中风偏瘫康复课件

中风偏瘫康复上海市第六人民医院康复医学科程安龙 一 概况脑血管意外 CerebrovascularaccidentCVA 又称脑卒中或中风 主要指脑动脉系统病变引起血管痉挛 闭塞或破裂 造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的功能损害 脑血栓 脑栓塞 短暂性脑缺血发作 脑溢血 蛛网膜下腔出血年发病率120 180 10万 年死亡率40 80 10万 致残率86 5 二 中风主要功能障碍特点中风因病变部位 性质 范围不同 可出现不同临床症状和体征 并组成复杂临床综合征 中枢性偏瘫与周围性偏瘫区别中枢性瘫痪周围性瘫痪肌张力增高降低腱反射亢进减弱或消失病理反射 肌萎缩继发性原发性失去正常的肢体运动功能 表现为粗大异常运动模式 中风的高级中枢神经受损 低级中枢失去高级中枢控制 于是出现脊髓反射异常亢进 上肢屈肌共同运动模式和下肢伸肌共同运动模式 严重妨碍肢体正常运动 1 联合反射 健侧肌肉用力收缩 患侧肌肉收缩 2 共同运动 联带运动 偏瘫患者期望完成某项活动时引发一种组合运动 没有选择性运动 三 中风康复机制及其影响因素 1 有学者统计 存活中风病人中 10 无明显残疾而恢复工作 40 遗留轻度残疾 40 需特殊设备辅助 10 需专人照料 HRnsk报导经康复处理的偏瘫病人 90 能重新步行和生活自理 其中30 恢复工作 中山医科大学统计 治疗组90 恢复步行24 肢体功能基本恢复对照组60 恢复步行5 肢体功能基本恢复 2 运动功能恢复机制 中枢神经系统可塑性 神经不能再生 但其周围神经 可以通过轴突的侧枝芽生 可使邻近失神经支配的组织重新获得支配 调动机体内部潜能 促进神经功能再现 调动患者信心 四 康复评定功能评定意义在于辨别患者障碍所在及障碍严重程度 评价预后 结局 指导治疗 1 躯体功能评定2 日常生活活动评定 ADL Bathel指数 FIM3 运动功能评定Bobath Brunmstrom FuglMeyer 4 Brumstrom偏瘫恢复六个阶段联合反射 共同运动逐渐明显 痉挛 分离运动 精细运动逐渐恢复速度运动 五 康复治疗 1 目标中风康复的目标是恢复或重建功能 发挥残余功能 防止并发症 减少后遗症 调适心理 学习移动工具和辅助器具 为回归家庭社会做好准备 提高生活质量 治疗按疾病的不同时期各有侧重面地进行 2 偏瘫训练原则抑制异常 原始反射活动 改善运动模式 重建正常运动模式 其次才是加强软弱肌肉力量训练 3 康复治疗基本方法1 良姿位 抗痉挛体位 取仰卧位头枕在枕头上不要过伸 过屈 及侧屈 患肩稍垫起防后肩缩 患侧上肢稍外展 前臂旋后拇指指向外方 患髋稍垫起防后缩 膝微屈 2 神经肌肉易化法 Bobath Rood Brumstrom PNF 通过中枢性反射 周围皮肤感觉和本体感觉易化等不同途径 遵循人体神经发育规律 调整和改善脑部病变部位及其周围神经组织的兴奋性 以实现高级神经中枢对神经肌肉的重新支配 3 功能性运动训练 主被动 4 行走训练5 矫形器应用6 语言训练7 心理治疗 脊髓损伤康复 脊髓损伤 SCI 是由各种不同伤病因素引起的脊髓结构 功能损害 造成损伤水平以下运动 感觉 自主功能的改变 涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫 四肢躯干部分或全部均受累者称四肢瘫 根据致病因素 脊髓损伤分为外伤性和非外伤性损伤 SCI的主要原因是交通事故 占45 4 高空坠落占16 8 运动损伤占16 3 暴力占14 6 发生率每年为721人 100万人口 SCI患者主要是男性 男女比例为 2 4 4 1 4035302520151050中国英国美国中 英 美脊髓损伤发病率比较 例 百万 年 脊髓损伤的类型1 分完全性脊髓损伤2 不完全性脊髓损伤3 马尾损伤 一 损伤严重程度分类 1999年ASIA标准发表 ASIA损伤分级A 完全性损害 在骶段无任何感觉运动功能保留 B 不完全性损害 在神经平面以下包括骶段 S4 S5 存在感觉功能 