高血压冠心病患者血压控制的越低越好

高血压冠心病患者血压控制的越低越好 北京大学人民医院心内科陈源源 MERIT HF AHAnov98 2 52 38 21 16 危险度减少 致死性 非致死性卒中 心衰 心血管疾病死亡 致死性 非致死性心血管事件 降压治疗的益处收缩压降低10 12mmHg或舒张压降低5 6mmHg MERIT HF AHAnov98 3 降压治疗与心血管危险控制基本观点 长期有效降压治疗能显著减少心脑血管病发生率 降压治疗的益处主要来自血压降低 益处大小受患者心血管危险程度 血压控制目标水平 治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响 MERIT HF AHAnov98 4 JNCV Optimal JNC血压分类 SBP JNCI JAMA 1977 237 255 261 JNCII ArchInternMed 1980 140 1280 1285 JNCIII ArchInternMed 1984 144 1047 1057 JNCIV ArchInternMed 1988 148 1023 1038 JNCV ArchInternMed 1993 153 154 183 JNCVI ArchInternMed 1997 157 2413 2446 TheJNC7Report JAMA 2003 289 2560 2572 JNCI JNCII JNCIII JNCIV JNCVI Border line ISH Stage1 Stage1 Stage2 Stage3 High normal High normal Normal Normal Optimal SBP mmHg Normal Border line ISH Stage4 NorecommendationsforSBPinJNCIorJNCII JNC7 Stage1 Stage2 Prehyper tension Normal Stage3 Stage2 MERIT HF AHAnov98 5 JNC血压分类 DBP JNCI JNCII JNCIII JNCIV JNCV JNCVI Considertherapy Hyper tensive Mild Mild Mild Stage1 Stage1 Moderate Moderate Moderate Stage2 Severe Severe Severe Stage3 Stage3 Stage2 Stage4 High normal High normal High normal High normal Normal Normal Normal Normal Optimal DBP mmHg Optimal JNC7 Stage1 Stage2 Prehyper tension Normal JNCI JAMA 1977 237 255 261 JNCII ArchInternMed 1980 140 1280 1285 JNCIII ArchInternMed 1984 144 1047 1057 JNCIV ArchInternMed 1988 148 1023 1038 JNCV ArchInternMed 1993 153 154 183 JNCVI ArchInternMed 1997 157 2413 2446 TheJNC7Report JAMA 2003 289 2560 2572 MERIT HF AHAnov98 6 正常高值血压 血压分类的重要修改 1 无理想血压分类 正常血压为 120 80mmHg 2 正常高值血压期提倡生活方式的干预为主体的治疗 血压处于相当低的水平时 就开始损伤动脉 在治疗高血压以前 危害早已开始 若不采取措施 动脉僵度及其他损伤使高血压越来越难治 2005年高血压指南 MERIT HF AHAnov98 7 理想血压 120 80mmHg正常血压 120 129 80 84mmHg正常血压高值 130 139 85 89mmHg 正常血压高值增加心血管危险 时间 年 理想 正常 正常高值 累积发生率 时间 年 累积发生率 FEMALES MALES VasanRS etal NEnglJMed 2001 345 1291 97 理想 正常 正常高值 HOT 主要心血管事件发生率降低30 0 5 10 15 20 25 30 105 100 95 90 85 80 舒张压降低到83mmHg 降低危险性 目标舒张压降低 Hanssonetal1998 0 5 10 15 20 25 主要心血管事件 1000人 年 目标DBP mmHg p 0 005 90 85 80 HOT 目标血压与心血管事件高血压合并糖尿病患者 MERIT HF AHAnov98 10 对心血管高危的高血压患者 在相同的血压控制水平 缬沙坦比氨氯地平在减少心脏事件发病率和死亡率方面更有效 VALUE 主要假设 JuliusSetal Lancet June2004 363 MERIT HF AHAnov98 11 VALUE 收缩压 JuliusSetal Lancet June2004 363 缬沙坦 N 7649 氨氯地平 N 7596 135 140 145 150 155 mmHg 月 或终末随访 治疗组随时间变化的坐位收缩压 Baseline 1 24 48 2 3 4 6 12 18 30 36 42 54 60 66 0 1 0 2 0 3 0 4 0 1 24 48 mmHg 2 3 4 6 12 18 30 36 42 54 60 66 月 5 0 缬沙坦与氨氯地平SBP的差异 1 0 或终末随访 MERIT HF AHAnov98 