故亦称多原因性高血压 其发生原因比较简单而清楚 故又称单原因性高因压 占5 10 原发性高血压 primaryhypertension 原发性高血压是以原因不明的血压升高为主要表现的临床综合征 诊断标准 高血压的标准 收缩压 Systolicpressure 140mmHg和 或舒张压 Diastolicpressure 90mmHg高血压的分级 采用 WHO ISH 1999年血压的定义和分类 见表1 我国高血压水平的定义和分类 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时 则以较高的分级为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 临床上执行此标准应注意以下5点 不同日反复测量标准的水银柱式血压计为最基本 最可靠的测量工具静坐休息5分钟 30分钟前禁止吸烟 饮用茶和咖啡等兴奋性食品饮料 测量时患者取坐位 其肘关节应与心脏位于同一水平 测量舒张压时以柯氏第五相音为准 应相隔2分钟重测 取2次读数的平均值 若舒张压读数相差 5mmHg 则相隔2分钟后再次测量 然后取3次读数的平均值门诊偶测血压仍被视为最基本的指标既往有明确高血压病史 现在正在服用降压药物治疗者 即使血压正常亦应诊断高血压 高血压患者的心血管风险分层 MS 代谢综合征 OD 亚临床器官损害 2007欧洲高血压指南 影响高血压患者心血管预后的重要因素 流行病学 发病率及患病率总体情况 国家地区差异 工业化国家 发展中国家种族差异 美国黑人 白人年龄差异 老年人最为常见 我国的发病及患病情况 总体上升 估计目前患者超过1亿人 地区差异 发达国家高于发展中国家北方高于南方沿海高于内地城市高于农村高原少数民族地区患病率较高性别差异不大 我国高血压患病率持续增长 全国每年新增高血压1000万人 高血压患病率 年龄 年 高血压发病率 收缩压 140mmHg舒张压 90mmHg 高血压是患病率最高的临床综合征之一 三高 发病率高致死率高致残率高 三低 知晓率低服药率低血压控制率低 治疗现状 三不 不规律服药 不难受不吃药和不爱用药的特点 病因 遗传因素 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传环境因素 饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群 钾摄入与血压呈负相关 多数认为低钙与高血压发生有关 高蛋白 高饱和脂肪酸及酒精摄入 精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者 精神紧张的职业发病率高 噪声 其他因素 体重 避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 20 高血压发病的危险因素 不可改变的危险因素可改变的危险因素 年龄超重 肥胖性别膳食高盐 低钾 低钙遗传因素长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张 发病机制 交感神经活性亢进 皮层下神经中枢功能变化 神经递质浓度与活性异常 交感神经系统活性亢进 血浆儿茶酚胺浓度升高 小动脉阻力增加 高血压 各种病因 肾性水钠潴留 各种病因 肾性水钠潴留 为避免组织过度灌注机体代偿 小动脉阻力增加 高血压 肾素 血管紧张素 醛固酮 RAAS 系统激活 血管紧张素原 血管紧张素 肾素 血管紧张素 ACE AT1 小动脉收缩 醛固酮分泌 激活交感神经 高血压 心 血管重构 细胞膜离子转运异常 细胞膜通透性增强 钙泵活性降低 钠泵活性降低 细胞内Na Ca2 升高 血管收缩 心 血管重构 高血压 胰岛素抵抗 insulinresisitance IR 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 交感神经活性亢进 肾脏钠水潴留 高血压 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制 总之 高血压是一组异质性疾病 病因发病机制不尽相同 一些细节问题尚须进一步研究 病理 小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化 促进动脉粥样硬化 心脏左心室肥厚扩大 高血压心脏病 心衰 脑脑出血 脑血栓 腔隙性脑梗塞 肾脏肾小球纤维化 萎缩 肾小动脉硬化 动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死 终致肾衰 视网膜小动脉痉挛 硬化 视网膜渗出 出血 视乳头水肿 临床表现及并发症 症状大多无明显症状 可有头晕 头痛 视力模糊 疲劳 心悸 鼻出血等 体征血压升高 A2亢进 收缩期杂音 收缩早期喀喇音 颈部或腹部血管杂音 恶性或急进性高血压病情进展急骤 舒张压持续 130mmHg 肾脏损害突出 进展迅速 治疗不及时多死于肾衰或心衰 