血液系统疾病病人的护理

第六章血液系统疾病病人的护理 第一节概述 教学目标 掌握贫血与出血的护理评估 常用护理诊断 问题 护理措施与依据熟悉血液系统疾病常见症状与体征的主要病因及其发生机制 血液系统的组成 血液系统 血液 造血器官 血细胞 血浆 红细胞RBC白细胞WBC血小板PLT 胸腺脾淋巴结 微环境 造血干细胞 骨髓 出生后 最主要 血液病的概念与共同特点 概念 是指原发性或主要累及血液和造血器官的疾病 是由先天或后天因素引起血细胞 造血组织和某些血浆成分 如凝血因子 数量或质量异常而引起的疾病 共同特点 表现为外周血中的细胞和血浆成分的病理性改变 机体免疫功能低下 出 凝血机制的功能紊乱及骨髓 脾及淋巴结等造血组织和器官的结构和功能异常 骨髓造血干细胞 红细胞 白细胞 血小板 白血病 再障 贫血 感染 出血 缺铁性贫血 巨幼红细胞贫血 溶血性贫血 再生障碍性贫血 ITP 骨髓抑制 基因改变 增生分化 血液系统疾病常见症状 一 贫血 概念 贫血是指单位容积的外周血中血红蛋白 Hb 浓度 红细胞 RBC 计数和 或 血细胞比容 HCT 低于正常值的一种临床常见症状 其中以血红蛋白浓度降低最为重要 我国成年人贫血的诊断标准 性别HbRBCHCT 男 120g L 4 5 1012 L0 42女 110g L 4 0 1012 L0 37妊娠 100g L 3 5 1012 L0 30女性 红细胞生成减少 红细胞生成减少 红细胞破坏过多 失血 引起贫血常见的原因有 贫血表现 皮肤黏膜苍白 疲乏困倦 软弱无力 头晕 倦怠 乏力 耳鸣 记忆力减退 注意力不集中 心悸气短 心脏杂音 心脏病 食欲减退 恶心呕吐 腹胀 腹泻 便秘 舌炎和口腔粘膜炎等 多尿 蛋白尿 夜尿增多 月经失调性功能障碍等 贫血严重程度的划分标准 贫血严重度血红蛋白浓度临床表现 轻度 90g L症状轻微中度60 89g L活动后心悸气促重度30 59g L静息状态下仍感心悸气促极重度 30g L常并发贫血性心脏病 贫血的分类 按贫血的原因与发病机制 RBC生成减少性贫血 RBC破坏过多性贫血 急慢性失血 如缺铁贫 巨幼贫 再障 白血病 各种溶血性贫血 如脾功能亢进 如消化道大出血 月经过多等 贫血的分类 100fl 按红细胞形态 大细胞性 正常细胞性 小细胞低色素性 MCV RBC平均体积 80 100fl 80fl 举例巨幼细胞贫血再障 急性失血缺铁性贫血 护理诊断 活动无耐力与贫血引起的组织缺氧有关 营养失调 低于机体需要量与食欲减退 营养物质摄入不足有关 潜在并发症贫血性心脏病 知识缺乏缺乏防病保健知识 护理目标 减轻或去除因贫血缺氧引起的身心不适 活动耐力恢复正常 无贫血性心脏病发生 病人自我保健意识增强 能正确认识贫血可能出现的症状 主动配合治疗 护理措施 一 活动无耐力1 休息与活动减少耗氧 减轻心脏负担 轻度贫血 避免过劳 中度贫血 增加卧床时间 自我监控脉搏 100次 分 明显心悸 气促时停止活动 重度或贫血发生快速者卧床休息并给予生活照顾 抬高床头 以利呼吸 改变体位宜缓慢 避免登高 防止晕倒 护理措施 2 饮食护理给予高蛋白 高热量 丰富维生素 易消化食物 有造血原料缺乏者应作相应补充 以保证全面营养 改善病人全身状况 护理措施 3 心理护理护士应了解病人及家属的心理反应 对贫血的认识与理解程度 以及治疗与护理方面的配合等 及时发现病人需要 主动提供帮助 讲明各种诊疗护理的目的 方法 药物用途等 耐心解释病情 鼓励病人正视疾病 以乐观态度积极配合治疗及护理 二 出血 1 概念 出血 指机体止血和凝血机制障碍而引起自发性出血或轻微创伤后出血不易停止的一种状态 2 病因及发病机制 1 血小板异常 2 血管壁异常 3 凝血异常 4 其他 毒蛇咬伤 水蛭咬伤 溶栓药物过量等 数目减少 功能异常 毛细血管脆性或通透性增加 凝血因子缺乏 抗凝血物质增加 3 身体状况出血程度 轻度出血 500ml 无明显症状中度出血 500 1000ml 收缩压 90mmHg重度出血 1000ml 收缩压 60mmHg 心率 120次 分 伴随症状1 伴口腔黏膜血泡 血小板 PLT 明显减少 严重出血征兆 2 伴呕血和黑便 消化道出血 3 