血压管理与脑中风

血压管理与脑卒中防治 福建医科大学附属第一医院心内科中华高血压杂志编辑部福建省高血压研究所林金秀 死亡率 全球每年500万人是第二大致死原因发病率 每年1500万照顾和护理费用大大增加病人生活质量和自理能力大大下降同心脏病突发相比 许多人更担心卒中1000万人中因卒中产生的医疗费用为15 20亿美元 卒中威胁 2000年脑血管疾病的死亡率 中国人群死亡及其危险因素流行水平趋势和分布 中国协和医科大学出版社 2005年9月 0 2 4 6 8 10 12 14 16 风湿性心脏病 高血压 冠心病 脑血管疾病 其它 100 000 新发200万 年存活700万 1 JAMA 19912 BrMedJ 19853 Lancet 19974 JHypertens 19965 JHypertens 19986 HypertensRes 2000 脑卒中是亚洲高血压患者的高发并发症 作为高血压的并发症 脑卒中在亚洲高血压患者中的发病率要远高于欧洲国家患者 因此 预防和治疗脑卒中对包括中国在内的亚洲国家尤为重要 USA England Europe China China Japan 卒中心肌梗死 事件 1000患者年 0 5 10 15 SHEP1 MRC2 Syst Eur3 5 2 4 4 8 1 10 3 7 9 5 5 STONE4 Syst China5 NICS EH6 16 2 12 9 2 5 16 4 表1冠状动脉 外周动脉和脑动脉血管的形态学和功能学的对比 脑卒中防治 一级预防急性期血压控制二级预防 脑卒中可防可治 卒中的危险因素 不可纠正的危险因素 20 年龄较大男性非白人种族家族史既往卒中史 可纠正的危险因素 80 血压升高占50 高脂血症吸烟糖尿病心房颤动颈动脉疾病肥胖饮酒过多 Alberts CurrOpinMedRes2003 19 438 441 EuropeanStrokeInitiativeExecutiveCommittee CerebrovascDis2003 16 311 337 InternationalSocietyofHypertensionWritingGroup JHypertens2003 21 651 653 降压 改善其它危险因子 预防卒中最主要是降压 选用那一种降压药较好 长效 强效 平稳降压 CCB ARB D减少新发糖尿病 ARB ACEI减少房颤发生 ARB ACEI对血脂无不良影响 ARB ACEI CCB抗颈动脉粥样硬化 CCB 脑卒中 不同降压治疗间的比较 Turnbull F 2003 Lancet362 1527 35 CCB D ACEI ARB防治卒中的临床研究 ONTARGET JIKE HEART MOSES SCOPEACCESS LIFE 2008 2006 2005 2004 2003 2002 FromStaessenandWangJHypertens June2003 CCB ARB D ACEI BB ONTARGET AvoidingCardiovascularEventsthroughCOMbinationTherapyinPatientsLIvingwithSystolicHypertension KennethJamerson1 GeorgeL Bakris2 BjornDahlof3 BertramPitt1 EricJ Velazquez4 andMichaelA Weber5fortheACCOMPLISHInvestigatorsUniversityofMichiganHealthSystem AnnArbor MI1 UniversityofChicago PritzkerSchoolofMedicine Chicago IL2 SahlgrenskaUniversityHospital Gothenburg Sweden3 DukeUniversitySchoolofMedicine Durham NC4 SUNYDownstateMedicalCollege Brooklyn NY5 ACCOMPLISH 研究设计 JamersonKAetal AmJHypertens 2003 16 part2 193A Betablockers alphablockers clonidine loopdiuretics 14Days Day1 Month1 Month2 Year5 Screening Amlodipine5mg benazepril20mg Randomization Benazepril40mg HCTZ12 5mg Benazepril40mg HCTZ25mg Freeadd onantihypertensiveagents Month3 Freeadd onantihypertensiveagents