并发症高血压危象 Crisisofhypertension 机制 交感神经活性增高 血儿茶酚胺增高 外周阻力突然上升 症状 血压明显升高 伴靶器官损害者可出现心绞痛 左心衰或高血压脑病 高血压脑病 Hypertensivebraindisease 机制 血压突然明显升高 突破脑血管的自身调解机制 脑血流灌注过多 造成脑组织液形成过多而引起脑水肿 症状 出现颅内压增高的临床表现 脑血管病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层 其他心血管病危险因素男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血胆固醇 5 72mmol L 糖尿病 早发心血管疾病家族史 发病年龄女 65岁男 55岁 靶器官损害左室肥厚 心电图或超声心动图 蛋白尿和 或血肌酐轻度升高 超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块 视网膜局灶或广泛狭窄 并发症心脏疾病 心绞痛 心肌梗死 冠脉血运重建术后或心力衰竭 脑 卒中或TIA 肾脏 糖尿病肾病 血肌酐 177 mol L 血管疾病 主动脉夹层 外周血管病 视网膜病变 级 对心血管事件链的影响 延缓冠脉病变进展 降低死亡率 DzauVetal AmHeartJ 1991 121 1244 冠脉血栓形成 猝死 心肌丧失 心力衰竭 死亡 神经内分泌活化 心肌缺血 冠状动脉病变 粥样硬化左心室肥厚 危险因子高血压高脂血症糖尿病吸烟 心肌梗死 心律失常 重构 心室扩大 降压疗效作用更持久 适用更广泛 抗粥样硬化逆转LVH 抗心肌缺血 肾脏损害 更好降低脑卒中肾脏安全性更好的肾脏保护 脑卒中 诊断和鉴别诊断 诊断诊断依据 安静休息 坐位 非降压药物状态下2次 2次以上非同日测定的血压平均值高于正常 分层依据 血压升高水平 其他心血管病危险因素 靶器官损害情况 并发症 表 高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史高血压 级 级 级无危险因素低危中危高危 个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素或糖尿高危高危极高危病 或靶器官损害有并发症极高危极高危极高危 低 中 高 极高危10年内心脑血管事件的概率为 15 15 20 20 30 及 30 鉴别诊断 见继发性高血压 实验室检查 常规项目血脂 血糖 肾功 尿常规 超声心动图 心电 特殊检查动态血压监测 踝 臂血压比值 心律变异 颈动脉内层中膜厚度 动脉弹性测定 血浆肾素活性 动态血压监测ABPM ambulatory 5AmbjJlEtErI bloodpressuremonitoring显示 正常人血压呈明显的昼夜波动 动态血压曲线呈双峰一谷 夜间血压最低 清晨起床活动后血压迅速升高 在上午6 10时及下午4 8时各有一高峰 轻中度高血压病人也有类似现象 老年人血压波动大 白大衣高血压发病率高 在测量血压时 不能仅凭一次血压测定值作为高血压诊断或疗效判断依据 应多次 间隔测量血压 有条件者最好做24小时动态血压监测 排除白大衣高血压和白大衣效应 同时参考家庭血压也十分重要 老年人直立性低血压和餐后低血压多见 对初诊疑有直立性低血压可能病例 除测定坐位血压外还应加测卧位 立位血压 在考虑有餐后低血压存在可能时 应测量进餐前后的血压 重视老年继发性高血压老年人继发性高血压原因和疾病构成不同于普通成年人 通常内分泌性高血压 原发性醛固酮增多症或Cushing综合征等 发生率较低 肾实质性高血压和动脉硬化性肾血管性高血压较多 下以情况应怀疑继发性高血压 55岁以后出现舒张压 105mmHg 以往降压药可以控制的高血压出现治疗困难 高血压伴低钾血症 高血压伴中度以上的肾功能障碍 腹部血管杂音或影象学检查发现肾脏血流异常 治疗 降压治疗的目标值一般主张控制血压 140 90mmHg 糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压 130 80mmHg 老年人SBP在140 150mmHg DBP 90mmHg 但不低于65 70mmHg 高血压治疗四大目标 长期 有效 平稳控制血压水平预防 逆转 心 脑 肾等靶器官的损害减少心 脑血管疾病的发病和死亡 循证医学改善生活质量 治疗策略启动高血压的治疗条件 2005年高血压指南 检查病人 危险评估 进行临床判断 低危 观察数月 再决定治疗 中危 如病情允许 先观察血压及危险因素数周由医生决定何时开始药物治疗 高危 很高危 立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗 改善生活行为适用于 所有高血压患者减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙钾 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动 降压药物治疗适用于 血压持续升高6个月以上 改善生活行为未获有效控制 高血压2级或以上 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症 降压药物 5类一线药物 1 利尿剂机理 排钠 减少细胞外液容量 降低血管阻力 分类 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂 代表药物 氢氯噻嗪 速尿 螺内酯 利尿剂适应证 轻中度高血压 盐敏感型高血压 和并肥胖或糖尿病 更年期女性和老年人 袢利尿剂主要用于肾功不全时 禁忌证 噻嗪类禁用于痛风患者 保钾利尿剂不宜与ACEI合用 肾功不全者禁用 2 受体阻滞剂机理 抑制中枢和周围的RAAS 降低心排量 分类 1受体阻滞剂 非选择性 1与 2 受体阻滞剂 兼有 受体阻滞作用的 受体阻滞剂 代表药物 倍他乐克 心得安 卡维洛尔 受体阻滞剂适应证 各种程度高血压 尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者 运动所诱发的血压急剧升高 禁忌证 急性心力衰竭 支气管哮喘 病态窦房结综合征 房室传导阻滞 外周血管病 糖尿病患者慎用 3 钙通道阻滞剂机理 阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内 减弱兴奋收缩耦联 降低阻力血管的缩血管反应 减轻A 和 受体的缩血管效应 分类 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 代表药物 硝苯地平 维拉帕米和地尔硫卓 钙通道阻滞剂适应证 各种程度高血压 尤其是老年人高血压 和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入 嗜酒 和并糖尿病 冠心病 外周血管病 禁忌证 非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭 病态窦房结综合征 心脏传导阻滞 4 血管紧张素转换酶抑制剂机理 抑制周围和组织的ACE 使血管紧张素 生成减少 抑制激肽酶 使缓激肽降解减少 分类 巯基 羧基 磷酰基 代表药物 卡托普利 依那普利 福辛普利 血管紧张素转换酶抑制剂适应证 在肥胖 糖尿病和心脏 肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效 特别适用于伴有心力衰竭 心肌梗塞后 糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 禁忌证 高钾血症 妊娠 双侧肾动脉狭窄 血肌酐超过3mg者慎用 5 血管紧张素 受体阻滞剂机理 阻滞血管紧张素 受体亚型AT1 充分阻断血管紧张素 阻滞AT1负反馈引起血管紧张素 增加 可激活AT2 能进一步拮抗AT1的生物学效应 代表药物 氯沙坦 缬沙坦 适应证 禁忌证 同血管紧张素转换酶抑制剂 但不引起干咳 固定配比复方制剂 高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药 五 六十年代就开始联合应用降压药 如利血平 氢氯噻嗪 HCTZ 七十年代越来越多固定配方的复方制剂用于临床 国内以利血平 氢氯噻嗪 肼屈嗪等组成的复方降压片 复方降压胶囊使用非常广泛 七十年代末提出并强调以足量 单一药物开始的阶梯治疗 steppedcare 和个体化治疗 individualtherapy 逐渐淡化了联合用药 阶梯治疗 从小剂量的单一药物开始 逐渐增加剂量到中等 大剂量 如果第一种药物未取得满意的降压效果 则更换另一种药物 并调整剂量 第一阶梯 利尿剂或 受体阻滞剂第二阶梯 受体阻滞剂 利血平 甲基多巴和肼屈嗪 哌唑嗪 利尿剂 第三阶梯 肼屈嗪和利尿剂 第四阶梯 胍乙啶 苄甲胍 异喹胍 基本原则是在前三个阶梯中 必须用一个利尿剂 早期阶梯疗法的主要缺点 长期使用利尿药普遍出现低血钾 高尿酸血症 MRC试验5年观察结果 12 发生阳萎 14 糖耐量异常 早期的阶梯疗法均以利尿剂为首选药 忽视了高血压的异源性 妨碍了选择性药物治疗 七 八十年代以利尿剂和 受体阻滞剂为主的抗高血压的临床试验尚未能令人信服地证明能减少冠心病的发生率和死亡率 新的阶梯疗法 新药CCB与ACE I对血脂有良好作用 而且无水钠潴留的副作用 推荐为新的第一阶梯药 可选用利尿剂 受体阻滞剂 CCB或ACE I中任何一种为第一线药 自小剂量开始 剂量加到出现不良反应为止 此时可转移到另一类第一线药或减少第一个药的剂量而加上另一类药 针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗 心率快提示交感神经兴奋性高 可选用 阻滞剂 高血压按血浆肾素水平分型 高肾素型者选用ACE I 低肾素型 盐敏感者 有水钠潴留倾向 优先考虑利尿剂 