伴视物模糊 呼吸急促 喷射性呕吐 颈项强直 昏迷 颅内出血 4 伴淋巴结肿大及骨骼疼痛 血液系统恶性肿瘤 5 伴头晕 乏力 心悸 心动过速 血压下降 大汗淋漓 失血性休克 4 辅助检查 血管异常和血小板异常性出血 出血时间延长血小板计数减少毛细血管脆性试验阳性 凝血时间延长 凝血功能障碍性出血 护理诊断及合作性问题 护理目标 5 护理措施 1 休息与活动 适当休息 保证充足睡眠 血小板低于 时易出现自发性出血 应减少活动 严重出血或血小板计数 20 109 L者 必须绝对卧床休息 此时应警惕脑出血 5 护理措施 2 饮食 高热量 高蛋白 高维生素少渣软食 禁食过硬 过于粗糙的食物 禁酒 忌刺激性食物防止便秘餐前后可用冷苏打漱口水含漱过敏性紫癜者应避免过敏食物 5 护理措施 3 病情观察 定时测血压 心率 注意意识状况 观察皮肤黏膜出血部位 出血范围 出血量等 突然出现剧烈头痛 呕吐 眼底出血者 要警惕颅内出血 护理措施 出血的预防 保持床单平整 被褥衣服松软 避免皮肤摩擦和肢体受压 勤剪指甲 以免抓伤皮肤 指导病人勿用手挖鼻孔和用力擤鼻 鼻腔干燥时用棉签蘸少许液状石蜡或抗生素软膏轻轻涂擦 防止干裂出血 指导病人用软毛牙刷刷牙 忌用牙签剔牙 防止牙龈损伤 保持口腔清洁 定时使用氯乙定或生理盐水漱口 减少活动量 避免过度负重或创伤性运动 尽量避免人为的创伤 必须注射或穿刺时 应快速 准确 严格执行无菌操作 局部加压时间延长 注射或穿刺部位应交替更换 以防局部血肿形成 护理措施 协助止血 鼻出血 牙龈出血 可用肾上腺素棉球或吸收性明胶海绵填塞鼻腔或贴敷牙龈 加强鼻腔及口腔护理 避免感染 内脏出血 应根据出血部位置病人于适宜体位 遵医嘱应用止血药物或使用器械止血 并做好相应护理 大出血时 应迅速建立静脉通路 配血并做好输血准备及输血的护理 颅内出血的护理 立即去枕平卧 头偏向一侧 头部置冰袋或冰帽 保持呼吸道通畅 随时吸出呕吐物或口腔分泌物 高流量吸氧 遵医嘱用药 降低颅内压 观察并记录病人的生命体征 意识状态及瞳孔大小 1 概念 三 继发感染 感染 与贫血 化疗等因素有关 成熟的白细胞数量 或质量异常 受凉 进不洁饮食感染性疾病接触史皮肤黏膜受损组织受伤 肿瘤细胞所产生的内源性致热因子 2 病因与诱因 1 感染的症状 2 伴随症状 发热伴口腔黏膜溃疡或糜烂为口腔炎 伴咽部充血 扁桃体肿大为咽峡炎 伴咳嗽 咳痰 肺部干湿罗音为呼吸道感染 伴尿频 尿急和尿痛 泌尿系感染 伴寒战多为菌血症 败血症 伴肝 脾 淋巴结肿大多为白血病 发热 最常见部位 以口腔 牙龈 咽峡最常见血液病继发感染特点 时间长 热型不定 抗生素不理想 3 身体状况 4 辅助检查 重点了解血常规 尿常规 胸部 线检查有无异常 感染部位分泌物 渗出物或排泄物的涂片或细菌培养加药敏试验结果如何 借以判断感染的病原体并指导用药 护理诊断 有感染的危险与正常粒细胞或淋巴细胞减少 免疫功能下降有关 5 护理诊断 体温过高与感染有关 营养失调 低于机体需要量与发热致机体代谢率增高 疼痛致进食减少有关 知识缺乏缺乏有关预防感染的知识 卧床休息安静舒适必要时吸氧 补充营养及水份 口腔护理 皮肤 肛周及会阴部护理 环境与心理护理 降温 6 护理措施 卧床休息 以减少机体的消耗 必要时可吸氧 1 生活护理 2 降温 高热病人可予物理降温 但伴出血者禁用乙醇擦浴 用药降温不宜过速 慎用解热镇痛药 3 饮食护理 4 口腔护理 高蛋白 高热量 丰富维生素 易消化饮食 忌生冷不洁饮食 多饮水每天至少2000ml以上 重症及心衰病人需限制液体入量 用生理盐水 1 过氧化氢 碳酸氢钠或复方硼酸溶液交替漱口 口腔溃疡涂冰硼散或锡类散 真菌感染用制霉菌素液漱口或涂擦克霉唑甘油 5 皮肤护理 穿透气棉质衣服 勤洗澡换衣 高热病人擦洗更换汗湿的衣裤 勤剪指甲 长期卧床者每日擦浴 按摩 协助翻身 预防压疮 6 肛周及会阴部护理 保持大便通畅 睡前 便后洗净肛周皮肤 1 5000PP液坐浴 每次15分钟以上 女病人每日清洗会阴2次 经期增加清洗次数 7 环境 8 心理护理 7 保持病室整洁 空气清新 室温20 24 湿度55 60 经常通风换气定期进行空气家具及地面消毒 限制探视必要时行保护