Amlodipine5mg benazepril40mg Amlodipine10 benazepril40mg Benazepril20mg HCTZ12 5mg TitratedtoachieveBP 140 90mmHg 130 80mmHginpatientswithdiabetesorrenalinsufficiency 收缩压变化 mmHg Month 5731538752064999480442852520104557095377515449804831428625941075 Patients Meanvaluesaretakenat30monthsF Uvisit 129 3mmHg 130mmHg 差值0 7mmHgp 0 05 DBP 71 1 DBP 72 8 首要终点的Kaplan Meier曲线 累积事件发生率 HR 95 CI 0 80 0 72 0 90 到达首发CV事件的时间 天 p 0 650 526 0 0 0 2 中期数据Mar08 20 首要终点的分析 复合CV死亡率 发病率CV死亡率非致死性心梗非致死性卒中因不稳定性心绞痛入院冠脉重建术心脏复苏后猝死 Incidenceofadjudicatedprimaryendpoints baseduponcut offanalysisdate3 24 2008 Intent to treatpopulation RiskRatio 95 FavorsCCB ACEI FavorsACEI HCTZ 0 80 0 72 0 90 0 81 0 62 1 06 0 81 0 63 1 05 0 87 0 67 1 13 0 74 0 49 1 11 0 85 0 74 0 99 1 75 0 73 4 17 中期数据Mar08 首要及次要终点 复合CV死亡率 发病率首要事件伴 无冠脉重建术严重CV终点事件 CV死亡 非致死性MI 致死性卒中 全因死亡 Incidenceofadjudicatedprimaryendpoints baseduponcut offanalysisdate3 24 2008 Intent to treatpopulation RiskRatio 95 0 80 0 72 0 90 0 79 0 68 0 92 0 80 0 68 0 94 0 90 0 75 1 08 FavorsCCB ACEI FavorsACEI HCTZ 中期数据Mar08 ACCOMPLISH研究成果的意义 ACCOMPLISH研究 为高血压的起始联合治疗方案的优化选择提供了重要的临床研究依据 充分证实了DHP类CCB药物在心血管保护方面的优势 对于现有的高血压防治指南中对于利尿剂作为一线用药的地位提出了挑战 Dr VenkataRam scommentsatACC08 FEVER的临床中心分布 FEVER 目的 在预先采用小剂量利尿剂 HCTZ12 5mg d 降压治疗并在研究期间继续使用的伴有其他心血管危险因素的高血压患者中 比较小剂量钙离子拮抗剂非洛地平 5mg d 或安慰剂对心血管后果的影响比较以使血压值接近指南推荐值为目标的强化降压治疗方案与非强化治疗的效果 FEVER 研究设计和治疗流程图 1351Z FEVER SBP变化 1352Z FEVER研究 DBP的变化 LishengLiu etal FEVERstudy 2005 FEVER研究 非洛地平带来主要终点事件显著降低 FEVER研究 结论 FEVER研究显示 在接受小剂量HCTZ 12 5mg d 的中国高血压患者中 加用小剂量钙离子拮抗剂非洛地平 5mg d 而非安慰剂 可进一步降低SBP DBP4 2mmHg 并且明显降低脑卒中 27 心血管事件 27 心脏病事件 34 所有原因死亡 31 心血管死亡 17 FEVER 意义 即使是4 2mmHg的SBP DBP差异也与大多数心血管事件的明显下降相关 不仅体现在脑卒中 中国人群中与血压关系更为密切 上 而且还包括心脏病事件对于心血管总体危险低于许多近期临床试验所纳入的患者 微小的血压差异似乎也可降低终点事件FEVER研究是首次证实在高血压人群中 这一人群并不完全由糖尿病或既往有心血管事件的患者组成 血压下降低于指南推荐目标时可获益 为指南提供了依据 ESH ESC2007高血压指南对FEVER研究的评价 FEVER研究发现 在中度危险的高血压患者中将血压降至小于140mmHg比稍大于140mmHg更具保护效应 因此 当收缩压大于等于140mmHg时 应考虑降压治疗FEVER研究显示 对于普通高血压人群推荐达到的目标血压 140 90mmHg 具有直接数据的支持 Jhypertension2007 25 8 1543 1553 小结降压是卒中预防的硬道理应对卒中的危险因素包括糖代谢 左室肥大和房颤等进行综合干预 