CCB或利尿剂可能对老年高血压更有效 ACE I或 阻滞剂可能对年青人降压效果较好 事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致 HOT HypertensionOptimalTreatment 研究的五步治疗方案 第一步5mg波依定第二步5mg波依定 小剂量 阻滞剂或ACEI第三步10mg波依定 小剂量 阻滞剂或ACEI第四步10mg波依定 大剂量 阻滞剂或ACEI第五步10mg波依定 大剂量 阻滞剂或ACEI 小剂量利尿剂或其他药物 LIFE LosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy 的四步方案 第一步氯沙坦50mg或阿替洛尔50mg第二步氯沙坦或阿替洛尔50mg HCTZ12 5mg第三步氯沙坦或阿替洛尔100mg HCTZ12 5mg第四步氯沙坦或阿替洛尔100mg HCTZ12 5 25mg 其他降压药 INSIGHT InternationalNifedipineonce dailyStudyInterventionasaGoalinHypertensionTreatment 试验的五步方案 第一步硝苯地平控释片 拜新同 30mg第二步拜新同60mg第三步拜新同60mg 阿替洛尔25mg或依那普利5mg第四步拜新同60mg 阿替洛尔50mg或依那普利10mg第五步拜新同60mg 阿替洛尔50mg或依那普利10mg 其他降压药 SILVHIA SwedishIrbesartanLeftVentricularHypertrophyInvestigationversusAtenololtrial 第一步伊贝沙坦150mg或阿替洛尔50mg第二步伊贝沙坦300mg或阿替洛尔100mg第三步伊贝沙坦300mg或阿替洛尔100mg HCTZ12 5 25mg第四步伊贝沙坦300mg或阿替洛尔100mg 非洛地平5 10mg SHEP Serumuricacid diuretictreatmentandriskofcardiovasculareventsintheSystolicHypertensionintheElderlyProgram 第一步氯噻酮12 5mg第二步氯噻酮25mg第三步氯噻酮25mg 阿替洛尔25mg或利血平0 05mg第四步氯噻酮25mg 阿替洛尔50mg或利血平0 1mg ALLHAT 药物治疗方案 ALLHATCollaborativeResearchGroup JAMA 2002 288 2981 2997 血压目标 140 90 1 首选药物和从小剂量开始 上述临床实验选用的首选药各不相同 但无论选哪一类药 第一步均为小剂量 JNCVII强调噻嗪类利尿剂应该用于大多数无并发症的高血压患者 单用或合用 某些具有高危因素的患者可选用其他类降压药 欧洲高血压治疗指南强调抗高血压治疗的获益主要源于血压降低本身 因此各种抗高血压药物 利尿剂 阻滞剂 ACE I CCB和ARB 均可作为首选药 可根据患者的具体情况由医师选用 2 分步达到目标血压 不管分四步还是五步 都体现分阶段的联合用药和逐步递增剂量的指导思想 虽然每步间隔的时间不等 但间隔期均较长 以达到平稳降压的目的 减少不良反应 提高耐受性 3 不同类别降压药的联合应用 不同类别降压药的联合 可增强降压效果 降低不良反应的发生率 JNCVII主张利尿剂用于联合治疗方案 利尿剂均能与 受体阻滞剂 ACE I CCB或ARB合用 在降压疗效 减少临床事件发生及耐受性不亚于其他药物 而且价格低廉 JNCVII提出 患者血压比目标水平高20 10mmHg以上 初始治疗即应采用两种药物的联合治疗 其中一类药物是噻嗪类利尿剂 不同抗高血压药物的联合方案最合理的联合方案用粗线条表示该图标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类 2003ESH ESC 4 分步组合药物和滴定剂量 药物的组合和剂量的滴定可根据临床情况和医师的经验调整 体现了相当的灵活性 使联合用药更趋于合理 也更能充分发挥联合用药的优势 5 两种方案的差别 主要区别在第二步 采用两种小剂量不同作用机制降压药的联合 采用加大首选药物的剂量 WHO ISH高血压治疗指南 如果对单一药物有较好反应 但血压未能达到目标 应当在能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量 合理的联合用药通常宜加用小剂量的第二种降压药 不同类型 而不是加大第一种药物的剂量 目的是使两种药物都使用小剂量 而尽可能减少不良反应 降压治疗方案及原则无合并症及并发症 单独或联合应用5类一线药物 有合并症及并发症 选用特定种类的降压药物 由效剂量开始 逐步递增剂量 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用 合理的两种降压药物联用方案 利尿剂 受体阻滞剂 利尿剂 ACEI ARB 