但无运动功能 C 不完全性损害 在神经平面以下存在运动功能 并且大部分关键肌肌力小于3级 D 不完全性损害 在神经平面以下存在运动功能且大部分关键肌肌力大于或等于3级 E 正常 感觉和运动功能正常 以下概念应该注意 1 不完全损伤 如果发现损伤神经平面以下包括骶段保留部分感觉和运动功能 骶部感觉包括肛门粘膜联结处和深部肛门感觉 运动功能是指手指肛检确定肛门外括约肌的自主收缩 2 完全损伤 骶段感觉运动功能完全消失 3 脊髓休克 Spinalshock 指脊髓受到外力作用 短时间内脊髓功能完全消失 持续时间数小时 至数周 偶数月之久 二 脊髓损伤康复的分期和预后 一 分期 卧床阶段 轮椅阶段 步行阶段 二 脊髓损伤运动功能康复的预后 功能恢复取决于损伤平面和损伤程度 1 C4平面损伤 由于膈神经和支配呼吸肌神经均受损靠呼吸机维持生命 2 C7平面损伤 能自由控制上肢活动 C7是关键平面 3 T1患者有完好的腕手功能 4 T12患者能控制躯干活动 完全性SCI几个重要平面的预后C4C5C6C7C8 T2T3 T12L1 L2L3 L5生活完全不能自理 全靠他人帮助 生活基本不能自理 需大量帮助 生活部分自理 需中等量帮助 生活基本上能自理 需小量帮助 生活能自理 在轮椅上能独立 但不能走路 只能进行治疗性站立 生活能自理 在轮椅上能独立 但 只能进行治疗性步行 生活能自理 在轮椅上能独立 能 进行家庭性功能性步行 生活能自理 在轮椅上能独立 能 进行社区性功能性步行 C7及以下患者生活基本能自理 C4及以上患者生活完全不能自理 T3 T12治疗性行走L1 L2功能性行走L3 L5社区性步行 三 康复治疗1 美国脊髓损伤患者住院情况年度1990199119921993199419951996住院天数41403433322726平均费用35617388513343534219349583099830442 美元 2 康复起始时间与康复效果受伤至入院时间平均住院时间平均FIM变化值 天 天 0 1430 4141 3515 2832 4431 8629 4232 7831 6743 8431 0224 67 8535 1122 83 3 神经外科与骨科处理早期解除脊髓压迫 6 10h 骨科处理 对骨折进行复位 纠正畸形 椎管减压 有利于功能恢复 坚强内固定 重建脊髓稳定性 内科治疗 8小时之内应用甲基强的松龙 MP 并发症处理 4 早期康复训练内容早期康复训练内容急性不稳定期 卧床期 急性稳定期 轮椅期 床上ROM训练ROM训练和肌力加强训练床上肌力加强训练膀胱功能训练呼吸功能训练坐位平衡训练膀胱功能训练斜台站立训练床上体位变换训练轮椅使用训练 C6以上电动轮椅 初步转移训练 床 轮椅 平台 初步生活自理训练C6以下 进食 洗漱 穿衣C4以下 进食 洗漱 穿衣 排便 5 脊髓损伤康复的主要内容及方法 1 防止关节挛缩2 关节活动范围练习3 起立床站立训练4 肌肉代偿模式5 手功能训练6 日常生活活动训连7 轮椅训练8 功能性运动9 行走训练10 理疗11 心理治疗 病案首页填写说明 佛山市中医院病案统计室陈子星 病案首页填写说明 1 医疗付款方式 重点社保病人 2 姓名 年龄 同音不同字 虚岁 3 工作单位 家庭住址 联系人 电话号码 随访工作 4 职业 具体工作类别 不可太笼统 5 病人入 出院的科别 有无转科 日期 6 入院时情况 危 指病人生命体征不平稳 直接威胁病人的生命 需立即抢救的 急 指急性病 慢性病急性发作 急性中毒和以外损伤等 需立即明确诊断和治疗的 一般 指除危 急情况外的其他情况 病案首页填写说明 7 门 急 诊诊断 指病人在住院前 由门 急 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断 8 入院诊断 指病人住院后由主诊医师首次查房所确定的诊断 9 入院后确诊日期 指明确诊断的具体日期 10 出院诊断 指病人出院时医师所做的最后诊断 主要诊断 指本次医疗过程中对身体健康危害最大 花费医疗精力最多 住院时间最长的疾病诊断 其他诊断 