CCB D CCB ARB ACEI是主流联合 脑卒中防治 一级预防急性期血压控制二级预防 降压 保持一定脑灌注压 脑卒中急性期 0 7天 BP 脑卒中急性期 血压降低 脑灌注不足 脑梗死面积扩大血压升高 脑出血 脑水肿 ControlofHypertensionandHypotensionImmediatelyPostStroke CHHIPS 研究脑卒中后立即控制高血压与低血压的研究 收治有高血压病史的病人179名 36h内患出血性或缺血性脑卒中 以血压 160mmHg为高血压 病人口服或舌下含服赖诺普利或安慰剂 以2周死亡率为首要终点 3月死亡率为次要终点 头24h 治疗组血压明显下降 21mmHgvs安慰组 11mmHg 2周时收缩压 SBP 下降 31mmHgvs24mmHg 2周死亡率两组相似 61 vs59 到3月后 治疗组死亡率明显下降 安慰剂组与治疗组比较 死亡率增加2倍 404名病人 CT证实为出血性脑卒中 血压150 220mmHg随机分为静注降压药到SBP140mmHg或更低 另一组降到180mmHg 1h治疗后 加强组SBP较指南规定组低13 mmHg 加强组脑内血肿减少22 相当于25mL 血肿增加量减少36 加强组未见不良反应 出血性脑卒中早期加强治疗高血压的研究 INTERACT 反向思维 升压治疗急性缺血性脑卒中 90年代末 麻省总医院的Rordorf总结了30例用升压治疗急性缺血性脑卒中的经验 SBP范围为130 180mmHg 发现16 30名病人 血压下降时神经系统症状恶化 10 30病人血压上升后 神经系统症状改善 升压后数分钟 神经系统症状就有改善 胆大而小心的尝试 前瞻性的苯肾上腺素升压治疗急性脑卒中的观察研究 Neurology 2001 56 1210 1213 病人都是在发病后24h 苯肾上腺素滴注使SBP至少达160mmHg 或比入院时血压高20 SBP到什么程度最合适 以病人的症状为标准 用药后20min SBP达160mmHg或比入院时高20 神经系统情况好转者定为升压有效 升压疗法1 6d 逐步撤药 出院时 升压有效的病人的NIH脑中风评分 NIHSS 为7 4 对照组为10 评分越低 神经系统损伤越轻 病人没有因升压有任何不良反应 升压前 升压后 Neurologist 2007 13 171 181 CPP 脑灌注压 MAP ICP 颅内压 ICP 6 15mmHgCPP 70 90mmHgMAP 76 105mmHg180 110mmHg MAP 133mmHg160 100mmHg MAP 120mmHg140 90mmHg MAP 103mmHg 死亡率最高 180mmHg及150mmHg 早期死亡率 3 8 10mmHg14天再发卒中 4 2 10mmHg 脑卒中防治 一级预防急性期血压控制二级预防 中国卒中再发率高 二级预防有待改进 中国城市急诊卒中登记研究 n 1091 与加拿大卒中登记的比较 房颤 高血压 心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史 TIA史 吸烟 地区 中国 加拿大 构成比 高危因素 0 0 10 0 20 0 30 0 40 0 50 0 60 0 70 0 8 8 13 0 58 5 56 0 13 0 16 3 22 0 17 9 29 0 41 5 20 0 16 9 21 0 中国卒中事件急诊登记数据库 CARDsChina 结果 脑血流自动调节机制 50 150 CerebralBloodFlow Acutestroke Normotensives Long standinghypertension MeanArterialPressure mmHg Meanarterialbloodpressure Cerebralbloodflowpercentofcontrol NormotensivepatientsTreatedhypertensivepatientsHypertensivepatients 60100150200mmHg 100 50 脑卒中二级预防 7天后 PROGRESSACEI DVsPlacebo 脑卒中28 MOSESEposartanVsNirenpine 脑卒中25 ACCESSCandesartanVsPlacebo 脑卒中33 卒中二级预防中降压药物分层选择 缺血性卒中伴高血压 发病一周内 发病一周以上 明确动脉粥样硬化证据 其他 严重脑供血动脉狭窄 轻中度脑供血动脉狭窄 低灌注事件 非低灌注事件 不用降压药 试验性降压CCBARB ACEI CCBARB ACEI ARBACEI CCB 有临床证据表明 ARB可以降低新发房颤 TIA合并高血压的治疗决策 TIA患者发现有高血压 心源性TIA 动脉源性TIA 降压治疗ARB 