12 VALUE 代文与氨氯地平主要终点无差异 两种治疗方案均获得很好的血压控制 但氨氯地平组血压降低更明显 尤其是在试验早期 JuliusSetal Lancet June2004 363 初次发生事件的病人比例 时间 月 0122436486066 缬沙坦 氨氯地平 HR 1 03 95 CI 0 94 1 14 P 0 49MERIT HF AHAnov98 13 VALUE研究 根据1个月内降压效应的结果分析 致死 非致死性心脏事件 致死 非致死性卒中 全因死亡 心肌梗死 因心衰而住院 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 Immediateresponders n 9336 Non immediateresponders n 5663 风险比95 CI 未接受过降压治疗 1月SBP 10mmHg 接受过降压治疗 1月SBP 基线水平 P 0 05 P 0 01 汇总两组资料 0 88 0 79 0 97 0 83 0 71 0 98 0 90 0 81 0 99 0 89 0 76 1 04 0 87 0 75 1 01 风险比 WeberMAetal Lancet 2004 363 2047 49 MERIT HF AHAnov98 14 致死性 非致死性心血管事件 致死性 非致死性卒中 所有原因的死亡 心肌梗死 心衰住院 缬沙坦治疗 氨氯地平治疗 HR和95 CI 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 对照患者 n 5253 非对照患者 n 2396 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 对照患者 n 5502 非对照患者 n 2094 HR和95 CI 0 76 0 66 0 88 0 60 0 48 0 74 0 79 0 69 0 91 0 83 0 66 1 03 0 62 0 50 0 77 优势比 0 73 0 63 0 85 0 50 0 39 0 64 0 79 0 69 0 92 0 91 0 71 1 17 0 64 0 52 0 79 优势比 VALUE 根据6个月时血压控制情况的结果分析 在第6个月时SBP 140mmHg P 0 01 WeberMAetal Lancet 2004 363 2047 49 MERIT HF AHAnov98 15 CAMELOT NORMALIZE研究 不同血压指标和冠脉斑块体积的关系 收缩压 脉压和冠脉斑块体积相关 高血压对冠脉的影响主要是由于收缩压升高 IlkeSipahi etal JAmCollCardiol 2006 48 MERIT HF AHAnov98 16 CAMELOT NORMALIZE研究 冠脉动脉粥样硬化斑块与收缩压变化的线性关系 LOWESS locallyweightedscatterplotsmoothing 冠脉动脉粥样硬化斑块变化百分比 2 5 2 0 1 0 收缩压变化 mmHg 1 5 0 5 0 1 0 0 5 1 5 2 0 30 40 20 10 0 10 20 95 CI 95 CI NissenSEetal JAMA 2004 292 2217 26 进展 逆转 MERIT HF AHAnov98 17 ACTION 研究特点 第一项有症状心绞痛患者以安慰剂作对照的临床试验采用长效硝苯地平 硝苯地平控释片 拜新同 研究者设计和启动试验 分析和解释资料独立的指导委员会和管理机构 SOCARResearch 多中心随机双盲 19个国家 291所医学中心 7665例患者 平均随访4 9年 MERIT HF AHAnov98 18 ACTION 主要研究终点 任何原因导致的死亡急性心肌梗死致残性脑卒中 一级安全性终点 任何原因导致的死亡急性心肌梗死顽固性心绞痛新发有症状心力衰竭致残性脑卒中外周血管重建治疗 一级有效性终点 3 任何血管事件或手术操作 心血管病死亡 急性心肌梗死顽固性心绞痛 致残性脑卒中外周血管重建治疗PTCA CABG 2 死亡 心血管病事件或手术操作 任何原因的死亡 急性心肌梗死顽固性心绞痛 新发心力衰竭致残性脑卒中 外周血管重建治疗CAG PTCA CABG 1 任何心血管病事件 心血管病死亡 急性心肌梗死顽固性心绞痛 新发心力衰竭致残性脑卒中 外周血管重建治疗 二级有效性终点 Poole WilsonPA etal Lancet2004 08 31 MERIT HF AHAnov98 19 拜新同 对一 二级终点事件的影响 MERIT HF AHAnov98 20 更全面的血压控制 终点获益的重要原因 MERIT HF AHAnov98 21 不同部位的血压水平有所不同中心动脉压与心血管事件更相关 主动脉 肱动脉 MERIT HF AHAnov98 22 ASCOT 亚组研究 CAF 纳入2199名ASCOT研究的病人 主要研究目标ASCOT研究中 不同降压方案对中心动脉压存在不同影响次要研究目标不同降压方案对中心动脉压的不同影响 能够解释临床终点的差异 CAFEInvestigators Circulation 2006 113 更全面的血压控制 MERIT HF AHAnov98 23 CAF 氨氯地平更好降低中心动脉压 CAFEInvestigators Circulation 2006 113 MERIT HF AHAnov98 24 CAFE研究主要结果 两组降压方案相比降低袖带血压的作用相近0 7mmHg氨氯地平组中心动脉压低中心主动脉收缩压 4 3mmHg氨氯地平组进一步降低复合终点危险13 CAFEInvestigator