除主要诊断及医院感染 诊断 外的其他诊断 病案首页填写说明 主要诊断选择原则 患者有一种以上疾病和情况的选择例 肺部感染 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 肺源性心脏病 心功能 级 对已治和未治的疾病 选择已治的例 急性胃肠炎 高血压性心脏病 病人由于某些症状 体征和某些异常发现而住院的 到出院仍未确诊的例 发热待查 由于某些原因住院的例 取骨折内固定物 病案首页填写说明 首选有更能清楚地表明疾病性质和部位的诊断例 急性脑血管意外 高血压 期 脑出血 可以合并诊断的例 流感合并肺炎 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎 当基本情况 健康危害 医疗精力 住院时间 相似时 慢性与急性选急性 传染病和非传染病选传染病 损伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒 某一疾病发展过程中一系列诊断的主要情况的选择 要反映临床诊治的疾病情况 例 急性尿潴留 前列腺肥大 选前列腺肥大 疾病的晚期效应和临床表现 如明确指出临床表现时 则选临床表现为主要诊断 如没有则选晚期效应 例 血吸虫性肝硬化 选肝硬化 病案首页填写说明 多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤作为主要诊断 例 肝破裂 股骨骨折 胸壁挫伤 全身多处擦伤 选肝破裂 损伤和中毒性疾病 若有二种或二种以上的外部原因时 选择致伤或中毒最严重的外部原因为主要诊断 术后再入院的病例不能将诊断写为 XXX术后 可能的情况有以下几种 例 股骨干骨折术后a 股骨干骨折 b 取内固定物 c 术后并发症d 手术后恢复期 病案首页填写说明 恶性肿瘤的主要诊断选择原则 a 原发肿瘤伴转移 系第一次就诊 选择原发肿瘤为主要诊断 b 原发肿瘤伴转移 系再次就诊 按诊治肿瘤的性质和部位选择主要情况 c 明确为肿瘤 未提及原发肿瘤部位的 按继发肿瘤作为主要诊断 d 恶性肿瘤已切除或已做其他治疗 再次就诊进行化疗或放疗 选择化疗或放疗作为主要诊断 e 恶性肿瘤已切除 因患严重并发症再次就诊 则选择此并发症为主要诊断 病案首页填写说明 11 出院情况的填写 治愈 指疾病经治疗后 疾病症状消失 功能完全恢复 好转 指疾病经治疗后 疾病症状减轻 功能有所恢复 未愈 指疾病治疗后未见好转 无变化 或恶化 死亡 其他 指正常分娩 未产出院 住院经检查无病出院 未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者 包括入院后未进行治疗的自动出院 转院的病人 病案首页填写说明 12 医院感染名称 指在医院内获得的感染疾病的名称 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染 当院内感染成为主要治疗的疾病时 应将其列为主要诊断 同时在医院感染栏目中还要重复填写 院内感染的诊断标准按 卫生部关于印发医院感染诊断标准 试行 的通知 病案首页填写说明 13 诊断与符合情况的判定需要填写诊符的项目 1 门诊与出院2 入院与出院3 术前与术后4 临床与病理5 放射与病理 诊断符合的填写内容 0 未做1 符合2 不符合3 不肯定 诊断符合情况的判断 0 未做 指出院者没有前 门诊或入院 后两个诊断对比可能的 例如 正常分娩 人工流产 骨折术后恢复期 取骨折内固定物 癌症患者来医院做化疗 放疗的 诊断符合情况的判断 术前与术后未做 指某些手术不存在术前 术后两个诊断对比的可能或不必要作对比的 如 手术名称含 检查 膀胱镜 胃镜检查 活检 术 如淋巴结活检术 造影 术 如冠状动脉造影 逆行胆道造影 手术名称含 穿刺 腰穿 骨穿 肝穿等检查 会阴侧切 人流 中孕引产 结扎 清宫术 诊刮 取除骨折内固定装置 从外表即可决定诊断 如疤痕松解 烧伤植皮 体外碎石等 诊断符合情况的判断 1 符合 指主要诊断完全相符或基本符合 