低灌注TIA 栓塞性TIA 停用降压药扩容剂 升压药 积极控制血压CCB MOSES MorbidityandmortalityafterStroke EprosartancomparedwithnitrendipineforSecondaryprevention依普沙坦和尼群地平对卒中二级预防 再发率和病死率的影响研究 SchraderJ LudersS KulschewskiA etal MorbidityandMortalityafterStroke EprosartancomparedwithnitrendipineforSecondaryprevention principalresultsofaprospectiverandomizedcontrolledstudy MOSES Stroke2005 36 1218 1226 脑血管事件的发生率 ACCESS EvaluationofAcuteCandesartanCilexetilTherapyinStrokeSurvivors地沙坦对卒中早期的疗效评估 JoachimSchrader MD StephanL ders MD AnkeKulschewski MD et al TheACCESSStudyEvaluationofAcuteCandesartanCilexetilTherapyinStrokeSurvivors Stroke 2003 34 1699 1703 结果 试验结果 坎地沙坦组12个月累计死亡率与安慰剂组相似P 0 07 坎地沙坦血管事件的发生显著低于安慰剂组P 0 026 其中致死性和非致死性脑血管事件两组分别为13和19 PRoFESS ThePreventionRegimenForEffectivelyavoidingSecondStrokes卒中二级预防有效性试验 DienerHC PreventionRegimenForEffectivelyavoidingSecondStrokes PRoFESS rationaleanddesign CerebrovascDis2000 10 147 150 34个国家700个中心参加研究 计划纳入18500名患者 试验设计 采用2 2析因设计 患者随机给予替米沙坦或安慰剂 给予氯吡格雷或阿司匹林加缓释双嘧达莫 治疗将持续4年直到2100名患者出现致死性或非致死性的再发卒中事件 主要终点 再发卒中事件的时间 次要终点 血管事件 卒中 心肌梗死 血管性疾病死亡 和新发糖尿病 PRoFESS届时又将为ARBs应用于卒中二级预防提供新证据 MOSESResults ProtectionneweventE NPrimaryendpointRRR21 p 0 014ARR3 5 StrokerecurrenceRRR25 p 0 02ARR2 2 SchraderJetalStroke2005 36 1218 1226 BD2006 无AS ARB CCB ACEI D B轻度AS CCB ARB D ACEI B重度AS 降压要慎重 正确的降压管理 强调高质量降压 强效 持久 平稳 达标BP 130 80mmHg 总结 脑卒中急性期 除非SBP 180mmHg 原则上不降压 血压维持在140 179mmHg 平均150mmHg 为好或下降10 15 脑卒中一 二级预防中 降压达标是关键 130 80mmHg CCB ARB D可优先考虑 强调降压要强效 持久 平稳 达标 问题 脑卒中急性期 What When Target Range 脑卒中二级预防 Which When Ongoingclinicaltrail SCAST 2005年 卒中 SBP 140mmHg ARBvsPlacebo n 2500 COSSALS 2002年 急性期原来降压药是否中止或续用 n 2900 PRoFESS 替米沙坦 常规降压药治疗 n 20333 2008年揭晓 2008年全国高血压与糖尿病学术研讨会2008 5 21 24大连 主办 中华预防医学会中华高血压杂志编辑委员会协办 中国高血压联盟大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第二医院大连市中心医院 承办 中华高血压杂志编辑部福建医科大学附属第一医院福建省高血压研究所 Tel 0591 87982771 87982785Fax 0591 87982771E mail zhgxyzz 1997 ProfessorofEpidemiology PopulationHealthAlbertEinsteinCollegeofMedicine 1996 1998President AmericanSocietyofHypertension 2004 2006President Internation