二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARB 3种降压药物联用除非有禁忌证 否则必须包含利尿剂 血压获得控制后可调整剂量但不能停药 搞好医患沟通 鼓励患者自我监测血压 选择单药或联合降压治疗流程图 有并发症和合并症的降压治疗脑血管病可选用ARB 长效钙拮抗剂 ACEI或利尿剂 单药小剂量开始 逐步递增剂量或联用 冠心病和并稳定性心绞痛应选用 受体阻滞剂和长效钙拮抗剂 发生过心肌梗死应选用ACEI和 受体阻滞剂 以防心室重构 选用长效制剂 减少血压波动 心力衰竭和并无症状左室功能不全应选用ACEI和 受体阻滞剂 并从小剂量开始 有症状心力衰竭 应采取ACEI或ARB 利尿剂 受体阻滞剂联合治疗 慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平 ACEI或ARB在早 中期能延缓肾功恶化 但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化 糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用 ARB ACEI 长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择 ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展 改善血糖的控制 顽固性高血压的治疗概念 使用3种以上合适剂量降压药物联用 血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压 治疗原则 寻找原因 更具病因具体治疗 常见原因 血压测量错误 血压测量方法不规范 假性高血压 治疗方案不合理 不合理联用不能显著降压 选用了对某些患者有明显不良反应的药物 导致剂量无法增加合不依从治疗 药物干扰降压作用 非甾体类抗炎药物 NSAIDs 拟交感胺类药物 三环类抗抑郁药 环孢素 促红素 避孕药 糖皮质激素 容量超负荷 水钠摄入过多 采用未包括利尿剂的联合用药 胰岛素抵抗 肥胖和糖尿病患者常见 应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重 继发性高血压 肾动脉狭窄 原醛 甲减 其他 阻塞性睡眠呼吸暂停 OSA 过多饮酒和重度吸烟 常用降压药的适应症 高血压急症概念 指短期内 数小时或数天 血压重度升高 舒张压 130mmHg合 或 收缩压 200mmHg 伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害 治疗原则 迅速降低血压 控制性降压 24小时内血压降低20 25 48小时内血压不低于160 100mmHg 合理选用降压药物 选用起效迅速 短时间达到最大作用 持续时间短 不良反应少的降压药物 避免使用的药物 利血平 强力利尿剂 降压药物选择与应用硝普钠 直接扩张动静脉 降低前后负荷 即可起效 停药作用迅速消失 不良反应轻微 硝酸甘油 扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉 主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症 地尔硫卓拉贝洛尔 几种常见高血压急症的处理原则脑出血 仅当血压极度升高 200 130mmHg 时才考虑严密血压监测下进行降压治疗 目标值不能低于160 100mmHg 脑梗死 一般不做降压处理 急性冠脉综合征 可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴 也可口服 受体阻滞剂和ACEI 血压控制目标是疼痛消失 舒张压 100mmHg 急性左心衰 硝普钠 硝酸甘油是最佳选择 必要时应静注袢利尿剂 继发性高血压 secondaryhypertension 继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 肾实质性高血压病因 急 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等 发病机制 肾单位大量丢失 导致水钠潴留和细胞外容量增加 以及RAAS激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压 加重肾脏病变 诊断及鉴别诊断 根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断 注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别 治疗 严格控制钠盐摄入 3g d 通常需要 种以上降压药物联用 将血压控制在130 80mmHg以下 联合治疗方案应包括ACEI或ARB 肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压 病因 多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化 发病机制 肾动脉狭窄导致肾脏缺血 激活RAAS 诊断 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 多有舒张压中 重度升高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影 多普勒超声 放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影可明确诊断 治疗 经皮肾动脉成形术 手术治疗 血运重建 肾移植 肾切除 不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗 双侧肾动脉狭窄 肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB 原发性醛固酮增多症病因及发病机理 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮 导致水钠潴留所致 诊断 多数患者长期低血钾 有无力 周期性麻痹 烦渴 多尿等症 血压轻 中度升高 实验室检查低血钾 高血钠 代碱 血浆肾素活性降低 血尿醛固酮增多等 超声 放射性核素 CT可确定病变性质和部位 治疗 首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗 宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂 嗜铬细胞瘤发病机制 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺 诊断 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速 头痛 出汗 面色苍白 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高 超声 放射性核素 CT或磁共振等可作定位诊断 治疗 首选手术治疗 不能手术者选用 和 受体阻滞剂联合降压 皮质醇增度症病因及发病机理 主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤 引起糖皮质激素过多所致 诊断 高血压同时有向心性肥胖 满月脸 水牛背 皮肤紫纹 毛发增多 血糖增高等表现 24小时尿17羟和17酮类固醇增多 CT 放射性核素可明确病变部位 治疗 采用手术 放射 药物根治病变本身 降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用 主动脉缩窄病因 先天性或多发性大动脉炎 诊断 上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低 腹部听诊血管杂音 胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹 主动脉造影可确定诊断 治疗 手术疗法 老年高血压 老年高血压病人有如下特点 收缩压升高明显 血压随体位变动而变化 血压随季节 昼夜变化 容易发生合并症 有高血压比无高血压病史的冠心病死亡率高2 3 5 0倍 在血压测量值增高的老年人中 有部分人实际血压并不高 这主要是因其肱动脉硬化 袖带不能正常压迫而致 这种假象称之为假性高血压 此现象亦有随年龄增加之趋势 不能贸然降压 治疗 老年高血压患者血压的目标值收缩压应控制在150mmHg以下 而舒张压降至70mmHg以下可能不利 降压药的不良反应如低血钾 体位性低血压 脑血流量减少 糖代谢障碍 血尿酸升高 常对老年人的健康产生不良影响 提倡先用一种降压药 力求摸索出最小的有效剂量 有相当数量的顽固性高血压依照联合用药的原则 药物的选择 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂可作为治疗老年高血压的一线药物 特别适用于老年收缩期高血压患者 对于有心脏并发症的老年高血压患者 可使用非二氢吡啶的钙离子拮抗剂 它无反射性心跳加快的副作用 并有扩张粥样硬化狭窄血管作用 利尿剂由于随年龄导致的处理钠和水的能力降低 用噻嗪类药物可有助于缓解水钠潴留 长期服用此类药物可以造成多种代谢障碍 转换酶抑制剂无体位性低血压及反射性心率加快的副作用 很适用于老年病人 此药的咳嗽不良反应与剂量有密切的关系 受体阻滞剂缺点是中枢神经不良反应 如嗜睡 乏力等 受体阻滞剂可导致糖耐量降低 血清总胆固醇和甘油三酯升高 血管紧张素 受体拮抗剂对改善心功能 降低蛋白尿有较为明显的效果 临床应用副作用少见 极少发生咳嗽 老年病人不适用的降压药物 根据老年人容易发生直立性低血压的特点 强利尿剂 神经节阻滞剂 受体阻滞剂等应避免使用 此外 如利血平 可乐宁 甲