存在明显的相符或相似之处 当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时 计为符合 2 不符合 指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合 诊断符合情况的判断 3 不肯定 指疑诊或以症状 体征 检查发现代替诊断者 对 门诊与出院 入院与出院 的不肯定包括出院疑诊者 例如 门诊诊断 眩晕 入院诊断 眩晕出院诊断 高血压门诊与出院诊符 3入院与出院诊符 3 诊断符合情况的判断 临床与病理 各种活检 细胞学检查 以病理诊断与临床医师填写病理活体组织送验单所填的临床诊断对比 尸检的病理诊断应与出院诊断进行对比 其符合标准如下 诊断符合情况的判断 1 临床诊断为肿瘤 无论病理诊断为良 恶性 均视为符合 2 临床诊断为炎症 无论病理诊断是特异性或非特异性感染 均视为符合 3 病理诊断与临床诊断前三项诊断其中之一相符计为符合 应用举例 诊断 门诊或入院出院诊断符合 确诊日期1 未确诊未3无2 未确诊有3有3 有有1或2有4 不需有0有5 有不需2有6 不需不需0无 常见未确诊 诊断 发热 昏迷 头痛 功能性腹痛 房颤 早搏 腹部肿块 盆腔肿物 眩晕 下肢水肿 上消化道出血 淋巴结肿大 肢体麻木 血尿 肢体无力 呼吸困难 阵发性心房纤颤 白细胞减少症 肝脾肿大 诊断与符合影响的指标 1 门诊与出院诊断符合率2 入院与出院诊断符合率3 门诊待诊率4 入院待诊率5 入院三日确诊率6 手术前后诊断符合率 应用举例 1 门诊与入院诊断 腹痛查因 急性阑尾炎 急性胆囊炎 出院诊断 急性阑尾炎 行阑尾切除术 2 门诊与入院诊断 头痛查因 高血压 出院诊断 高血压 期如果在门诊与入院诊断中仅有腹痛查因 头痛查因等 就是门诊待诊 入院待诊了 14 正确填写损伤与中毒外部原因 用途 在国际疾病分类中 作为损伤 中毒和其他有害效应的原因对环境时间和情况进行分类 适用于流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素进行分析 重点强调 受伤者的境况 发生场所 进行的活动等 发生场所 0 家里 住宅 庭院 车库 私家泳池等 1 居住的公共设施 疗养所 宿舍 养老院等 2 学校 其他机构和公共管理区域 幼儿园 电影院 医院 校园等 3 体育和运动区域 各种体育场 馆 公共游泳池等 4 街道和公路5 贸易和服务区域 商店 银行 机场等 6 工业和建筑区域7 农场8 其他特指的场地 公园 海滨 军事训练场等 9 未特指的场地 进行的活动 0 参加体育活动时1 参加消遣活动时2 为收入而工作时3 参加其他类型的工作时 通常指不会获得收入的工作 如做家务 听课受教育等 4 休息 睡眠 吃东西或参加其他维持生命所需的活动时 进行个人卫生 8 参加其他特指的活动时9 在未特指的活动期间 交通事故中受伤者的境况 1 伤者的身份 行人 驾驶者 乘客 车外人员 车身上 踏板上 车顶上 2 交通工具 脚踏车 摩托车 三轮机动车 小汽车 轻型货车 重型运输车 公共汽车 火车或铁路车辆 有轨电车 工业厂区的特殊车辆 用于农业的特殊车辆 特殊建筑车辆 船舶 飞行器 其他意外 1 跌倒 区分不同平面 是否有外力 1 高处跌落地面 建筑物 床上 树上 楼梯上 2 同一平面 滑到 跌倒是否有碰撞 推动 3 从一平面跌至另一平面 洞穴 地窖 矿井 2 暴露于无生命机械性力量下1 被物体击中 被投掷 抛出 或坠落物体击中 2 撞在物体上 撞墙 3 被物体钩住 挤压 轧住或夹住4 接触锋利的玻璃 刀 手工工具5 接触机械 包括机器 6 枪械 烟火7 锅炉 高压气罐的爆炸和破裂8 噪音 振动 异物进入 其他意外 3 暴露于有生命机械性力量下1 被别人殴打 踢 拧 咬或抓伤2 撞到别人或意外被别人碰撞3 被动物所伤 鼠 狗 无毒昆虫 4 接触植物荆刺和锐利叶片的损伤 无毒的 4 意外淹没和沉没1 浴盆内2 游泳池中3 自然水域4 特指的 水库 其他对呼吸的意外威胁 1 在床上意外窒息和绞窄2 由于塌方 坠